補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程精選(九篇)

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第1篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

(一)統(tǒng)籌方式不同

福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計(jì)**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于參保人數(shù)少，基金總量小，共濟(jì)能力差，規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

（二）提取金額不同

參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數(shù)**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應(yīng)保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國(guó)家文件規(guī)定，按國(guó)家**文件規(guī)定提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，只能用于醫(yī)療費(fèi)開支，目前各縣公司除了購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，還用于醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他用途，如工傷、意外險(xiǎn)、職工薪酬的補(bǔ)充形式。

（三）賠付條件和比率不同

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、繳費(fèi)水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)都是統(tǒng)帳結(jié)合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。

二、造成上述問題原因

（一）統(tǒng)籌范圍窄、待遇不一。

未做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）基金調(diào)劑機(jī)制滯后。

未能建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率。而醫(yī)保經(jīng)辦人員是具體制度的執(zhí)行者，因此注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平才能更好的做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（三）企業(yè)效益和個(gè)人收入差距大。

不同的縣公司既有不同的醫(yī)療消費(fèi)需求，又有不同的醫(yī)療消費(fèi)承受能力；以及未能平衡各地區(qū)、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統(tǒng)籌，在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。

三、改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的思路與建議

（一）建立省級(jí)層面設(shè)計(jì)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

省級(jí)層面提出有統(tǒng)一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。為全省統(tǒng)一到一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)，為今后實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了良好的基礎(chǔ)。做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數(shù)量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平。

（三）參照基本醫(yī)療制度統(tǒng)籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是利用大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次，來提供醫(yī)療保障。目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)已由縣級(jí)統(tǒng)籌提高到地市級(jí)統(tǒng)籌，預(yù)計(jì)未來幾年內(nèi)將提高省級(jí)層次。所以，縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)也可以根據(jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌步驟，即先地市級(jí)統(tǒng)籌，在一個(gè)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的待遇，縮小不同地區(qū)間差距，待地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也省統(tǒng)籌。

三、具體操作方法

進(jìn)一步明確改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和目標(biāo)，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施全省補(bǔ)保統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀的回歸，是憲法賦予公民社會(huì)保障權(quán)利的落實(shí)，是遵循大數(shù)法則，提高基金的共濟(jì)能力的需要。因此，必須改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與提高運(yùn)作效率、公平性，降低運(yùn)行管理成本和基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監(jiān)督，保障補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)健康發(fā)展。我認(rèn)為操作方式上可采取分區(qū)域、分工種、分階段提高統(tǒng)籌層次。

（一）分區(qū)域進(jìn)行。

由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也不完全一致，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次所面臨的提統(tǒng)認(rèn)識(shí)、待遇期待目標(biāo)、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區(qū)域差異性。如果采取全省同一標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高的過程中必然會(huì)遇到不同的困難與問題。經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、職工收相對(duì)高的縣公，基金將被轉(zhuǎn)移到一些相對(duì)貧困的縣，這種“互助共濟(jì)”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟(jì)貧”的舉措，認(rèn)為全省統(tǒng)籌對(duì)本公司人員不利，由此引發(fā)對(duì)提高統(tǒng)籌層次的積極性不高。因此，必須分區(qū)域制定不同的繳交和報(bào)銷比例，但相同經(jīng)濟(jì)條件的區(qū)域繳交和報(bào)銷比例應(yīng)相同，具體區(qū)域劃分可參照國(guó)家最低工資標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域劃分。

（二）分工種進(jìn)行。

不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳交和報(bào)銷比例也應(yīng)當(dāng)向他們傾斜，這才能體現(xiàn)公平與和諧。

（三）分階段進(jìn)行。

分階段和分步驟提升統(tǒng)籌層次是指從低到高，即從縣級(jí)依次過渡到地區(qū)（市）級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區(qū)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統(tǒng)籌層級(jí)而帶來明顯的利益沖突和管理上的障礙。

（四）獎(jiǎng)勵(lì)性方案。

在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中要考慮并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)方案，如：鼓勵(lì)縣公司開展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強(qiáng)員工體質(zhì)；也可以對(duì)員工工作環(huán)境進(jìn)行評(píng)比，鼓勵(lì)縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達(dá)到醫(yī)療保障的目的。一個(gè)好的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案可以結(jié)合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中也設(shè)計(jì)相應(yīng)的激勵(lì)政策，如通過提高報(bào)銷比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第2篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

根據(jù)福建省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫(kù)，目前福建省人力資源和社會(huì)保障廳正逐批向社會(huì)公布醫(yī)用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫(yī)用耗材編碼將并行使用一段時(shí)間。

（福建省醫(yī)保中心）

福建2013年省本級(jí)醫(yī)保最高可報(bào)銷33萬元

福建2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)保最高支付限額將達(dá)33萬元。福建省本級(jí)醫(yī)保確定了第五輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。

