臨床醫(yī)學(xué)氨的代謝課堂教學(xué)設(shè)計思考

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摘要:氨的代謝是氨基酸代謝中的重要教學(xué)內(nèi)容，同時也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。氨的代謝的教學(xué)設(shè)計應(yīng)當(dāng)更好地結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)和要求。通過合理的設(shè)計，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，實現(xiàn)系統(tǒng)化和整體化的教學(xué)效果，并把傳授生化知識和培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力有機地結(jié)合起來。

關(guān)鍵詞:生物化學(xué);氨的代謝;教學(xué)設(shè)計;案例式教學(xué)法;臨床思維

生物化學(xué)和分子生物學(xué)是生命科學(xué)領(lǐng)域重要的基礎(chǔ)學(xué)科，同時也是聯(lián)系基礎(chǔ)知識與臨床知識之間的橋梁。因此該學(xué)科是醫(yī)學(xué)院校的核心課程之一［1］。氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單元，其代謝途徑具有復(fù)雜性和多樣性，因此，氨基酸代謝是生物化學(xué)物質(zhì)代謝部分的重要內(nèi)容［2］。其中有一項重要內(nèi)容就是氨的代謝，這部分內(nèi)容既是氨基酸分解代謝中共性的部分，同時也是后續(xù)臨床課程相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)［3］。本文作者將結(jié)合自身的教學(xué)實踐，談?wù)勧槍εR床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在氨的代謝授課教學(xué)設(shè)計中的幾點思考。

1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)氨的代謝課程教學(xué)設(shè)計的基本要求

氨的代謝這部分內(nèi)容涉及知識點較多，如何突出重點，同時更好地結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的教學(xué)要求和教學(xué)特點是教學(xué)設(shè)計中首要考慮的問題。因此，在教學(xué)設(shè)計環(huán)節(jié)中，我們需要把握以下幾個基本要求。

1．1內(nèi)容上要突出重點，強調(diào)與臨床結(jié)合

在教學(xué)設(shè)計中，我們首先要從內(nèi)容上做到合理取舍，以突出重點，強調(diào)與臨床結(jié)合。氨的代謝涉及內(nèi)容很多，包括氨基脫去方式、血氨的來源、去路及轉(zhuǎn)運方式、尿素循環(huán)的反應(yīng)過程、氨代謝紊亂導(dǎo)致血氨升高等［3］。從總體來看，血氨的來源、去路及轉(zhuǎn)運方式與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系最為密切，是貫穿本節(jié)的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)作為教學(xué)重點，其他內(nèi)容如氨基酸脫氨基作用和尿素循環(huán)應(yīng)當(dāng)圍繞這部分內(nèi)容展開。從具體教學(xué)內(nèi)容來看，氨的代謝同樣涉及酶、底物、代謝反應(yīng)過程等代謝相關(guān)的基本內(nèi)容。對于這些內(nèi)容，我們應(yīng)當(dāng)講解清楚，但不宜過多展開，而重點應(yīng)當(dāng)放在這些代謝通路對血氨來源和去路的影響以及如何運用這些知識去解釋氨代謝有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)問題。

1．2注重把握知識點之間的內(nèi)在聯(lián)系，加強整體化教學(xué)效果

氨的代謝一個顯著特點就是具有系統(tǒng)性、整體性，不同代謝途徑之間密切聯(lián)系［3］。具體來看，在不同組織器官的細胞中，氨代謝既有共性，又有個性;既相互獨立，又相互聯(lián)系，它們構(gòu)成了一個完整的有機整體，共同決定了血氨的來源和去路。例如，在產(chǎn)氨組織(腦、骨骼肌)細胞內(nèi)，發(fā)揮主要作用的是谷氨酰胺合成酶，它通過將氨和谷氨酸生成谷氨酰胺，而谷氨酰胺通過血液運輸。在氨的代謝組織(如肝、腎)中發(fā)揮主要作用的是谷氨酰胺酶，該酶能夠?qū)⑵滢D(zhuǎn)化為氨和谷氨酸，最后，生成的氨再進一步發(fā)生轉(zhuǎn)化或被排泄。針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，只有系統(tǒng)把握了氨在不同組織中代謝的整體情況及其的內(nèi)在聯(lián)系，才能運用所學(xué)知識有效解釋氨代謝紊亂血氨升高的現(xiàn)象及相關(guān)臨床治療方法的原理。因此，在課堂教學(xué)中，我們講解氨的代謝某一特定途徑時，一定要強調(diào)不同組織之間氨代謝的相互聯(lián)系，強調(diào)不同代謝途徑之間的相互聯(lián)系，把氨的代謝作為一個整體呈現(xiàn)給學(xué)生。

