醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種,患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用,這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題,會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機構(gòu)不健全醫(yī)保管理機構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點,造成了醫(yī)保管理機構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫(yī)療費用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準,沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費,亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構(gòu)時,這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時,就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構(gòu)進行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送,保證老百姓切實得到福利。

第2篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點醫(yī)療機構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)保患者。

作為醫(yī)保定點，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)?；?，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)切實抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達到社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進行具體實施，在實際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；鸬默F(xiàn)象，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參保患者宣傳醫(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊摺ａt(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯瑴p低醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸢踩?，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位；嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標準嚴格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出。

3.5 加強物價管理

我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標準》規(guī)范物價收費工作，用《收費標準》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)?，由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機構(gòu)和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費方式改革、基層醫(yī)療改革、推進異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

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第3篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運行過程中不斷進行自我調(diào)整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之一?，F(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機構(gòu)

由分管副院長和職能科負責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財務(wù)科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財務(wù)科負責(zé)醫(yī)保費用的結(jié)算，藥劑部、審計科及信息科負責(zé)維護醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)?？偪刂笜说?，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費用超標。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實是關(guān)鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤?？频龋┑慕Y(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴格控制醫(yī)保醫(yī)療費用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復(fù)收費等，不給患者增加經(jīng)濟負擔(dān)；堅持做到收費公開、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務(wù)。

為進一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費用，我院建立了醫(yī)保費用通報制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結(jié)果進行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費用的醫(yī)保病歷進行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費用，對違規(guī)行為責(zé)令科室進行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責(zé)任中，跟年終獎掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。

3加強院內(nèi)醫(yī)護人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進修的醫(yī)護人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?；颊咦疃嗟尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫(yī)療保健制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診?？扑庂M納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號.

第4篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

關(guān)鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應(yīng)社會發(fā)展的一項重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學(xué)習(xí)研究國家醫(yī)?，F(xiàn)行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結(jié)合實際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實施?？顚Ｓ茫坏门灿?，并對基金的管理建立了嚴格的財務(wù)管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫(yī)療保險機制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫(yī)保局，統(tǒng)計醫(yī)院費用上報醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結(jié)合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見，改進醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M為主，如為加強醫(yī)保費用控制，實施總額預(yù)付制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進制度，綜合推進醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機制，以機制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫(yī)院醫(yī)保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進作用。要加強規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術(shù)開展評估，進行藥物經(jīng)濟學(xué)的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時要推進各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實。

（二）突出服務(wù)機制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時代，通過信息平臺實現(xiàn)信息共享，從而增強服務(wù)水平。

（三）突出診療機制創(chuàng)新

要突出診療機制創(chuàng)新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問題，診療機制的創(chuàng)新是加強新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強診療機制創(chuàng)新，實施分級診療，將醫(yī)療機構(gòu)進行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機構(gòu)開展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機構(gòu)開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫(yī)療資源的合理分配，實現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵?？己藱C制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手?？己藱C制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標準系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學(xué)性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻：

第5篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類

一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點

自2012年以來，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保事業(yè)迎來了新格局。截至目前，三明市醫(yī)?；厩闆r如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬人，城鄉(xiāng)居民221.25萬人，生育保險參保人數(shù)22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業(yè)務(wù)檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。

（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫(yī)療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險稽核類有現(xiàn)場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復(fù)核等等。因此，醫(yī)療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關(guān)系最密切的檔案類型。

（二）醫(yī)保檔案的組成類型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書檔案及相關(guān)的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復(fù)印件，與單位簽訂的合同等相關(guān)材料；住院患者報銷的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書等相關(guān)憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點醫(yī)療機構(gòu)的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關(guān)附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關(guān)資料；駐醫(yī)院服務(wù)站辦理業(yè)務(wù)時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請表等；醫(yī)療保險稽核科到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復(fù)核的反饋單等。

（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時期的醫(yī)保檔案有著不同的特點和側(cè)重點。具體表現(xiàn)為：每年住院報銷目錄與比例的調(diào)整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)基本上是每年一調(diào)，以及個人賬戶劃撥比例的調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業(yè)務(wù)所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門時常調(diào)整提供材料的種類），這些政策上的調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)保檔案材料在不同時期有不同的側(cè)重點。

二、三明市醫(yī)保檔案存在的問題

（一）對醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門的檔案承載著與醫(yī)保相關(guān)的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保中心關(guān)系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與材料的主要來源。從醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)人員的配備、檔案室建設(shè)的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案與三明醫(yī)改差距較大。