據(jù)悉，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)于2013年7月通過公開招標(biāo)，確定由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，即在每一個(gè)保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

值得一提的是，將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬元保額計(jì)算在內(nèi)，福建2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬元。此外，今年8月省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)，已由福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫(yī)保中心再推多項(xiàng)便民服務(wù)新舉措

今年以來，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心圍繞進(jìn)一步提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)保軟環(huán)境建設(shè)，結(jié)合工作實(shí)際，推出多項(xiàng)便民服務(wù)措施，進(jìn)一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務(wù)工作水平和服務(wù)層次。

一、依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，力求方便快捷

大力推進(jìn)網(wǎng)上申報(bào)。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進(jìn)企業(yè)網(wǎng)上申報(bào)工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點(diǎn)通企業(yè)就業(yè)和社會(huì)保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”申報(bào)當(dāng)月醫(yī)保增、減變動(dòng)數(shù)據(jù)，根據(jù)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)提示和操作要求填寫、核對(duì)、提交網(wǎng)上報(bào)送具體資料，輕點(diǎn)鼠標(biāo)即可完成增減員業(yè)務(wù)辦理。

積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約。更加主動(dòng)作為，扎實(shí)做好前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約辦理，方便參保單位辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)和辦理單位新開戶，分流業(yè)務(wù)辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡(jiǎn)化辦事流程，方便群眾辦事

市醫(yī)保中心將流動(dòng)人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復(fù)印，待參保人員確認(rèn)后一次性辦理退休手續(xù)，縮短辦理時(shí)限，提升工作效率，解決群眾長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)。在市醫(yī)保中心一樓辦事大廳設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)，安排工作人員為參保人員免費(fèi)打印個(gè)人對(duì)賬單和繳費(fèi)明細(xì)，方便參保人員知曉、了解個(gè)人信息。為進(jìn)一步方便參保人員查詢個(gè)人信息，市醫(yī)保中心利用信息化網(wǎng)絡(luò)，將于近期對(duì)原有觸摸屏進(jìn)行技術(shù)處理，方便參保人員自行打印個(gè)人對(duì)賬單、繳費(fèi)明細(xì)和《參保憑證》。同時(shí)，積極推動(dòng)短信平臺(tái)的運(yùn)用，免費(fèi)向參保單位及個(gè)人提供繳費(fèi)通知、欠費(fèi)通知、個(gè)人賬戶對(duì)賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。

四、依托辦公系統(tǒng)，規(guī)范辦理流程

根據(jù)效能建設(shè)要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請(qǐng)材料不齊全的，窗口經(jīng)辦人必須收件并當(dāng)場(chǎng)開具《缺件告知單》；申請(qǐng)材料齊全或經(jīng)補(bǔ)齊的，必須開具《受理承諾單》。為規(guī)范業(yè)務(wù)流程及相關(guān)表單，市醫(yī)保中心依托辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)從受理到辦理各環(huán)節(jié)及兩單制的執(zhí)行情況全面監(jiān)控，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫(yī)保中心）

廈門醫(yī)保報(bào)銷限額大幅度提高 城鎮(zhèn)居民最高可報(bào)40萬

居民醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)結(jié)束，城鎮(zhèn)職工每人每年投保金額為84元、城鄉(xiāng)居民為10.3元，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)銷額度為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元。

廈門市財(cái)政局與廈門市人社局近日共同招標(biāo)，確定中國(guó)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保人。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)方式是：市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人為參保人集體投保，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線”的，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。有了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上每年可報(bào)銷額度提高為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元。

漳州農(nóng)民大病醫(yī)保增11類病種

據(jù)悉，漳州市將11類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，患者在定點(diǎn)醫(yī)院救治，可享受一定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。個(gè)人實(shí)際補(bǔ)償額累計(jì)超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由漳州市新農(nóng)合大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

唇腭裂患者在中華慈善總會(huì)“微笑列車”項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行矯治手術(shù)，并符合免費(fèi)條件的，首先由“微笑列車”項(xiàng)目援助基金按規(guī)定支付，門診檢查費(fèi)用等由新農(nóng)合基金支付。在非“微笑列車”定點(diǎn)醫(yī)院救治的患者，或在定點(diǎn)醫(yī)院救治但不符合免費(fèi)條件的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)的80%由新農(nóng)合基金支付。屬于民政醫(yī)療救助對(duì)象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點(diǎn)醫(yī)院和定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院；

藥物治療（含溶栓治療）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院、薌城醫(yī)院、龍文醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院、漳浦縣醫(yī)院、云霄縣醫(yī)院、東山縣醫(yī)院、詔安縣醫(yī)院、南靖縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院、長(zhǎng)泰縣醫(yī)院。

