醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂镁x(九篇)

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醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級(jí)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理成效與考核評(píng)價(jià)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提升到新的管理和服務(wù)高地。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險(xiǎn)；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來(lái)源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的日益增長(zhǎng)，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過(guò)以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來(lái)做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩＞婀芾碜鳛橐环N科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理水平，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級(jí)甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來(lái)，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅(jiān)持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見(jiàn)病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開(kāi)展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來(lái)院看病就醫(yī)的患者享受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)待遇。面對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來(lái)了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過(guò)該院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行為抓手，不斷探索二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過(guò)在全院范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費(fèi)人員組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專(zhuān)題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策專(zhuān)欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理目標(biāo)為核心，堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過(guò)改造門(mén)診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號(hào)與收費(fèi)窗口一體化、各類(lèi)報(bào)告單集中在門(mén)診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢(xún)臺(tái)與專(zhuān)科分診臺(tái)等多項(xiàng)措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確落實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑?；颊邅?lái)醫(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對(duì)每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，存在爭(zhēng)議的問(wèn)題要經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理專(zhuān)家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)保患者違規(guī)使用醫(yī)?；饘?dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

1．3．3通過(guò)推廣臨床路徑減少過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個(gè)新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個(gè)重要抓手，對(duì)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開(kāi)始，醫(yī)院將各社保部門(mén)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例，定期對(duì)各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過(guò)信息化醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過(guò)自身前后對(duì)比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類(lèi)社保部門(mén)分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行協(xié)議中體現(xiàn)每個(gè)臨床科室收治各類(lèi)醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪蓿纯刂坪檬罩稳舜蔚淖笥覅^(qū)間，同時(shí)將全院的均費(fèi)分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費(fèi)用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過(guò)36％，外系各科室藥品比例不超過(guò)34％，外系各科室材料比例不超過(guò)20％，醫(yī)保辦按季度對(duì)各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y(jié)余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實(shí)地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個(gè)方面入手。

2．1．1實(shí)地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，每周定時(shí)到各科室監(jiān)督管理，分別從有無(wú)掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無(wú)違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無(wú)患者身份識(shí)別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時(shí)培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過(guò)信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對(duì)是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對(duì)稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

2．2推行臨床科室“行政秘書(shū)”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書(shū)”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為更好地提高“行政秘書(shū)”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書(shū)的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策討論會(huì)”，討論醫(yī)保政策新動(dòng)態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策疑難問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作通過(guò)醫(yī)保辦和行政秘書(shū)共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和上報(bào)機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門(mén)在院內(nèi)自動(dòng)化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費(fèi)用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。

3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的對(duì)策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來(lái)適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動(dòng)醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效核算和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過(guò)激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅(jiān)持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。

3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類(lèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過(guò)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費(fèi)用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費(fèi)用每位住院患者的醫(yī)療費(fèi)用由檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)等組成，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)就是其中某一項(xiàng)或是某幾項(xiàng)過(guò)度增長(zhǎng)的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)職稽核人員采取分級(jí)、分層、包片的方式通過(guò)信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運(yùn)行病歷，重點(diǎn)稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)、合理治療等醫(yī)療全過(guò)程，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個(gè)稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)部分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺(tái)，通過(guò)同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過(guò)本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提供的各類(lèi)培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個(gè)專(zhuān)業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險(xiǎn)工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。通過(guò)交流平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問(wèn)題，并快速解決問(wèn)題，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)定期例會(huì)制度醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)每季度召開(kāi)全體會(huì)議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的問(wèn)題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會(huì)決定下一步需要解決的問(wèn)題和工作的目標(biāo)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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第2篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 檔案管理 數(shù)字化 思考

隨著電子技術(shù)的飛速發(fā)展和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用，數(shù)字化為人民群眾帶來(lái)的便捷與日俱增，就連枯燥的檔案管理也在逐步向著數(shù)字化的方向挺進(jìn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理作為比較特殊的安安管理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理師大勢(shì)所趨，建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各環(huán)節(jié)全文圖像數(shù)字檔案管理系統(tǒng)乃勢(shì)在必行之路。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對(duì)參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的目標(biāo)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然方向。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理按照規(guī)范化、制度化、信息化要求，建立醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)形成的檔案資料進(jìn)行數(shù)字化檔案管理，將檔案要件通過(guò)電子掃描技術(shù)將紙質(zhì)檔案資料數(shù)字影像化永久保存，并集中在數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)一管理，從而實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)的紙質(zhì)載體業(yè)務(wù)檔案管理模式向信息化業(yè)務(wù)檔案管理模式的轉(zhuǎn)變。真正地做到了“誰(shuí)經(jīng)辦、誰(shuí)收集、誰(shuí)整理”。從而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的查閱、瀏覽都可以在局域網(wǎng)上完成，減少了不必要的事務(wù)工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作效率，完善了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化管理的核心問(wèn)題是確保系統(tǒng)安全。如何確保數(shù)據(jù)安全值得思考，值得研究，值得醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員去努力工作。內(nèi)外網(wǎng)物理隔離技術(shù)、異地容災(zāi)備份技術(shù)、云備份技術(shù)、防火墻技術(shù)、殺毒軟件問(wèn)題，這里面既有硬件技術(shù)也有軟件技術(shù)。在日常情況下，異地備份要求兩地?cái)?shù)據(jù)保持實(shí)時(shí)同步；災(zāi)難發(fā)生時(shí)，通過(guò)主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)和應(yīng)用的實(shí)時(shí)切換，保證業(yè)務(wù)的不間斷運(yùn)行。目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦過(guò)程中與業(yè)務(wù)操作和管理信息化所不相適應(yīng)的問(wèn)題是各類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)的相關(guān)紙質(zhì)資料（例如病歷檔案、報(bào)銷(xiāo)單據(jù)、征收單據(jù)、轉(zhuǎn)移單據(jù)等）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存在各自的檔案室中；這些檔案資料需要不斷實(shí)時(shí)更新。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)中需要對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行調(diào)閱、傳遞、更新，在這個(gè)過(guò)程中采用傳統(tǒng)的檔案管理模式，帶來(lái)了有關(guān)資料調(diào)閱速度慢、無(wú)法及時(shí)歸還，原件可能被遺失或損害等問(wèn)題，同時(shí)也使得資料管理工作日益繁重?，F(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)資料保管、使用方式已不能滿(mǎn)足業(yè)務(wù)部門(mén)的管理、服務(wù)要求，因此提出社保險(xiǎn)資料檔案數(shù)字化處理要求。