1．3注意理論聯(lián)系實際，注重臨床思維的培養(yǎng)生

物化學(xué)學(xué)科不僅具有豐富的理論內(nèi)涵，同時也具有較強的實踐性。因此，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力也是生物化學(xué)教學(xué)的一項重要的教學(xué)目標(biāo)［4］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)中，最需要培養(yǎng)的職業(yè)能力就是臨床思維能力。該能力是臨床工作者運用所學(xué)知識，在診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防等個性化方案制定過程中的思維過程，是臨床能力的核心和基礎(chǔ)［5］。生物化學(xué)由于其自身的學(xué)科特點，在臨床思維的培養(yǎng)方面具有重要的作用［5］。而氨的代謝本身就與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，是培養(yǎng)臨床思維能力的一個良好素材。因此，在本節(jié)教學(xué)過程中，我們需要把知識的傳授和能力的培養(yǎng)有機地結(jié)合起來，通過一定的教學(xué)方法將臨床思維的培養(yǎng)貫穿教學(xué)活動，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員今后醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)及職業(yè)生涯的開展打下基礎(chǔ)。

2氨的代謝課程教學(xué)設(shè)計的具體實施策略

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點以及上述課程設(shè)計的基本要求，我們具體采用以下的教學(xué)策略。

2．1結(jié)合臨床案例，引入教學(xué)內(nèi)容

臨床案例教學(xué)法是一種以臨床案例為基本素材，在教師的引導(dǎo)下，將學(xué)生引入特定情境，通過學(xué)習(xí)、分析和討論，引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握相關(guān)知識的一種教學(xué)方法［6］。該方法作為當(dāng)前的主流教學(xué)法，不僅應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，同時也應(yīng)用于包括生物化學(xué)在內(nèi)的許多專業(yè)基礎(chǔ)課的教學(xué)活動中［6，7］。結(jié)合本節(jié)課教學(xué)設(shè)計的基本要求及教學(xué)內(nèi)容的特點，采用該方法作為主要教學(xué)法，以一個肝性腦病病人的病例引入教學(xué)內(nèi)容并貫穿整堂課的教學(xué)活動。在該病例中，肝性腦病病人由于肝臟受損，導(dǎo)致血氨升高，并進一步引起肝昏迷。結(jié)合病例，我們將通過問題“血氨是從哪里來的?為什么肝臟受損會導(dǎo)致血氨升高?血氨升高如何導(dǎo)致肝性腦病癥狀”三個問題引出氨的代謝這一內(nèi)容，并且將這一病例的相關(guān)內(nèi)容作為貫穿整堂課教學(xué)內(nèi)容的重要線索。結(jié)合這一病例，我們逐步展開教學(xué)內(nèi)容，運用氨的代謝有關(guān)內(nèi)容對病例中提出的問題進行解釋。在具體實施環(huán)節(jié)，由于本堂課的授課對象為醫(yī)學(xué)院校二年級學(xué)生(還未進入臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段)，因此，在授課前會首先把病例布置給學(xué)員，讓他們對相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語如肝性腦病、撲翼樣震顫和肝臭等有一個基本的了解。在課堂講解環(huán)節(jié)，我們還將對一些專業(yè)術(shù)語給予適當(dāng)解釋，以減少理解障礙。在課后，通過一些互動討論方法，讓學(xué)生更好地把握知識內(nèi)涵，更好地運用基礎(chǔ)知識去解釋臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。這一策略在實際運用中起到良好的效果。由于臨床案例中的問題無法用氨代謝單一的知識點去解釋，這就促使學(xué)生帶著問題自己去總結(jié)歸納，把氨代謝中分散的代謝途徑內(nèi)化為一張完整的代謝總圖。另一方面，本堂課運用具體的臨床病例引出相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，從而引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中從臨床的角度思考相關(guān)問題。此外，學(xué)生在課前資料查詢、課堂聽課、課后討論等環(huán)節(jié)都會接觸到氨代謝紊亂相關(guān)的臨床知識，有助于理論知識上升到實際應(yīng)用，將臨床思維的培養(yǎng)有效地融入課堂教學(xué)活動中［8］。