市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院也各有不同的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

去年，漳州市在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等6類疾病也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農(nóng)民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛(wèi)生局工作人員表示，今后，漳州將根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力逐步擴(kuò)大病種保障范圍。

尤溪縣醫(yī)保中心做好黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開展以為民務(wù)實(shí)清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)。尤溪縣醫(yī)保中心深入貫徹上級(jí)部署，積極做好前期各項(xiàng)工作，確保活動(dòng)有序開展。

一是務(wù)實(shí)思想基礎(chǔ)。中心黨支部按照《關(guān)于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施意見》精神，多次召開支部委會(huì)及黨小組學(xué)習(xí)會(huì)，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。先后組織學(xué)習(xí)在黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)工作會(huì)議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)--重要論述摘編》等相關(guān)材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據(jù)省委書記尤權(quán)同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)上強(qiáng)調(diào)提出的“活動(dòng)期間，每個(gè)單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫(yī)保中心就如何服務(wù)好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認(rèn)真查找存在的問題，為更好地開展教育實(shí)踐活動(dòng)做好準(zhǔn)備。同時(shí)對(duì)群眾反映的各類問題進(jìn)行匯總，查找問題的原因，研究制定切實(shí)有效的便民利民措施。

三是召開專題會(huì)議，部署工作任務(wù)?？h醫(yī)保中心組織召開專題會(huì)議，部署開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作事宜，明確和細(xì)化教育實(shí)踐活動(dòng)工作日程安排。

四是宣傳動(dòng)員，營(yíng)造氛圍。縣醫(yī)保中心加強(qiáng)宣傳力度，通過網(wǎng)站，宣傳欄公布教育活動(dòng)各項(xiàng)安排和進(jìn)展，使干部群眾及時(shí)掌握活動(dòng)開展動(dòng)態(tài)，營(yíng)造開展教育實(shí)踐活動(dòng)氛圍，激發(fā)廣大黨員干部參與活動(dòng)，關(guān)心活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫(kù)

根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）和福建省政府《關(guān)于印發(fā)福建省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（閩政〔2012〕45號(hào)），福建省醫(yī)改辦、福建省發(fā)展改革委員會(huì)、福建省衛(wèi)生廳、福建省財(cái)政廳、福建省人社廳、福建省物價(jià)局、福建省食品藥品監(jiān)管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，并已經(jīng)福建省政府同意。

第3篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

【摘要】

目前保險(xiǎn)業(yè)探索開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)取得了顯著成效。但是，基于醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的實(shí)情，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)。這樣，大病保險(xiǎn)就成為減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。本文從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的基本理論出發(fā)，同時(shí)結(jié)合我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的模式，提出了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的模式建議。

【關(guān)鍵詞】

商業(yè)保險(xiǎn)；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；模式

一、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及其必要性

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為解決參保人員患重大疾病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分而建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在2012年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)開展大病保險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以放大保障效應(yīng)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以采用保險(xiǎn)合同型的合作方式來承辦大病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同型大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)如下：

（一）明確政府在合作中的責(zé)任

1.政府要確保市場(chǎng)有效的競(jìng)爭(zhēng)并建立保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。

2.由社保局等部門與保險(xiǎn)公司協(xié)商設(shè)定保費(fèi)數(shù)額以及明確雙方承擔(dān)的責(zé)任。

3.政府需為保險(xiǎn)公司承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做好后勤和宣傳工作。

4.政府建立有效的信息管理披露制度。

（二）明確保險(xiǎn)公司在合作中的責(zé)任

1.參與設(shè)定大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。

2.派出專業(yè)服務(wù)人員常駐服務(wù)窗口為居民辦理大病保險(xiǎn)，回答居民的疑問和及時(shí)提供費(fèi)用稽核和審核，支付醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)療服務(wù)供方。

3.賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)一定的定價(jià)權(quán)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的激勵(lì)配套政策研究

（一）防范大病醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇

加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)。被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在常會(huì)出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、謊報(bào)虛報(bào)病情、過渡進(jìn)行無必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療等。而被保險(xiǎn)人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在往往會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生率提高的一些不良生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好等。對(duì)于因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)宣傳。對(duì)于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)，多對(duì)他們進(jìn)行如承保前的預(yù)防教育宣傳等活動(dòng)，以增加投保人的保健常識(shí)和健康知識(shí)。

（二）加強(qiáng)政府監(jiān)管

1.社保部門應(yīng)做到監(jiān)管與扶持并重

（1）加強(qiáng)政府監(jiān)管，引入績(jī)效考核指標(biāo)

按照指標(biāo)的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分并評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果來考慮是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作或是提出讓保險(xiǎn)公司對(duì)其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行改正。保險(xiǎn)合同型的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)分析：