1 數(shù)字化是提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑

數(shù)字化建設(shè)的根本目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康安全運(yùn)行，保障廣大參保人的根本利益，是社會(huì)保障體系建設(shè)的重心，也是省政府為民辦十件實(shí)事的重要內(nèi)容之一。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化建設(shè)與應(yīng)用的實(shí)踐，以醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行報(bào)表為指南，回顧了我省醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得的成績(jī)和存在的問(wèn)題，分析了數(shù)字化建設(shè)在提高醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋率、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高等方面均發(fā)揮著極其重要的作用。全面推進(jìn)和提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康安全運(yùn)行，必須具備四個(gè)基本條件。一是完善的基礎(chǔ)設(shè)施及技術(shù)支撐環(huán)境；二是從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的高素質(zhì)隊(duì)伍；三是良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度環(huán)境；四是科學(xué)有效的管理。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

門(mén)（急）診人次、門(mén)診大?。夭。┤舜?、住院人次住院率等有關(guān)數(shù)據(jù)為了解參保人群的整體健康狀況，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例有著一定的指導(dǎo)意義?？茖W(xué)合理地使用醫(yī)?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t(yī)療保險(xiǎn)制度的根本目的。健康與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以通過(guò)數(shù)字客觀地描述和反映一定時(shí)間內(nèi)，地區(qū)人口的健康狀況及其動(dòng)態(tài)變化、發(fā)展趨勢(shì)，以及醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)人口健康的影響。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化管理與基金運(yùn)行的關(guān)系

醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況不僅是政府關(guān)心的問(wèn)題，更是老百姓熱切關(guān)心的焦點(diǎn)問(wèn)題。要保障醫(yī)?；鸬慕】?、安全、高效運(yùn)行就必須及時(shí)的了解醫(yī)?；鸬氖罩в嗲闆r，保證其“總量控制、略有結(jié)余”。我們應(yīng)充分發(fā)掘醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高效率，降低運(yùn)作成本，創(chuàng)造性地發(fā)展具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行模式和保證基金運(yùn)行的數(shù)字安全，同時(shí)也要保證其制度上的安全。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，建立比較完善的內(nèi)部管理制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規(guī)定，從制度上保證社?；鸬陌踩?。其次，我想談?wù)勧t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺(tái)與醫(yī)療質(zhì)量管理之間的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)和醫(yī)療管理監(jiān)督機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人創(chuàng)造健康價(jià)值。握參保人的基本情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，能為政府出臺(tái)社會(huì)保障政策提供強(qiáng)有力的依據(jù)。數(shù)據(jù)共享和表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化。推行醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況上報(bào)制度，強(qiáng)調(diào)各類(lèi)數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和及時(shí)性，并根據(jù)各地實(shí)際情況，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了增刪，建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，使政府有關(guān)部門(mén)及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行動(dòng)態(tài)，為進(jìn)一步制定醫(yī)療政策提供了科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也為各地市州相互交流學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)提供了平臺(tái)和參照。

4 利用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的數(shù)字化要求醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也實(shí)行數(shù)字化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付就必須對(duì)參保人就醫(yī)進(jìn)行數(shù)字化管理和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理。這樣就更加有利于參保人的醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。特別是出臺(tái)了基本藥物目錄以后，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了藥品使用管理，如抗生素分三級(jí)管理和使用、品管理等效果明顯。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的意義

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)字化管理在管理方式上的變革一是必然促使干部隊(duì)伍知識(shí)化。數(shù)字化的管理模式的運(yùn)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)動(dòng)作、管理活動(dòng)越來(lái)越依賴(lài)于信息系統(tǒng)。反之，信息系統(tǒng)的成功運(yùn)行又將更多信息應(yīng)用的工作提升到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)工作顯要位置。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的提取和分析把過(guò)去的按照感覺(jué)進(jìn)行粗放式管理方式變?yōu)橛瞄L(zhǎng)期積累的大量數(shù)據(jù)說(shuō)話，按統(tǒng)計(jì)結(jié)果決策的管理方式。二是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行造成很大壓力，直接影響基金的穩(wěn)定運(yùn)行。如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，是當(dāng)前迫切需要探索和解決的問(wèn)題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，推行醫(yī)保的數(shù)字化管理，這樣也就有利于數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和及時(shí)性，通過(guò)設(shè)定醫(yī)?；痤A(yù)警值，及時(shí)向醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供基金運(yùn)行現(xiàn)狀，防止基金“穿底“，從而保證其健康、安全、持續(xù)的運(yùn)行，平穩(wěn)度過(guò)“危險(xiǎn)期”。

作者簡(jiǎn)介

劉旻（1970-），男，吉林省經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院本科畢業(yè)?，F(xiàn)供職于吉林省四平市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。

第3篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費(fèi) 地市級(jí)公立醫(yī)院 應(yīng)對(duì) 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級(jí)公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)?，F(xiàn)行付費(fèi)方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等方式。長(zhǎng)期以來(lái)，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒(méi)有提高效率和降低支出的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式對(duì)地市級(jí)公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率超過(guò)了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級(jí)公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對(duì)象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢(shì)必給地市級(jí)公立醫(yī)院帶來(lái)前所未有的沖擊和考驗(yàn)。在總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會(huì)超過(guò)總額預(yù)付費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長(zhǎng)和利潤(rùn)空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的超支，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動(dòng)性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的動(dòng)力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目發(fā)展。