2．2運用實例，加強形象化教學(xué)效果

在生化教學(xué)中，運用臨床相關(guān)實例，可使抽象的知識點形象化，復(fù)雜的知識點簡單化，從而有助于提高學(xué)習(xí)興趣［9］。因此，在本堂課中我們還將運用到比較多的實例。其中既有與本節(jié)課臨床案例密切相關(guān)的例子，如乳果糖治療肝性腦病病人，學(xué)生通過乳果糖使腸道酸性增加，酸性增加使腸道氨從分子形式轉(zhuǎn)化為離子形式，而離子形式不容易被吸收，容易被排泄”這一實例，加強了對腸道內(nèi)產(chǎn)氨機制及氨的轉(zhuǎn)化這些知識的理解。也有相對于臨床案例獨立存在的實例，如以瓜氨酸血癥病人介紹遺傳缺陷導(dǎo)致尿素代謝紊亂。這些案例作為臨床案例教學(xué)法的有益補充，完善了案例式教學(xué)法的設(shè)計，增加了形象化的教學(xué)效果。

2．3翻轉(zhuǎn)課堂，加強互動翻轉(zhuǎn)課堂是基于網(wǎng)絡(luò)教

學(xué)資源發(fā)展起來的一種新型教學(xué)模式，它是以學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)為主，課上再通過答疑、討論、總結(jié)發(fā)言等互動形式使學(xué)生將知識點內(nèi)化，從而達到良好的教學(xué)效果［6，10］。該方法目前已在生物化學(xué)教學(xué)中獲得了廣泛的應(yīng)用［8，10］。結(jié)合本節(jié)課內(nèi)容的特點，在臨床案例教學(xué)法的基礎(chǔ)上，我們對部分教學(xué)內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)法，其主要涉及針對肝性腦病如何降低血氨的一些臨床治療方法。在課前，我們會設(shè)置相關(guān)問題、提供一部分資料并鼓勵學(xué)生網(wǎng)上查找學(xué)習(xí)資源開展學(xué)習(xí)。在授課中，我們將以小組的形式開展討論、請學(xué)生發(fā)言，并讓教師總結(jié)點評。這一形式在教學(xué)實踐中獲得了良好的效果，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對上述問題普遍較為感興趣，多數(shù)學(xué)生都能認真查閱資料并在課上積極討論，學(xué)習(xí)的積極性和參與度明顯提高。通過翻轉(zhuǎn)課堂這一形式，學(xué)生完成了知識點的內(nèi)化，提高了其運用知識解決實際問題的能力。氨的代謝涉及內(nèi)容很多，知識點較復(fù)雜，是生物化學(xué)課程學(xué)習(xí)中的一項重要內(nèi)容，同時也是醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在氨的代謝的教學(xué)設(shè)計中，我們更好地突出臨床特色，把代謝的有關(guān)內(nèi)容和臨床醫(yī)學(xué)知識結(jié)合起來。通過運用案例式教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂等手段，能夠較好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性與積極性，并在學(xué)習(xí)過程中逐步培養(yǎng)其臨床思維能力。盡管我們不斷完善氨的代謝的教學(xué)設(shè)計，但仍有許多地方需要在今后的教學(xué)實踐中不斷總結(jié)、提高。

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作者：高云 廖俊 孔杰 孫銘娟 王梁華 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室