①城鄉(xiāng)居民參保率：通過比較商保參與前后的參保率變化情況反映醫(yī)保險(xiǎn)推廣范圍及運(yùn)作效果，若能促進(jìn)參保率的提高，則效果為優(yōu)，反之為劣。

②住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)際補(bǔ)償比：是指患者大病住院醫(yī)療總費(fèi)用中得到社保（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）報(bào)銷的比例，反映了商保的參與運(yùn)作后居民個(gè)人實(shí)際看病負(fù)擔(dān)的變化情況，若實(shí)際補(bǔ)償比提高則個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作的良好效果。

③人均住院醫(yī)療費(fèi)用及上漲比例：通過比較參與商保前后的人均住院醫(yī)療費(fèi)用及上漲情況反映醫(yī)療費(fèi)用管控的效果。若能促進(jìn)人均住院醫(yī)療費(fèi)用的下降或上漲幅度下降，則效果為優(yōu)，反之為劣。

④人均保費(fèi)及相對(duì)于保額的費(fèi)率：人均保費(fèi)反映了參保人的負(fù)擔(dān)情況，若商保參與后投保人的總保費(fèi)負(fù)擔(dān)不變，或總保費(fèi)負(fù)擔(dān)有一定程度的增加但保障程度顯著提高，即相對(duì)于保額的費(fèi)率下降了，則說明商保的參與后運(yùn)作效果優(yōu)化。

⑤參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度：綜合反映了參保人對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的各種服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。參保人的服務(wù)滿意度越高越好。

（2）監(jiān)管之外，政府也應(yīng)大力扶持保險(xiǎn)公司

2.充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的防控，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。

（1）培養(yǎng)管理型人才。使其能針對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制，科學(xué)探索出更為簡(jiǎn)便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評(píng)估方式，提高工作效益；降低人才引進(jìn)和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)途徑，以典型模式為藍(lán)本進(jìn)行全面改進(jìn)，從而在全國(guó)或較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)廣泛推廣。

（2）培養(yǎng)技術(shù)型人才。使其熟知醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，能夠根據(jù)不同病情做出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)知賠付額度；同時(shí)能夠在險(xiǎn)種開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、客戶服務(wù)等方面滿足市場(chǎng)需要?？梢越M建“醫(yī)療專家?guī)臁保ㄟ^醫(yī)療專家?guī)鞂?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人住院病歷進(jìn)行抽查評(píng)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評(píng)報(bào)告。

綜上所述，在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的過程中，關(guān)鍵在于三個(gè)方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個(gè)好的制度設(shè)計(jì)；三是要有一個(gè)規(guī)范到位的經(jīng)辦服務(wù)能力。在這個(gè)基礎(chǔ)上才能形成政府政策目標(biāo)得實(shí)現(xiàn)、參保人員得實(shí)惠、保險(xiǎn)公司得發(fā)展的三方共羸格局。

參考文獻(xiàn)：

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［4］張華.商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究.中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2010

［5］陳維良.基本醫(yī)保委托管理“洛陽模式”剖析［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011.（4）

第4篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；和諧社會(huì)；宣傳力度

1. 前言

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)走過了十多年風(fēng)雨歷程，也取得了階段性的成果。有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)初步建立，基本實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)、勞保醫(yī)療福利型醫(yī)療保障制度向基本醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史性轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險(xiǎn)基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會(huì)保障體系中舉足輕重。積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于構(gòu)建和諧社會(huì)來說極為重要。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)在構(gòu)建和諧社會(huì)主義社會(huì)的作用

2.1有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果，反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

2.2調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。

醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。社會(huì)保障的根本原則就是社會(huì)公平，社會(huì)保障是所有社會(huì)成員效用的最大化。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家A.C.庇古教授在《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中指出：“社會(huì)保障政策可以擴(kuò)大一國(guó)的經(jīng)濟(jì)福利，因?yàn)楦F人得到效用的增加要大于富人效用的損失，使社會(huì)總效用增加?！彼ㄟ^設(shè)計(jì)一種制度，使人們不因沒有特權(quán)而受到傷害，不因分工形成的社會(huì)地位而變得卑賤。

2.3維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

2.4促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。

醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

3. 如何積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)來努力構(gòu)建和諧社會(huì)

3.1規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式

為最大限度發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹦б?，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理，將各級(jí)財(cái)政、集體、社會(huì)力量扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，確保?？顚Ｓ谩?duì)醫(yī)保資金支付嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢；專門設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶，實(shí)行市縣“兩級(jí)審核制”，逐月審核結(jié)算，做到一個(gè)機(jī)構(gòu)、一個(gè)辦法、一個(gè)指標(biāo)，并定期將參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償資金進(jìn)行張榜公示，接受群眾監(jiān)督；城鄉(xiāng)醫(yī)?；饡?huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理按照國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。同時(shí)，要依托社區(qū)管理的社會(huì)化機(jī)制。構(gòu)建社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，城市社區(qū)服務(wù)組織參與，連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及金融機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)體系。