三、應(yīng)對(duì)措施

在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營(yíng)模式。在總額付費(fèi)方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗(yàn)，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動(dòng)”管理為“主動(dòng)”管理，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費(fèi)用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，從關(guān)注收入增長(zhǎng)向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實(shí)施全成本管理，降低運(yùn)行成本。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費(fèi)方式的變革，降低運(yùn)行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹(shù)立成本觀念和意識(shí)，加強(qiáng)成本管控，實(shí)施全面成本管理，做到全員、全過(guò)程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來(lái)，爭(zhēng)取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時(shí)間，實(shí)施臨床路徑、開(kāi)展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費(fèi)用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績(jī)效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過(guò)對(duì)臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價(jià)等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率。醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院開(kāi)源節(jié)支的具體實(shí)施者，好的激勵(lì)機(jī)制能有效地激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績(jī)效分配制度，通過(guò)采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿(mǎn)意度等指標(biāo)為核心，同時(shí)加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費(fèi)用、自費(fèi)藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費(fèi)方式的變革仍在探索過(guò)程中，目前沒(méi)有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶?，而患者考慮的是自身醫(yī)療保障的滿(mǎn)足，因此醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍不斷擴(kuò)大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。為此，在醫(yī)院加強(qiáng)自身改革的同時(shí)，需要政府加大對(duì)醫(yī)院的投入力度，包括對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院的資金不足。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

摘 要：社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在不斷地發(fā)展，我國(guó)居民的生活水平也在日益提高，城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求變的十分強(qiáng)烈。但是我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足以滿(mǎn)足廣大居民對(duì)于健康保障的需求，城鄉(xiāng)居民由于諸多原因?qū)е氯狈踞t(yī)療保障的問(wèn)題尤為突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，離開(kāi)了可及性和可得性的良好的基本健康服務(wù)，公民的生活滿(mǎn)意程度就會(huì)大打折扣，所以農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革勢(shì)在必行。

關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療保障 改革現(xiàn)狀 解決措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。

在農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的管理運(yùn)行機(jī)制初步確立后，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，農(nóng)村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國(guó)已有 2452 個(gè)縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農(nóng)合”試點(diǎn)，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到7.29 億人，參合率達(dá)到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)?；饠?shù)額也有了大幅度的增加。（具體見(jiàn)表 2-1）。

表 2-1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

 

注： 數(shù)據(jù)來(lái)源于《2008 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

雖然我們已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但是也應(yīng)該清楚的看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在很多的問(wèn)題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過(guò)大。

我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)有的制度都是將農(nóng)村居民和城市居民分割開(kāi)來(lái)，以?xún)煞N完全不同的模式加以覆蓋。在過(guò)去的六年里，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)有突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)。2006 年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為15732 萬(wàn)人，其中參保職工 11580 萬(wàn)人，分別比上一年末增長(zhǎng) 1558 萬(wàn)人和 391 萬(wàn)人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為 2367 萬(wàn)人。2006年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)已經(jīng)達(dá)到 1999 年的 26.5 倍，增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構(gòu)成人群為在職職工和退休人員，而農(nóng)村和城市的弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題仍然十分嚴(yán)重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動(dòng)和社會(huì)保障相關(guān)部門(mén)開(kāi)展了“醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題”調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題排在十大問(wèn)題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問(wèn)題，選擇頻率為 50%。同時(shí)從政府財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)看，社會(huì)保障資金投入重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象一直相當(dāng)嚴(yán)重（見(jiàn)表 2-2）。盡管自 2000 年以來(lái)國(guó)家對(duì)于農(nóng)村社會(huì)保障的投入一直在大幅增加，但其占社會(huì)保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時(shí)我們還需要考慮將公平、效率、可及和質(zhì)量等作為核心指導(dǎo)原則。

表 2-2 社會(huì)保障支出情況表 單位：萬(wàn)元。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于李放，韓翠萍《試論農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)中的財(cái)政支持》，《農(nóng)村現(xiàn)代化研究》（長(zhǎng)沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運(yùn)用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力不斷提高，收入和結(jié)存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)余積累額很高。2003 年之前，結(jié)余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開(kāi)始，結(jié)余總額已超過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結(jié)余”。從這些年來(lái)基金的運(yùn)營(yíng)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀很多（見(jiàn)圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶(hù)赤字的出現(xiàn)，但是過(guò)量的沉積意味著資源的浪費(fèi)。

以海興縣農(nóng)村醫(yī)?；馂槔ㄒ?jiàn)表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)。

（三）我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法存在的主要問(wèn)題。

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)近年來(lái)發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺(tái)了一系列的政策法律。但是我國(guó)至今仍未建立有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面相對(duì)健全的法律或者行政法規(guī)。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)在還處于起步階段，相關(guān)的法律行政法規(guī)相對(duì)較少，相對(duì)較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時(shí)即使感覺(jué)價(jià)格過(guò)高也無(wú)法用法律保障自己的權(quán)益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質(zhì)，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

看病難、看病貴成為農(nóng)民工一個(gè)十分嚴(yán)重的問(wèn)題，缺乏醫(yī)療保護(hù)、沒(méi)有醫(yī)療保障權(quán)使得農(nóng)民工的生活更加困難。一方面農(nóng)民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農(nóng)民工可以參與醫(yī)保，但是由于農(nóng)民工具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，在一個(gè)地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個(gè)地區(qū)如何計(jì)算如何過(guò)渡也成為一個(gè)很大的問(wèn)題。

二、解決措施。

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任。

政府的一個(gè)重要責(zé)任就是保障廣大農(nóng)民最基本的生活需求，所以政府應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平構(gòu)建農(nóng)村社會(huì)保障制度。政府責(zé)任的一個(gè)重要方面就是加大對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農(nóng)戶(hù)40558戶(hù)，參合農(nóng)民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬(wàn)元。其困戶(hù)和五保戶(hù)的參合資金為民政代繳，共計(jì)8340元，參合率為100% ；各級(jí)積極補(bǔ)助農(nóng)村居民（見(jiàn)表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集概況 單位：萬(wàn)元。

 

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)部門(mén)。

從以上的數(shù)據(jù)我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數(shù)額為 2007年的1.75倍，但是在各分項(xiàng)中我們可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人籌集資金的數(shù)額在減少，而省市中央的補(bǔ)助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財(cái)政支持是很重要的，我們改革過(guò)程也是要減輕個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中央應(yīng)該在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持。