（二）信息化建設(shè)水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質(zhì)檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內(nèi)目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設(shè)備未及時更新，室內(nèi)只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設(shè)備、溫度計。從檔案室建設(shè)標準要求來看，檔案室還應(yīng)配有相應(yīng)的密集架、防磁柜、溫濕度調(diào)控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。

（三）檔案從業(yè)人員素質(zhì)不高。沒有檔案專業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑

針對三明市醫(yī)保檔案內(nèi)容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責(zé)任制度、檔案設(shè)備的維護和使用制度、業(yè)務(wù)檔案管理流程制度、業(yè)務(wù)檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現(xiàn)檔案管理的專業(yè)特點，又要保持醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的方便，且做到最大化服務(wù)參保人員。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務(wù)科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內(nèi)目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務(wù)參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務(wù)效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。

（三）加強醫(yī)保檔案的電子信息化建設(shè)。醫(yī)療保障部門需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術(shù)對醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質(zhì)文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調(diào)閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費”平臺，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業(yè)務(wù)。

（四）提升檔案從業(yè)人員素質(zhì)。應(yīng)加強檔案從業(yè)人員的檔案管理知識培訓(xùn)及檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，加強檔案管理崗位責(zé)任意識和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、法律和信息化技術(shù)等相關(guān)知識。讓醫(yī)療保障部門的工作人員充分認識到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進行。醫(yī)療保障部門要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責(zé)任管理相結(jié)合的考評機制，提高醫(yī)保檔案管理效率。

（五）加強檔案庫房建設(shè)。建立醫(yī)保檔案專用庫房，嚴格檔案室?guī)旆康慕ㄔO(shè)標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設(shè)備，并將各項指標落實到位。

四、三明市醫(yī)保檔案分類的探討

三明市醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案分類是在國家、省有關(guān)社會保險業(yè)務(wù)檔案管理要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險參保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務(wù)協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫(yī)療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關(guān)附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類，保管期限為30年，其中定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)功能新開通審批材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)退出或暫停醫(yī)保定點申請材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)開通全省聯(lián)網(wǎng)定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機構(gòu)變更結(jié)算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機構(gòu)第四批醫(yī)用耗材采購現(xiàn)場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價采購品規(guī)調(diào)整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險年報表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險季報、月報表期限為10年。

【參考文獻】

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[2]解恒學(xué).醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)幾個要點探究[J].蘭臺內(nèi)外,2020(30):56-57.