3.2完善基本醫(yī)保制度，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)保的受惠面

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，參保人超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)承保公司按規(guī)定支付。積極研究制定進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支出范圍和門診特殊病種范圍政策；不斷增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種數(shù)量。

同時(shí)，實(shí)行信用評(píng)級(jí)管理，提高基本醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量。出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)級(jí)管理辦法，建立工作聯(lián)席會(huì)議制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、費(fèi)用管理等情況進(jìn)行考評(píng)。同時(shí)，建立仲裁糾錯(cuò)制度。聯(lián)席會(huì)議設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)項(xiàng)目仲裁委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目爭(zhēng)議進(jìn)行仲裁。

3.3進(jìn)一步加大宣傳力度，增強(qiáng)居民參保意識(shí)

城鎮(zhèn)居民比較分散，組織化程度較低，只有將政策的優(yōu)越性講清楚，使政策“入腦、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸納更多的居民參保。對(duì)從居民醫(yī)保中剝離出來的部分人員，要做好政策的解釋和說明工作，確保平穩(wěn)過渡。要結(jié)合財(cái)政分級(jí)分類補(bǔ)貼政策，以享受重點(diǎn)補(bǔ)貼人群為重點(diǎn)，讓補(bǔ)貼政策家喻戶曉。針對(duì)低保戶和學(xué)生等特殊群體，勞動(dòng)保障部門要與民政部門、教育部門開展有針對(duì)性的宣傳活動(dòng)，提高制度的影響力。要充分發(fā)揮社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)作用，組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性，并做好跟蹤回訪，為明年城鎮(zhèn)居民的持續(xù)參保打好基礎(chǔ)。

3.4加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高管理服務(wù)水平

一是要增加經(jīng)辦人員數(shù)量。各級(jí)政府要支持和關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加編制和人員，必要時(shí)可以合理利用公益性崗位。二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地要針對(duì)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作實(shí)際需要，以社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)工作人員為重點(diǎn)，針對(duì)性地開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓經(jīng)辦人員了解政策、熟知流程，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。目前一些醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公手段還比較落后，辦公場(chǎng)所簡(jiǎn)陋，甚至部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托手工操作，管理服務(wù)工作很不規(guī)范。四是要堅(jiān)持以人為本的思想，提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)手段，建立起醫(yī)患和諧、群眾滿意的管理服務(wù)體系。配強(qiáng)工作人員，抓好專業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)管理和服務(wù)能力?？茖W(xué)設(shè)置參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等各種流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表體系，完善報(bào)表制度，拓展和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理。

4.結(jié)語

總之，醫(yī)療保障是當(dāng)前人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障、病有所醫(yī)的目標(biāo)，對(duì)改善民生具有十分重要的意義，值得大力關(guān)注。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；融合發(fā)展；思考

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全國(guó)基本t療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)6.95億，同比增長(zhǎng)5.7%，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸被接受，在我國(guó)有28.3%的城市居民將商業(yè)保險(xiǎn)列為首選，有36.7%的消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，有57.3%的消費(fèi)者認(rèn)為在參加社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還應(yīng)再購(gòu)買一些商業(yè)保險(xiǎn)。筆者結(jié)合工作實(shí)際，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展提出幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)與思考。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的重要性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是屬于社會(huì)保障制度的范疇。是通過立法的形式來強(qiáng)制實(shí)施的。費(fèi)用由國(guó)家和個(gè)人共同承擔(dān)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來統(tǒng)一管理。這種保險(xiǎn)屬于社會(huì)福利事業(yè)，當(dāng)所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時(shí)，國(guó)家給予一定范圍內(nèi)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司來運(yùn)作經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種。它屬于健康保險(xiǎn)范疇，是由保險(xiǎn)人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實(shí)現(xiàn)的一種商業(yè)行為，保險(xiǎn)公司可以從中盈利。盡管這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上、實(shí)施方式上、保障水平和保費(fèi)負(fù)擔(dān)方式等不同，但兩者都是通過建立保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

醫(yī)療保險(xiǎn)包括國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由保險(xiǎn)公司運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充，兩種保險(xiǎn)有著明顯的區(qū)別，又有著客觀的聯(lián)系。如果能把兩種保險(xiǎn)相互整合，就能使人們?cè)谏』蛘呤艿揭馔鈧r(shí)，降低風(fēng)險(xiǎn)。想達(dá)到這個(gè)目的，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效結(jié)合，才能收到相互促進(jìn)的良好效果。