（二）強(qiáng)化基金的監(jiān)管與審查。

嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。以海興縣為例，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到專(zhuān)款專(zhuān)用。建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，每月定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)和社會(huì)各界匯報(bào)和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢(xún)、投訴與舉報(bào)制度，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。根基冀財(cái)社[2008]35號(hào)文件要求，對(duì)新農(nóng)合賬目進(jìn)行了調(diào)整。不僅如此，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常運(yùn)行，海興縣還成立了由農(nóng)民代表參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農(nóng)民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開(kāi)透明、公正公平、合理使用。

（三）進(jìn)行有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設(shè)。

法律建設(shè)為農(nóng)村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國(guó)家和社會(huì)保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調(diào)動(dòng)升降，也不會(huì)使其受到影響。同時(shí)法律可以確定醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各方之間的權(quán)利和義務(wù)，政府、集體、保險(xiǎn)公司、用人單位、參保農(nóng)民等各方如若發(fā)生糾紛、產(chǎn)生責(zé)任問(wèn)題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實(shí)，使農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來(lái)?，F(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保所表現(xiàn)出來(lái)的一些不好的現(xiàn)象：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少一些監(jiān)督措施和在實(shí)際工作中可以嚴(yán)格遵守的制度準(zhǔn)則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國(guó)現(xiàn)在對(duì)于患者缺乏相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范有關(guān)農(nóng)村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會(huì)上營(yíng)造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

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第5篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

1 明確管理目標(biāo) 細(xì)化組織分工

1.1 明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿(mǎn)意率、個(gè)人自付比例），以?xún)?yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類(lèi)工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2 嚴(yán)格過(guò)程管理 重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1 嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1 門(mén)急診就醫(yī)：門(mén)急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門(mén)急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門(mén)診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2 住院類(lèi)：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和 “三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1 動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專(zhuān)人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外掛程序，能夠隨時(shí)對(duì)醫(yī)院每個(gè)科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控和反饋，每月對(duì)科室完成指標(biāo)情況進(jìn)行匯總，并全院通報(bào)。

2.2.3 通過(guò)病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)、收費(fèi)情況等隨時(shí)檢查。

2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類(lèi)、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、中成藥等幾類(lèi)費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—反饋—落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3 他查自查結(jié)合 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制

3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2 獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1 針對(duì)每月門(mén)診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2 對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫(xiě)出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.2.3 上級(jí)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按照計(jì)價(jià)項(xiàng)金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。

4 實(shí)施效果

4.1 醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性：將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

4.2 醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制：自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。

第6篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門(mén)協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門(mén)相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開(kāi)展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類(lèi)人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專(zhuān)家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專(zhuān)題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開(kāi)展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤(pán)，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開(kāi)展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開(kāi)辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專(zhuān)人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門(mén)診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門(mén)診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理，完善門(mén)診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開(kāi)展門(mén)診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門(mén)診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門(mén)服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門(mén)急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專(zhuān)人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書(shū)面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)

中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢(xún)和監(jiān)督。

7小結(jié)

第7篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)很好地解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體的看病就醫(yī)問(wèn)題，其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫對(duì)接為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)療體制改革乃至整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。自2007年試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，相應(yīng)的政策體系不斷健全，運(yùn)行程序亦日趨完善，參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)。截止2010年年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為19528萬(wàn)人，比上年增加1319萬(wàn)人［1］。從總體看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，群眾認(rèn)可度較高。然而，無(wú)論任何社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不可避免地存在道德風(fēng)險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離了保障水平，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，并沖擊了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與穩(wěn)定。有學(xué)者經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出總差異的貢獻(xiàn)率高達(dá)67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)是確保其穩(wěn)定發(fā)展的重要問(wèn)題之一。本文從博弈論角度出發(fā)，探討如何最大限度的降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的道德風(fēng)險(xiǎn)。

1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城居醫(yī)保)的道德風(fēng)險(xiǎn)指在城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，由于醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致城居醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。在城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，主要涉及3大主體:醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保城鎮(zhèn)居民(簡(jiǎn)稱(chēng)參保居民)、城居醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)城居醫(yī)保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡(jiǎn)稱(chēng)居民患者)、醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員。按照亞當(dāng)•斯密的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，市場(chǎng)主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，每一個(gè)參與主體都有不同的期望，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的影響。通常情況下，患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)于醫(yī)院的級(jí)別、醫(yī)生的威望、服務(wù)的態(tài)度、交通情況、醫(yī)療價(jià)格、治療過(guò)程及效果都會(huì)有不同的期望，在就醫(yī)過(guò)程的每次選擇中均體現(xiàn)著不同的期望。我們討論城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這里將部分條件轉(zhuǎn)化為價(jià)格因素，探討居民患者對(duì)于價(jià)格因素與治療效果的期望。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)城鎮(zhèn)居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費(fèi)最少的費(fèi)用。但在可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用的情況下，價(jià)格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險(xiǎn)試驗(yàn)［5］數(shù)據(jù)表明，保險(xiǎn)因素會(huì)影響到醫(yī)療費(fèi)用的大小。醫(yī)療需求隨著保險(xiǎn)水平的升高而上升，這也說(shuō)明參加保險(xiǎn)后，醫(yī)療需求更容易被誘導(dǎo)，城鎮(zhèn)居民參加城居醫(yī)保后就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可從城居醫(yī)?；鹛帿@取醫(yī)療成本補(bǔ)償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會(huì)產(chǎn)生諸如高收費(fèi)的進(jìn)口設(shè)備檢查等不必要的醫(yī)療需求，增加醫(yī)療支出。福建省2005年城鎮(zhèn)居民人均藥品費(fèi)用支出由1998年的121元上升為237元，增長(zhǎng)95.9%;人均診療服務(wù)支出由1998年的21元上升到141元，增長(zhǎng)了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價(jià)上漲因素外，存在著由道德風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的非正常增長(zhǎng)情況。醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位，現(xiàn)行醫(yī)療的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象使得醫(yī)生在診療過(guò)程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時(shí)為了防止不必要的醫(yī)療糾紛，在患者參加保險(xiǎn)的情況下，在就醫(yī)過(guò)程中也會(huì)傾向于要求病人進(jìn)行全面檢查，推薦其使用高級(jí)藥品，以達(dá)到最佳治療效果。居民患者和醫(yī)生的這些期望都不同程度的加重了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。城居醫(yī)保的第3方主體———城居醫(yī)保辦代表政府負(fù)責(zé)城居醫(yī)保的組織管理、基金管理和服務(wù)管理，其工作宗旨在于完善社會(huì)保障體系、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，期望緩解城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢(qián)花在刀刃上，其工作本身是抑制產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的，但是由于部分工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)材料審核不嚴(yán)，或由于人情而故意放寬報(bào)銷(xiāo)范圍等而造成城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)基金的流失，加重了道德風(fēng)險(xiǎn)。