第6篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

我國醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動研究的主要內(nèi)容與觀點

醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動現(xiàn)狀的原因研究當(dāng)前我國醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)的良性互動不足，造成這一現(xiàn)狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導(dǎo)致發(fā)生道德風(fēng)險［27］。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和知識性很強，需要相當(dāng)長時間的理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，醫(yī)療機構(gòu)運用信息優(yōu)勢牟利造成醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱狀態(tài)，使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫(yī)療保險制度運行的成本［28］，使醫(yī)保監(jiān)管比較復(fù)雜和困難。醫(yī)療保險法律法規(guī)的不完善我國仍沒有制定統(tǒng)一的適用全國范圍的醫(yī)療保險法，醫(yī)療保險立法滯后。“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”這種“契約關(guān)系”，雖然在一定程度上明確了各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，但對于醫(yī)療保險中出現(xiàn)的欺詐行為缺乏及時有效的監(jiān)管和相應(yīng)的處罰，影響了醫(yī)療保險基金的高效運行，同時也為醫(yī)療機構(gòu)的“騙?！碧峁┝藱C會，醫(yī)療欺詐行為的產(chǎn)生和國家缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險管理法律法規(guī)有著一定的關(guān)系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責(zé)任、社?；鸨O(jiān)管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責(zé)任不明、可操作性不強、技術(shù)處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術(shù)、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在的問題主要有:管理體制不統(tǒng)一，機構(gòu)設(shè)置欠科學(xué);經(jīng)辦機構(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊;信息化建設(shè)缺乏前瞻性，現(xiàn)有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］?，F(xiàn)行醫(yī)保基金管理方法落后，醫(yī)療保險機構(gòu)不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態(tài)，也不能及時與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的工作人員常常對醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度［33］。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監(jiān)管方法有限;成本意識不強，對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員存在年齡老化、人員流動性較大、學(xué)歷水平偏低、繼續(xù)教育缺失、培訓(xùn)經(jīng)歷貧乏和無專業(yè)技術(shù)職稱等問題，嚴重制約了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的健康發(fā)展［35］。醫(yī)保費用支付方式的問題醫(yī)療保險機構(gòu)作為醫(yī)療費用的支付方，對醫(yī)院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會在全國開展的調(diào)查顯示，醫(yī)保費用拒付是醫(yī)院院長和醫(yī)保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫(yī)院流動資金費用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無錢發(fā)工資的情況［36］。醫(yī)保管理部門制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術(shù)的發(fā)展，有一定滯后，醫(yī)院在執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題較多，使醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，付費方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)良性互動的對策研究政府方面未來的醫(yī)療保險改革方向應(yīng)充分體現(xiàn)“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫(yī)療保險法律法規(guī)。管理型醫(yī)療的關(guān)鍵是科學(xué)的付費制度設(shè)計［39］，推進支付方式改革，發(fā)揮支付方式對服務(wù)提供方的激勵機制，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行以信用等級評定為內(nèi)容的分級管理制度，促進醫(yī)療機構(gòu)形成自我約束、自覺守規(guī)、自我管理的自律機制［40］。還有學(xué)者認為引入第三方管理醫(yī)療保險，可以提高保險機構(gòu)的效率和效益，促進醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)互動的效果。醫(yī)療機構(gòu)方面為適應(yīng)醫(yī)保改革，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)調(diào)整內(nèi)部運行機制，合理控制醫(yī)療費用增長和確保醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)造一個醫(yī)、保和諧發(fā)展的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境［42］。針對醫(yī)保從業(yè)人員薄弱現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)要健全機構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)保辦職責(zé)和功能任務(wù)，建立醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補償機制，加強醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等。同時，完善醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區(qū)域內(nèi)聯(lián)合建設(shè)信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險服務(wù)效率［43］。在醫(yī)保改革實踐中，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立協(xié)商談判機制已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險服務(wù)的重要工具，醫(yī)療保險供需雙方就醫(yī)療保險費用支付方式、標準等進行平等協(xié)商，通過合作博弈，達到雙贏效果。

對未來研究的展望

綜上可知，當(dāng)前學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)面臨的責(zé)任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創(chuàng)新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和雙方互動基本理論的關(guān)注顯得不夠，缺乏系統(tǒng)、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應(yīng)用水平。隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判機制的研究將引人關(guān)注。

作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院 華中科技大學(xué)研究生院

第7篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問題。如何切實保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護病人利益的同時，又能維護醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)療；體制

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險制度(以下簡稱“醫(yī)?！?日趨完善。幾年來的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫(yī)療保險的綠色通道

國家、單位、個人三位一體共同成為醫(yī)療費用的載體，同時三方面的共同利益對醫(yī)療機構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

社會醫(yī)療保險是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢，做好職工參加醫(yī)療保險(以下簡稱參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場競爭的一個重要方式，沒有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會使參?；颊咄鴧s步。這樣就會使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場，醫(yī)院沒有患者就面臨著生存的危機，這是任何管理者不可忽視的重要問題。

醫(yī)療保險體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國社會醫(yī)療保險是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會醫(yī)療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會保險工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能

醫(yī)療保險工作是一項新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫(yī)療保險政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會上級指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，使《醫(yī)?！饭ぷ黜樌M行具有重要意義。一是加強全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項醫(yī)改政策，為《醫(yī)?！饭ぷ鞔蛳聢詫嵉幕A(chǔ)。二是建立嚴格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)保》規(guī)章制度是開展好《醫(yī)?！饭ぷ鞯那疤?，只有健全的規(guī)章制度，才能確?！夺t(yī)?！饭ぷ饔姓驴裳?、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項。同時嚴格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時我們還認真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時改進我們的工作，使醫(yī)保患者花最少的錢、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保政策宣傳的及時、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過院周會宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺、醫(yī)保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參保患者掌握必要的醫(yī)保知識，對于醫(yī)保協(xié)議的重點內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊，下發(fā)至全院醫(yī)護人員，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保重點政策的理解與實施，以便于更好的為參保患者提供醫(yī)保服務(wù)，同時盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來扣款、扣分的損失。在參?；颊哚t(yī)療就診的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)參?；颊叩尼t(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專人答疑解惑參保患者的醫(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參?；颊甙l(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報銷政策等)以及義務(wù)(如如實告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費用清單，清清楚楚標注每項醫(yī)療費用的醫(yī)保類別以及醫(yī)保費用實時報銷情況，讓參保患者明明白白就醫(yī)。積極配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平