“低水平、廣覆蓋”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上解決了參保職工的基本醫(yī)療保障，但無法滿足更高層次的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就如同汽車中的交通強(qiáng)制保險(xiǎn)，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎(chǔ)的保障。而起付線和封頂線之外的各種費(fèi)用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)是不予支持的。但重大疾病的發(fā)生，卻是客觀存在的，而巨額醫(yī)療費(fèi)用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就有了自身的存在價(jià)值，對(duì)于特殊情況，起到很好的完善和補(bǔ)充的作用。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展中存在的問題及原因

1.參保覆蓋面的問題

國(guó)家城鎮(zhèn)醫(yī)療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當(dāng)。雖然說是強(qiáng)制，但仍有一些企業(yè)負(fù)債累累，交納不了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所屬職工不享受醫(yī)保。非公經(jīng)濟(jì)組織人員流動(dòng)性大，參保意識(shí)淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題的原因主要在于：一是部分城鎮(zhèn)居民外出務(wù)工，人戶分離，無法聯(lián)系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農(nóng)村，人卻長(zhǎng)期生活在城市，重復(fù)登記人口信息問題嚴(yán)重，登記數(shù)量多，繳納數(shù)量少。二是部分城鎮(zhèn)居民認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策沒有新農(nóng)合政策優(yōu)惠，得到的實(shí)惠少，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部分的城鎮(zhèn)居民寧可參加新農(nóng)合也不愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.基層醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，醫(yī)療技術(shù)落后

一些基層公立醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療技術(shù)滯后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現(xiàn)象依然嚴(yán)重。過度醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的不規(guī)范，致使基層醫(yī)保全年有近50%的醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，大大增加了管理的難度和基金成本。

3.醫(yī)保辦理和管理水平有待提高

目前群眾在醫(yī)保報(bào)銷上，普遍反映手續(xù)非常繁瑣。住院報(bào)銷很多還依靠手工結(jié)算，效率較代。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店數(shù)據(jù)不能共享，什么藥能報(bào)銷，什么藥不能報(bào)銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫(yī)保的信譽(yù)。而醫(yī)管專業(yè)人才缺乏也體現(xiàn)的較明顯。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的幾點(diǎn)思考

1.完善改革措施，著力提升基本醫(yī)療保障水平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種福利制度。應(yīng)該從群眾的受益角度去設(shè)定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實(shí)惠。在醫(yī)療保護(hù)范圍上，大病也可保，常見病，多發(fā)病也能預(yù)防和治療。醫(yī)療保險(xiǎn)承載著社會(huì)的穩(wěn)定，人民的健康水平和幸福指數(shù)。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理水平。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層社會(huì)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng)；繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業(yè)保險(xiǎn)的存在價(jià)值，讓人們消除對(duì)商業(yè)險(xiǎn)在誠(chéng)信層面的顧慮，慢慢接受。

3.加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩咝н\(yùn)行

建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度；建立公開透明的醫(yī)保基金信息公示和通報(bào)機(jī)制；嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會(huì)醫(yī)療福利。逐步形成統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，最終實(shí)現(xiàn)高效的社會(huì)保險(xiǎn)管理。

4.發(fā)展探索“全民醫(yī)保”新體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理一體化

第6篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

    在人才流動(dòng)率高企的背景下,企業(yè)補(bǔ)充福利計(jì)劃成為留住人才的王牌,其中就包括高端醫(yī)療險(xiǎn)。據(jù)悉,目前高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)主要購(gòu)買者是企業(yè)客戶。

    一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生意外或突發(fā)疾病時(shí),可以通過保險(xiǎn)公司提供的SOS緊急救援服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)、治療等。在上述案例中,患者之所以獲得這一服務(wù),就在于企業(yè)投保了一份高端醫(yī)療險(xiǎn)。

    事實(shí)上,案例中的直升機(jī)運(yùn)送僅是高端醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)當(dāng)中的一大亮點(diǎn)。企業(yè)通過購(gòu)買團(tuán)體高端醫(yī)療險(xiǎn),來滿足員工對(duì)進(jìn)口藥品、特需病房、便捷就醫(yī)等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求,從而達(dá)成有效的員工激勵(lì)。高端醫(yī)療險(xiǎn)與普通醫(yī)療險(xiǎn)有什么不一樣的保障范圍?