1．2信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。信息不對(duì)稱(chēng)是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性———醫(yī)療知識(shí)高度專(zhuān)業(yè)化，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象嚴(yán)重，城居醫(yī)保辦、參保居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間關(guān)系及信息強(qiáng)弱關(guān)系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直屬于信息優(yōu)勢(shì)一方，在參保居民與城居醫(yī)保辦之間，參保居民屬于信息優(yōu)勢(shì)一方，在城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，信息優(yōu)勢(shì)一方會(huì)利用其獨(dú)有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢(shì)一方的利益。一方面，在城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，居民患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫(yī)保辦對(duì)這些知之甚少，只能通過(guò)核查醫(yī)療費(fèi)用帳單及病歷來(lái)觀測(cè)居民患者的就醫(yī)行為，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性很難做出準(zhǔn)確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費(fèi)用較貴的方案，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于醫(yī)療知識(shí)高度的專(zhuān)業(yè)性與技術(shù)性，使得醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中處于絕對(duì)醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)地位，這種特殊的壟斷地位，加之現(xiàn)行的個(gè)人收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入掛鉤的分配制度，使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的傾向，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。而城居醫(yī)保辦無(wú)論是對(duì)城居患者的疾病狀況、就醫(yī)行為，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程等信息的掌握都處于信息劣勢(shì)，對(duì)其他兩方主體的監(jiān)督又往往十分困難，由此還會(huì)導(dǎo)致城居患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

2城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析

城居醫(yī)保各主體之間的博弈關(guān)系可以分為4種:醫(yī)療機(jī)構(gòu)同居民患者之間的博弈、醫(yī)療機(jī)構(gòu)同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫(yī)保辦之間的博弈。我們探討城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)主要探討與城居醫(yī)保辦有關(guān)的博弈，又因?yàn)閺某蔷俞t(yī)保運(yùn)行過(guò)程看，信息不對(duì)稱(chēng)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與參保居民患者、與城居醫(yī)保辦形成的利益博弈中占有信息優(yōu)勢(shì)和主動(dòng)權(quán)，居民患者若產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)必須有醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，要么患者知情，與醫(yī)生合謀騙取城居醫(yī)?；?，醫(yī)生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，損害居民患者與城居醫(yī)?；鸬睦??？梢?jiàn)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)是城居醫(yī)保的關(guān)鍵。因此，本文僅從分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城居醫(yī)保辦之間的博弈關(guān)系角度出發(fā)，探討道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生及規(guī)避方法，其他博弈關(guān)系原理與其一致，不重復(fù)討論。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城居醫(yī)保辦信息不對(duì)稱(chēng)，造成對(duì)城居醫(yī)?；鸬牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損害。一方面醫(yī)院通過(guò)不提高病人費(fèi)用，將不屬于城居醫(yī)保目錄的治療費(fèi)用調(diào)整到報(bào)銷(xiāo)范疇，另一方面提高患者費(fèi)用，但患者為過(guò)度服務(wù)所支付的醫(yī)療費(fèi)用小于其從中獲得的超額效用。我們將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理檢查、進(jìn)行合理收費(fèi)、不隱瞞信息稱(chēng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作;反之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、提供過(guò)度服務(wù)，對(duì)城居醫(yī)保辦隱瞞信息造成道德風(fēng)險(xiǎn)，稱(chēng)為不合作。城居醫(yī)保辦對(duì)是否償付不進(jìn)行檢查，對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付醫(yī)療費(fèi)用，稱(chēng)為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作;反之，通過(guò)各種手段進(jìn)行是否償付的檢查判定，稱(chēng)為不合作，檢查成本設(shè)為β。假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始效用為u1，城居醫(yī)保辦不以營(yíng)利為目的，初始效用為0。醫(yī)療機(jī)構(gòu)同城居醫(yī)保辦不合作，城居醫(yī)保辦合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加效用后總效用為u2，城居醫(yī)保辦選擇對(duì)其進(jìn)行償付，城居醫(yī)保辦效用為u1－u2;醫(yī)療機(jī)構(gòu)同城居醫(yī)保辦合作，城居醫(yī)保辦不合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)效用為u1，城居醫(yī)保辦損失檢查成本為β;醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城居醫(yī)保辦不合作，城居醫(yī)保辦對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行檢查，假設(shè)成功查出亂收費(fèi)用(概率為p)，則拒絕償付費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，懲罰率為a，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效用為u2(1－p)－au2p，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)效用為au2p－β。博弈模型如表1。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇合作時(shí)，城居醫(yī)保辦不合作要多付出成本(0＞－β)，因此針對(duì)醫(yī)院合作，也就是合理收費(fèi)情況下城居醫(yī)保辦應(yīng)選擇合作，博弈結(jié)果為(合作，合作)。