醫(yī)保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對醫(yī)療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來源護理、財務(wù)、計算機以及藥學(xué)等專業(yè)，缺乏醫(yī)保專業(yè)以及醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對醫(yī)療知識、藥學(xué)知識、物價知識也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報賬以及三個目錄對照、醫(yī)?？己?、物價管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參?；颊咭约芭R床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻

第8篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險管理；問題；對策

1資料與方法

1.1一般資料

對該院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題進行調(diào)查分析，對該院醫(yī)療保險管理部門、信息部門、財務(wù)部門以及臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員共計85名工作人員進行隨訪調(diào)查，總結(jié)該院2017年度醫(yī)療保險管理中存在的主要問題。其中：醫(yī)療保險管理人員（含醫(yī)保辦、醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員）11名；信息人員（含信息中心及病案統(tǒng)計室工作人員）9名；財務(wù)人員（含財會室、收費處及住院處工作人員）15名；臨床科室醫(yī)務(wù)人員33名；醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員17名。

1.2方法

通過隨訪調(diào)查的形式，對該院的85名工作人員進行調(diào)查訪問，主要調(diào)查訪問的內(nèi)容就是2017年1—12月期間醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的主要問題，然后對各個受訪對象的回答內(nèi)容進行整理和分析。

2結(jié)果

通過對85名相關(guān)工作人員的隨訪調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，該院2017年度醫(yī)療保險管理存在的問題主要包括：醫(yī)療保險相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能管理部門間缺乏整體管理意識、對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。

3討論

第9篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)?；疬\行情況進行統(tǒng)計、分析和預(yù)警預(yù)報的制度化工作，在醫(yī)療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

1.1 統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示可以強化社會監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將基金收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議》進行醫(yī)保管理。

對上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學(xué)的費用結(jié)算控制指標，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用的支出，降低參保人的負擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)療保險“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標。

1.3 為基金的健康運行提供預(yù)警預(yù)報

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間、病種金額與基金支出類型等統(tǒng)計分析，預(yù)測基金收支的趨勢和動態(tài)運行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風(fēng)險。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計監(jiān)測工作可使醫(yī)保管理者及時了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計分析的重點

統(tǒng)計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計分析，采取相應(yīng)措施，確保基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費用分析

2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析

統(tǒng)計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間及費用負擔(dān)水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門診統(tǒng)籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區(qū)簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類別統(tǒng)計門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點社區(qū)門診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門診負擔(dān)水平、門診統(tǒng)籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調(diào)整門診報銷限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)對就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費用支出（統(tǒng)籌支付、自負、自費）與費用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗費等）等進行統(tǒng)計分析。

2.2.2 住院費用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)進行。①支出類別：藥品費（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費用、住院天數(shù)及平均床日費用等的統(tǒng)計分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類，統(tǒng)計項目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費用結(jié)構(gòu)分析

對醫(yī)療機構(gòu)特別是二級、三級醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費的主要承擔(dān)者）的住院費用結(jié)構(gòu)進行分析，有利于控制醫(yī)療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統(tǒng)計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出難以有效控制。

可在專業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結(jié)算，其中對技術(shù)難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時間，積極引導(dǎo)居民“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費用支出，減少醫(yī)?；鸬闹С?。

2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析

對各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進行統(tǒng)計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3 基金運行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會產(chǎn)生運行風(fēng)險，風(fēng)險程度如何等。主管部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計分析對未來所面臨的風(fēng)險作出正確的評估與預(yù)測，及時采取有效措施，規(guī)避運行風(fēng)險，保障基金安全。

3 加強醫(yī)保統(tǒng)計工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計工作人員要不斷加強新增業(yè)務(wù)、政策、動態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開展醫(yī)療保險改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險管理工作。

3.2 加強統(tǒng)計調(diào)查，提高統(tǒng)計水平

在嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險統(tǒng)計制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計指標體系，確保統(tǒng)計報表、統(tǒng)計分析、統(tǒng)計調(diào)研報告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測指標體系，加強預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測指標，選擇相關(guān)監(jiān)測指標值作為預(yù)警線，接近或達到預(yù)警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確?；鸢踩?。經(jīng)常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個人負擔(dān)率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費構(gòu)成變化及不同類別醫(yī)院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4 加強統(tǒng)計考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專人負責(zé)；統(tǒng)計報表的時效性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”“活命錢”。醫(yī)療保險統(tǒng)計工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢、新時代的發(fā)展，為經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)療保險管理保駕護航。

主要參考文獻