    目前通常所說的商業(yè)健康保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大門類,而最為常見的是醫(yī)療保險(xiǎn)。其中,針對(duì)高端人群設(shè)計(jì)、超高保額、突破國(guó)家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付、覆蓋廣泛的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)就是俗稱的“高端醫(yī)療保險(xiǎn)”。

第7篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實(shí)行一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理，對(duì)全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運(yùn)行，根據(jù)集團(tuán)公司實(shí)際情況，對(duì)原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項(xiàng)列出了個(gè)人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項(xiàng)的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時(shí)跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險(xiǎn)工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級(jí)單位醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行計(jì)算機(jī)管理，大幅度降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化管理，不僅帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，而且管理者能動(dòng)態(tài)收集全整個(gè)企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)生的問題，能及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實(shí)現(xiàn)了整個(gè)企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點(diǎn)醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證醫(yī)保卡辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)在出院時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個(gè)人不需再全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由所住定點(diǎn)醫(yī)院墊付。這項(xiàng)舉措既簡(jiǎn)化了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時(shí)提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實(shí)行了企業(yè)“一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理”。一級(jí)統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級(jí)管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點(diǎn)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)、購(gòu)藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的努力方向

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到每個(gè)職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作雖然不是煤礦安全的重點(diǎn)工作，但如果做不好，就會(huì)影響到重點(diǎn)工作。

1、要配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競(jìng)爭(zhēng)上崗機(jī)制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時(shí)，在選拔經(jīng)辦人員時(shí)要注重從責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強(qiáng)政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗(yàn)介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)流。要堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

要本著對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識(shí)，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報(bào)銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報(bào)銷工作。對(duì)部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對(duì)行動(dòng)不便的職工要實(shí)行上門服務(wù)。要盡量縮短報(bào)銷結(jié)算周期，使職工及時(shí)拿到報(bào)銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理

要健全和完善有效的制約機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對(duì)本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強(qiáng)化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢(shì)發(fā)展，適時(shí)調(diào)整完善補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡(jiǎn)，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對(duì)報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放情況實(shí)行跟蹤。對(duì)基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實(shí)行季度考評(píng)，以競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)管理。

5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級(jí)換代

醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動(dòng)態(tài)更新、日常維護(hù)、申報(bào)審批及時(shí)暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺(tái)。要密切監(jiān)控重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報(bào)各基層單位報(bào)銷人次、報(bào)銷費(fèi)用、增長(zhǎng)率、比例等重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭。依靠及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對(duì)安全。

第8篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn) 待遇落實(shí) 信息化建設(shè) 隊(duì)伍素質(zhì)

如何進(jìn)一步做好社會(huì)保險(xiǎn)工作，我認(rèn)為應(yīng)從下面幾方面著手：

一、加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇落實(shí)

近年來，在領(lǐng)導(dǎo)的支持與員工的共同努力下，較好地完成了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用征繳工作，員工的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇得到了較好的落實(shí)。但由于歷史的沿革，各險(xiǎn)種啟動(dòng)時(shí)間不同，幾個(gè)險(xiǎn)種在社區(qū)內(nèi)分散在不同機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，不僅效率低，而且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性得不到保證，同時(shí)存在著職能交叉、職責(zé)不明確等問題，這些問題的存在，一定程度上制約社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。為此，唐山社區(qū)社保中心將從業(yè)務(wù)流程分析入手，進(jìn)一步健全現(xiàn)有機(jī)構(gòu)，崗位進(jìn)行重新理順，統(tǒng)籌考慮社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保證社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的完整、順暢：

1.分類管理。由于企業(yè)的改組、改制，跨區(qū)域整合，目前由社保中心管理的參保單位比較多，給管理也帶來諸多不便。因此，對(duì)各單位進(jìn)行規(guī)范、清理，實(shí)行分類管理，同時(shí)研究制定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳考核機(jī)制，以保證社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的按時(shí)、足額繳納。

2.做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是集團(tuán)公司為切實(shí)緩解員工患病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)施的，充分體現(xiàn)了企業(yè)對(duì)員工的關(guān)愛。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為多層次社會(huì)保障體系的一個(gè)重要方面，每一個(gè)社保人都應(yīng)該有所了解，做到向職工宣傳政策、解釋政策，傾聽員工的呼聲，及時(shí)反饋信息，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更加完善。

3.對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理。根據(jù)集團(tuán)公司管理要求，適應(yīng)新增業(yè)務(wù)開展的需要，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，自上而下進(jìn)行全面梳理和再設(shè)計(jì)。保證此項(xiàng)工作的如期完成和日常社保工作的有序進(jìn)行，社保中心除加強(qiáng)日常工作指導(dǎo)外，實(shí)行各保險(xiǎn)小組負(fù)責(zé)人月例會(huì)，平衡協(xié)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)工作中的問題及進(jìn)度，研究解決社保管理的有關(guān)問題。

二、推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)

1.做好工傷保險(xiǎn)與與養(yǎng)老保險(xiǎn)征繳平臺(tái)的對(duì)接工作。通過養(yǎng)老保險(xiǎn)征繳平臺(tái)與工傷保險(xiǎn)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人員變更信息、工資信息、繳費(fèi)信息的共享和交換，只需在養(yǎng)老保險(xiǎn)征繳平臺(tái)處理一次人員變更，即可完成各險(xiǎn)種相應(yīng)業(yè)務(wù)，從而減輕業(yè)務(wù)員的壓力，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的一致性，提高社會(huì)保險(xiǎn)征繳業(yè)務(wù)整體管理水平。