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合作時(shí)，若城居醫(yī)保辦選擇合作，顯然此時(shí)成本大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時(shí)成本(u1－u2﹤0)，對(duì)于城居醫(yī)保辦來(lái)說(shuō)承擔(dān)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。若城居醫(yī)保辦選擇不合作，有兩種結(jié)果:一是au2p－β﹤u1－u2，則表明在醫(yī)院不合作的前提下，城居醫(yī)保辦得到的罰金與檢查成本綜合效用比合作時(shí)效用還小(檢查成本高，成功檢查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療的概率低)，此時(shí)城居醫(yī)保辦從經(jīng)濟(jì)角度考慮將選擇合作。一旦城居醫(yī)保辦選擇合作，就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合作行為就沒(méi)有了約束，這將導(dǎo)致城居醫(yī)?；饟p失更大，最終將導(dǎo)致城居醫(yī)保制度的崩潰。因此，只有au2p－β﹥u1－u2時(shí)，即不合作效用比合作效用大時(shí)，城居醫(yī)保辦選擇檢查，此時(shí)博弈結(jié)果為(不合作，不合作)。當(dāng)城居醫(yī)保辦選擇不合作時(shí)，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)選擇亂收費(fèi)用，不合作。因?yàn)榧词钩蔷俞t(yī)保辦不合作，因亂收費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的效用還

是大于正常收費(fèi)、合理醫(yī)療帶來(lái)的效用。由于醫(yī)療活動(dòng)較為復(fù)雜，同一疾病也會(huì)因患病程度、患病人群、發(fā)現(xiàn)早晚等因素而采取不同的治療方案，因此很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理檢驗(yàn)。因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否亂收費(fèi)、是否開(kāi)大處方、是否誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)進(jìn)行檢查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，幾乎可以說(shuō)u2(1－p)－au2p﹥u1，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)選擇不合作。這也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、誘導(dǎo)需求屢禁不止的主要原因所在。只有在當(dāng)處罰金額足夠大，且檢查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1時(shí)，才會(huì)有合作的情況，此時(shí)為(合作，不合作)［7］。如果城居醫(yī)保辦加大處罰力度，擴(kuò)大懲罰途徑，不但從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行處罰，也從社會(huì)聲譽(yù)、道德信譽(yù)等社會(huì)角度予以綜合懲罰，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)朝著規(guī)范方向發(fā)展起到積極作用。

3城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策

防范城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)可以從博弈的產(chǎn)生與過(guò)程入手，通過(guò)道德約束、制度約束等途徑控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3．1加強(qiáng)宣傳，端正參保居民及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)待城居醫(yī)保的態(tài)度。在社會(huì)不同層面加強(qiáng)宣傳，尤其要重視社區(qū)的作用，從基層開(kāi)始做好關(guān)于城居醫(yī)保制度的解讀宣傳，提高城鎮(zhèn)居民對(duì)待醫(yī)保的認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷能力，當(dāng)所有參保居民都能認(rèn)識(shí)到城居醫(yī)?；鸬淖饔?，認(rèn)識(shí)到自身的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅會(huì)損害其他參保居民的利益，而且會(huì)影響到整個(gè)城居醫(yī)保制度的正常運(yùn)行，進(jìn)而破壞整個(gè)國(guó)家的醫(yī)保體系，危害嚴(yán)重。此外，讓參保居民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到道德風(fēng)險(xiǎn)是一種可恥行為，雖然可能帶來(lái)額外的收益，但自身道德受到了損害。只要參保居民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)端正了態(tài)度，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的文明社會(huì)，孰輕孰重自然一目了然，道德風(fēng)險(xiǎn)也將不復(fù)存在。

3．2加快推進(jìn)以“醫(yī)藥分開(kāi)”為主題的公立醫(yī)院體制改革。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提到，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，造成了藥品的濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員的行為，腐蝕了我們的隊(duì)伍［8］。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴(lài)以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)維持其運(yùn)行發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的超額利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)主要來(lái)自患者是否住院、住院時(shí)間長(zhǎng)短、是否手術(shù)、用藥及設(shè)備選擇、檢查項(xiàng)目多少等一系列自主決策，藥費(fèi)與檢查費(fèi)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的超額利潤(rùn)來(lái)源，這就需要加快推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革，從根本上徹底解決此問(wèn)題。通過(guò)如醫(yī)藥分家、降低醫(yī)藥費(fèi)價(jià)格、規(guī)定用藥規(guī)范、限定藥費(fèi)與檢查費(fèi)比例、規(guī)定檢查結(jié)果有效期內(nèi)不得重復(fù)檢查、規(guī)定疾病檢查范圍、確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類(lèi)型服務(wù)的支付方式、提高高檔材料與醫(yī)療護(hù)理方面的個(gè)人自負(fù)率、改革醫(yī)生收入分配方案等措施，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去道德風(fēng)險(xiǎn)博弈的利益驅(qū)動(dòng)，最大限度控制城居醫(yī)保制度道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3．3建立有效的道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制。

3．3．1重視對(duì)城居醫(yī)保辦的監(jiān)督。城居醫(yī)保辦管理城居醫(yī)保的整體運(yùn)行，負(fù)責(zé)城居醫(yī)?；鸬氖罩胶?，其工作是抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的，但由于部分工作人員責(zé)任心不強(qiáng)或故意放寬報(bào)銷(xiāo)范圍等行為會(huì)加重城居醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)城居醫(yī)保辦工作要進(jìn)行監(jiān)督，防止由于個(gè)別工作人員隨意性批復(fù)醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)事件的發(fā)生，提高對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施的主動(dòng)性［9］，充分發(fā)揮城居醫(yī)保辦在抑制城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)方面的積極作用。

第8篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)管理；管理體制

一、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，為醫(yī)院發(fā)展提供物質(zhì)條件

一是，努力構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度體系。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院原有的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行梳理，完成了60多個(gè)涉及財(cái)務(wù)、物價(jià)、后勤管理等方面的規(guī)章制度和14個(gè)工作流程的修訂工作，使之更符合發(fā)展要求，更具規(guī)范性和操作性。

二是，重視預(yù)算管理，提高預(yù)算執(zhí)行力。不斷加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算的內(nèi)部控制，改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算編制過(guò)程。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，戰(zhàn)略目標(biāo)，實(shí)際情況等，以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，將各項(xiàng)目支出預(yù)算，以費(fèi)用產(chǎn)生部門(mén)和分管職能部門(mén)上報(bào)為基礎(chǔ)，預(yù)算管理辦公室綜合分析，預(yù)算管理委員會(huì)審核平衡，合理編制醫(yī)院財(cái)務(wù)收支預(yù)算，并嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行與考核，提高了資金使用效益。