2.促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳業(yè)務(wù)納入征繳平臺(tái)。開灤醫(yī)療保險(xiǎn)整體上劃市本級(jí)管理之后，采取了和養(yǎng)老保險(xiǎn)不同的業(yè)務(wù)模式。為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，充分發(fā)揮征繳平臺(tái)的作用，將目前應(yīng)用的醫(yī)療保險(xiǎn)客戶端軟件，使用征繳平臺(tái)加以替代，像工傷保險(xiǎn)一樣，實(shí)現(xiàn)人員變更、工資等數(shù)據(jù)各險(xiǎn)種共享。以進(jìn)一步整合社會(huì)保險(xiǎn)征繳業(yè)務(wù)管理，提高管理效率。

3.將離退休人員待遇管理納入征繳平臺(tái)管理。為充分發(fā)揮征繳平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享功能，將離退休人員養(yǎng)老待遇納入征繳平臺(tái)進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)離退休人員的各項(xiàng)待遇資金管理實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)，核定，發(fā)放，進(jìn)一步提高工作效率。

三、加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理

社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理是社會(huì)保險(xiǎn)管理的重要組成部分，社會(huì)保險(xiǎn)檔案的完整與否，直接關(guān)系到企業(yè)和員工的切身利益，是社會(huì)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

1.強(qiáng)化檔案管理意識(shí)，責(zé)任到人。社會(huì)保險(xiǎn)檔案是在辦理各種社會(huì)保險(xiǎn)過程中形成的具有保存價(jià)值的各種形式的文件材料。它記錄了單位和個(gè)人申報(bào)、稽核、登記核定以及保費(fèi)的收繳和撥付工作的過程，是社會(huì)保險(xiǎn)工作重要的基礎(chǔ)工作。在實(shí)際工作中要站在大局和長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度，重視社會(huì)保險(xiǎn)檔案資料的形成和保管，做到“形成過程把關(guān)，形成后及時(shí)歸檔”，并將社會(huì)保險(xiǎn)檔案資料移交作為社會(huì)保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)交接的重要內(nèi)容，嚴(yán)防業(yè)務(wù)人員變更過程社會(huì)保險(xiǎn)檔案資料的丟失，以保證社會(huì)保險(xiǎn)工作的健康穩(wěn)定運(yùn)行。

2.對(duì)檔案資料進(jìn)行分類管理。在社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，會(huì)形成大量紙質(zhì)資料和數(shù)據(jù)文件，因此，對(duì)檔案資料進(jìn)行有效甄別、篩選，確定存檔資料的類別，進(jìn)行分級(jí)管理，根據(jù)檔案資料的不同級(jí)別，確定保存地點(diǎn)和保存年限。同時(shí)，進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)檔案無紙化研究，盡可能減少紙質(zhì)檔案，并形成管理規(guī)范。

3.推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)檔案信息化管理，為企業(yè)和員工提供準(zhǔn)確、便捷的查詢服務(wù)。每一筆社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以說都會(huì)涉及企業(yè)和職工的利益，企業(yè)和員工對(duì)涉及自己切身利益的業(yè)務(wù)有知情權(quán)，讓員工本人切實(shí)重視社會(huì)保險(xiǎn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，以充分發(fā)掘檔案資料的實(shí)用價(jià)值。

四、提高社會(huì)保險(xiǎn)隊(duì)伍素質(zhì)

高素質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)隊(duì)伍是做好社會(huì)保險(xiǎn)工作的前提和保證。

1.樹立責(zé)任意識(shí)。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及企業(yè)和員工的切身利益，各種基礎(chǔ)資料是落實(shí)員工待遇的基礎(chǔ)，社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，做好社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)資料的采集和保管。建立起社會(huì)保險(xiǎn)檔案資料的收集、管理制度，關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息的采集、審核、備份制度，明確責(zé)任，從而保證社會(huì)保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

2.樹立創(chuàng)新意識(shí)。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員要敢于提出問題，善于提出問題，只有發(fā)現(xiàn)問題，才能解決問題。實(shí)際工作中不斷對(duì)新的任務(wù)進(jìn)行職能、業(yè)務(wù)分析，同時(shí)，對(duì)工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老三個(gè)險(xiǎn)種的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，盡快完成各系統(tǒng)間編號(hào)的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，同時(shí)，盡可能保持三個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)變更的一致性，為實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間互聯(lián)、多險(xiǎn)種合并征繳做好準(zhǔn)備。

第9篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)流程范文

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。