三是，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，確保醫(yī)院收入逐年增長(zhǎng)。我院在人員緊缺、醫(yī)療教學(xué)任務(wù)繁重、控制加床至使病床減少、醫(yī)院改擴(kuò)建工程全面推進(jìn)、資金緊缺的情況下，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)收入逐年遞增。

四是，把握相關(guān)政策，為政府提供合理價(jià)格參考。對(duì)省醫(yī)保住院病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)研、分析及項(xiàng)目成本測(cè)算，提供省醫(yī)保中心，使其制定更為科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提供必要的參考；對(duì)新增醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，積極申報(bào)新增醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)，努力減少由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理導(dǎo)致的收費(fèi)不合規(guī)現(xiàn)象。

二、優(yōu)化資源配置，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展提供資金保障

1.突出重點(diǎn)工程，完善醫(yī)院綜合大樓功能

以國(guó)際化醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，資金優(yōu)?，F(xiàn)代化管理水平的提升。為將我院綜合大樓建成中國(guó)面向西南、可輻射南亞、東南亞等地區(qū)的功能完善、環(huán)境優(yōu)美、能與國(guó)際交流互動(dòng)的現(xiàn)代化醫(yī)院。為大樓配置了先進(jìn)的手術(shù)室凈化系統(tǒng)、全自動(dòng)生化檢驗(yàn)系統(tǒng)、軌道小車(chē)物流系統(tǒng)、全空調(diào)系統(tǒng)和一級(jí)層流病房；同時(shí)，先進(jìn)的醫(yī)院信息化、智能化管理系統(tǒng)，高效、快捷的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)與科研平臺(tái)。

以患者為中心，統(tǒng)籌資金為優(yōu)化環(huán)境提供支撐。綜合大樓建筑面積18.5萬(wàn)平方米，樓內(nèi)配有公共商業(yè)區(qū)，設(shè)有景致怡人的屋頂花園、空中花園及環(huán)境優(yōu)美的室外景觀綠化；室內(nèi)采用墻面塑膠和塑膠地坪，防滑、降噪、環(huán)保，營(yíng)造安全舒適、衛(wèi)生靜謐的就醫(yī)環(huán)境。

2.重視特色優(yōu)勢(shì)，保障臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

我院重癥醫(yī)學(xué)科、秘尿外科分別被評(píng)為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目。為將其建成面向全省，輻射西南及東南亞，以臨床為重點(diǎn)，教學(xué)、科研并舉的臨床重點(diǎn)學(xué)科，我院采取了有力措施：

從制度上，制定了我院“國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施方案及項(xiàng)目管理辦法”及“國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)立項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法”。

從資金上，重點(diǎn)支持臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。醫(yī)院投入大量資金新建符合重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和感控流程的重癥醫(yī)學(xué)科病房；重點(diǎn)支持科研項(xiàng)目及人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才。

從監(jiān)督上，把臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)相結(jié)合，納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)管理，實(shí)現(xiàn)責(zé)任考核，對(duì)項(xiàng)目的進(jìn)展情況和經(jīng)費(fèi)的使用進(jìn)行督促檢查，確保經(jīng)費(fèi)使用規(guī)范、項(xiàng)目實(shí)施順利。

3.支撐教學(xué)科研，提升醫(yī)院發(fā)展實(shí)力

我院出臺(tái)了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，加大了對(duì)科研立項(xiàng)和成果獎(jiǎng)勵(lì)的資金投入，提高了科研人員的獎(jiǎng)勵(lì)比例及經(jīng)費(fèi)支出范圍，調(diào)動(dòng)了科研人員的積極性，從制度上和資金上保證了科研工作的順利開(kāi)展。

學(xué)科建設(shè)有新突破。充分用好國(guó)家和省的科技、教育等政策，醫(yī)院長(zhǎng)期加大對(duì)科研及人才培養(yǎng)的投入，使學(xué)科實(shí)力不斷增強(qiáng)。日前，我院形成了“云嶺名醫(yī)”、領(lǐng)軍人才、學(xué)科帶頭人、中青年學(xué)術(shù)帶頭人后備人才和科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)的人才隊(duì)伍的金字塔，使科研水平邁上新臺(tái)階，促進(jìn)對(duì)外交流合作的不斷拓展。

4.調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，推進(jìn)社會(huì)化服務(wù)，樹(shù)立醫(yī)院良好形象

積極參與“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”社會(huì)化服務(wù)，對(duì)怒江州、蒙自市、耿馬縣等州、縣（市）進(jìn)行對(duì)口醫(yī)療幫扶。實(shí)施云南省“光明工程”，派出多支醫(yī)療隊(duì)赴貧困地區(qū)開(kāi)展白內(nèi)障手術(shù)。

第9篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

（一）當(dāng)前大學(xué)生參保意識(shí)不強(qiáng)、參保率參差不齊?？傮w來(lái)講，全國(guó)大部分高校都積極響應(yīng)國(guó)家政策，但各地高校在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)方面做法存在差異。各層次高校大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)療的了解普遍偏低，保險(xiǎn)意識(shí)存在較大差異[2]。在某些高校大學(xué)生參保率很高甚至達(dá)到了100%，尤其是高職高專(zhuān)院校的學(xué)生幾乎都參加了“大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)”[3][4]。與之相反，在很多高校大學(xué)生都認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)重要，但實(shí)際參保的比例只有50％左右[5][6]。此外，實(shí)行大學(xué)生醫(yī)保的初期，在廣東、河南等地高校參保比例不理想，在上萬(wàn)人的學(xué)校參保的人數(shù)不足百人。

（二）報(bào)銷(xiāo)比率較低，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平地區(qū)差異明顯。目前各省紛紛出臺(tái)了各自的大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn),但在具體細(xì)則差異較大。在醫(yī)療費(fèi)用的最高報(bào)銷(xiāo)額度上,各省從3萬(wàn)元到20萬(wàn)元不等,數(shù)額差距較大；異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)也沒(méi)有統(tǒng)一；大學(xué)生在畢業(yè)后與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接、繳費(fèi)年限和機(jī)制也存在較大差異[7]。在現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保實(shí)施期間進(jìn)行過(guò)報(bào)銷(xiāo)的同學(xué)人數(shù)較少，由于對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)程序的不了解或未按照規(guī)定進(jìn)行上報(bào)的，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比率低。有數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生的住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)率為60％左右，與政策宣傳的80％還是相差甚遠(yuǎn)[8]。

（三）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)控制水平低。健全的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行的保證。但有專(zhuān)家就認(rèn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平無(wú)法保障大學(xué)生重大疾病安全。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，萬(wàn)人規(guī)模的大學(xué)通常每年出現(xiàn)10萬(wàn)元以上醫(yī)療費(fèi)用的罹患重大疾病的大學(xué)生約為在校生的l％(中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院《北京大學(xué)生醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析》課題)。當(dāng)大學(xué)生遭遇重大疾病時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，特別是來(lái)自貧困家庭的大學(xué)生一旦遭遇重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)就更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同樣無(wú)法保障大學(xué)生重大疾病安全，仍會(huì)陷入以前的尷尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途徑[9]。

（四）大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療服務(wù)的利益方利用自身掌握的信息優(yōu)勢(shì)造成保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療資源過(guò)度消耗的機(jī)會(huì)主義行為。大學(xué)生醫(yī)保的主要表現(xiàn)為，一是有了大學(xué)生醫(yī)保，大學(xué)生的不良的生活方式和習(xí)慣可能會(huì)造成對(duì)醫(yī)療需求的增加。二是過(guò)度消費(fèi)。由于個(gè)高校并未統(tǒng)一大學(xué)生校內(nèi)門(mén)診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致某些高校大學(xué)生“沒(méi)病亂開(kāi)藥”或者“囤積藥品”。三是由于第三方付費(fèi)，醫(yī)方可以利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)引導(dǎo)學(xué)生的過(guò)度消費(fèi)，醫(yī)方和患方的違規(guī)成本可以通過(guò)醫(yī)?；鹣蜥t(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁[10]。

（五）高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱。在對(duì)在校大學(xué)生患病時(shí)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇調(diào)查顯示，往往參加醫(yī)保大學(xué)生將校醫(yī)院作為首選的對(duì)象。校醫(yī)院具備便捷性等自身優(yōu)勢(shì)，然而目前我國(guó)高校醫(yī)院存在的問(wèn)題：醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)整體水平不高、競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)意識(shí)差；醫(yī)院管理體制落后，機(jī)構(gòu)人員配置不合理；醫(yī)院規(guī)模小，經(jīng)濟(jì)效益差；醫(yī)療儀器設(shè)施簡(jiǎn)單，利用率低等[11]。與此同時(shí)，目前在校大學(xué)生除了基本診療服務(wù)的需求外，還希望校醫(yī)院能提供定期的免費(fèi)體檢、健康咨詢(xún)服務(wù)、建立個(gè)人健康檔案、增加健康知識(shí)宣傳等項(xiàng)目的新需求。

（六）大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)銜接不恰當(dāng)。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是與之前的公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等的銜接，也成為一部分大學(xué)生參保的障礙。一是部分大學(xué)生已購(gòu)買(mǎi)新農(nóng)合，或是商業(yè)保險(xiǎn)，容易造成重復(fù)參保。二是部分大學(xué)生假期和外地實(shí)習(xí)期間可能產(chǎn)生的異地報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。三是城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)此種模式下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅局限于在校期間，一旦離校，醫(yī)療保險(xiǎn)該如何銜接等后續(xù)問(wèn)題。

對(duì)策及建議

（一）依法強(qiáng)制參保，提高大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。現(xiàn)行制度規(guī)定大學(xué)生按照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于缺乏強(qiáng)制性，而學(xué)校組織學(xué)生參保的積極性不高，大學(xué)生本身對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致大學(xué)生參保意識(shí)偏低、承保率低。應(yīng)將大學(xué)生醫(yī)保納入法制軌道，通過(guò)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)以保證大學(xué)生醫(yī)保制度的順利推行。如借鑒德國(guó)對(duì)大學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)制參保，在每個(gè)學(xué)年開(kāi)學(xué)初，要求學(xué)生繳納保費(fèi)參保，否則不予注冊(cè)。此外，高校以及政府要加強(qiáng)對(duì)大學(xué)生醫(yī)保制度宣傳，引導(dǎo)在校大學(xué)生樹(shù)立保險(xiǎn)意識(shí)，以增強(qiáng)其主動(dòng)投保的積極性。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，適當(dāng)提高大學(xué)生基本醫(yī)療支出報(bào)銷(xiāo)比例和限額。首先，大學(xué)生的健康風(fēng)險(xiǎn)具有特殊性，他們目前沒(méi)有收入來(lái)源，主要生活費(fèi)用來(lái)源于家庭。大學(xué)生醫(yī)保側(cè)重于門(mén)診大病與住院費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)于普通門(mén)診費(fèi)用支出的關(guān)注度較低。所以將普通門(mén)診納入支付范圍、擴(kuò)大門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大意外傷害的報(bào)銷(xiāo)范圍，增加大學(xué)生的受益面，才能使他們能切實(shí)感受到參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的好處[12]。其次，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)基金的福利效用，提高大學(xué)生基本醫(yī)療支出報(bào)銷(xiāo)比例和限額。國(guó)家及地方財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助形成的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金相比較，參保大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不高。據(jù)對(duì)部分高校調(diào)查，以目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付比例計(jì)算，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障資金籌集機(jī)制。穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和可持續(xù)發(fā)展的前提，而充足的資金是保障參保人權(quán)益的最根本條件，因此應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)、多方參與的可持續(xù)的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。首先，政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)?；鸬呢?cái)政撥款及時(shí)到位。第二，拓寬籌資渠道，鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金的資助[14]。第三，根據(jù)屬地原則設(shè)立高校專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助基金，為患重大疾病的大學(xué)生提供幫助。最后，建立健全依托高等學(xué)校附屬醫(yī)院的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整和有效使用。