老年醫(yī)學教學培訓臨床模擬教學創(chuàng)新應用

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［關鍵詞］臨床模擬教學；老年醫(yī)學；醫(yī)護聯(lián)訓；急危重癥救治；自助考核

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫(yī)學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設，先后打造了自助考核教學管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練和保健特色技術(shù)訓練，既創(chuàng)新了教學培訓模式，又提升了醫(yī)務人員應急應變能力，強化了醫(yī)療作風養(yǎng)成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設計初衷

醫(yī)學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學也是實踐的科學，需要經(jīng)過反復操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權(quán)交給學生，充分激發(fā)學生主觀能動性，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設置特定的醫(yī)學場景，受訓者依據(jù)所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式

臨床模擬教學，顧名思義通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。

1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。

1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。

1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學實踐技能培訓的最主要方式。

2臨床模擬教學在老年醫(yī)學培訓中的意義

臨床模擬教學在臨醫(yī)學生或醫(yī)生培養(yǎng)中，具有病種自設、即時可用、情景真實、便于實操、允許出錯且無醫(yī)患糾紛隱患等優(yōu)點，被許多醫(yī)學院校廣泛應用于臨床技能培訓［8-9］。除了在醫(yī)學教育中的通用優(yōu)點外，臨床模擬教學在老年醫(yī)學教學培養(yǎng)中還具有以下幾個特殊優(yōu)勢。

2.1增加臨床操作實踐機會的良好平臺

老年醫(yī)學科大多為心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤科等內(nèi)科醫(yī)生，接診的患者也都以內(nèi)科疾病為主，臨床技能實踐鍛煉機會相對較少，不常用的臨床操作技能容易生疏。模擬教學為老年醫(yī)學科醫(yī)生提供了很好的實踐訓練平臺，創(chuàng)造了大量的鍛煉機會，有助于老年醫(yī)學科醫(yī)生不斷鍛煉和提升臨床操作技能。

2.2提升臨床醫(yī)生診療水平的客觀需求

許多保健醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，服務保障對象人群相對固定，醫(yī)生在日常診療過程中遇到的常見病種相對單一，導致老年醫(yī)學科醫(yī)生難以快速有效積累臨床經(jīng)驗，限制了醫(yī)生診療水平的提升。以高端智能模擬人為代表的模擬教學，能夠通過編程設置某種特定病例場景，培養(yǎng)醫(yī)生對該種疾病的診療水平。隨著模擬疾病種類的增加，老年醫(yī)學科醫(yī)生臨床診療能力也能夠不斷得到提升。

2.3確保老年患者醫(yī)療安全的現(xiàn)實

需要老年醫(yī)學科常面對高齡老人患者，伴有多種共病，且身體基礎條件差，對臨床操作特別是有創(chuàng)操作，要求更精細、更不允許失誤，稍有不慎就會造成嚴重后果。因此，老年醫(yī)學科醫(yī)生更需要擁有精湛的臨床操作技術(shù)，才能確?；A醫(yī)療安全。為此，通過模擬教學來提升老年醫(yī)學科醫(yī)生臨床診療水平十分必要。

3臨床模擬教學在本單位的建設應用情況

本中心老年醫(yī)學和健康醫(yī)學排名常年高居全國前列，60余年建設發(fā)展歷史積累了豐富的人才培養(yǎng)經(jīng)驗。在繼承優(yōu)良育人傳統(tǒng)基礎上，本中心與時俱進、開拓創(chuàng)新，探索形成了以高端智能模擬人為代表的新型教學培養(yǎng)模式，在老年醫(yī)學人才培養(yǎng)上始終走在全國前列。

3.1模擬訓練中心建設

3.1.1自助考核教學管理系統(tǒng)該系統(tǒng)實現(xiàn)了高端智能模擬人訓練系統(tǒng)的自助預約、自助考核、自動評分、自動建檔，受訓者可根據(jù)評分及錄像回放，查找自己操作處置有誤之處。軟件方面，利用綜合管理軟件系統(tǒng)為參訓人員建立電子訓練賬戶，實現(xiàn)各功能區(qū)域訓練數(shù)據(jù)匯總，并與后臺管理評分系統(tǒng)實時互聯(lián)；硬件方面，利用人臉識別、高清相機、互聯(lián)網(wǎng)計算機等，實現(xiàn)訓練考核自主預約、自主實施、在線評分，訓練數(shù)據(jù)生成、精品課程錄制和遠程教學等功能。

3.1.2數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)挑選、制作適用于老年醫(yī)學人才培養(yǎng)的經(jīng)典大內(nèi)科及輔診教學經(jīng)典案例與視頻學習資料，形成內(nèi)容豐富、方式靈活的多媒體臨床思維培訓系統(tǒng)。還可根據(jù)學科專業(yè)及培訓階段為各級醫(yī)師定制個性化學習內(nèi)容，通過交互式臨床思維訓練和分類分級抽組考試促進學員主動思辨互動并檢驗學習效果，助力各級醫(yī)師及培訓人員培養(yǎng)臨床思維、提高綜合診療水平。主要具有以下4個功能：案例解析，案例庫包括高齡患者經(jīng)典病例、心電圖案例、急診案例、超聲、病理等經(jīng)典病例解析，每一病例都擁有知識點注釋、檢查結(jié)果分析和專家點評；技能操作視頻學習，涵蓋了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師24項基本操作技能標準操作、神經(jīng)系統(tǒng)學習、內(nèi)外科基本操作規(guī)范視頻；臨床思維訓練考核，將真實病例的問診、查體、檢查、診斷、治療過程以數(shù)字化形式呈現(xiàn)，后臺對受訓者每一步操作進行量化評分，根據(jù)專業(yè)方向及職稱高低分科分層，評價臨床思維病例學習系統(tǒng)學習效果。

3.1.3混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtualreality，VR）與現(xiàn)實模型匹配結(jié)合，進行混合現(xiàn)實（mixedreality，MR）模式教學，最大程度實現(xiàn)多維視角與操作反饋的結(jié)合，實現(xiàn)在VR設備立體影像下在模型人上完成經(jīng)口氣管插管、經(jīng)皮氣管切開、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺的實際操作與訓練，還可利用VR和MR直觀性強、交互性好的特點開展患者術(shù)前交流。

3.2教學隊伍建設

按照嚴格進出機制，遴選業(yè)務素質(zhì)好、教學熱情高、責任心強的老年醫(yī)學一線醫(yī)務人員，組成由指導專家、教學組長、考核教員和考核秘書構(gòu)成的教學指導組，其年齡、專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，注重老中青搭配結(jié)合、各主要專業(yè)覆蓋。教學指導組主要負責中心的各項教學培訓活動，開展模擬教學中心建設、模擬培訓與考核、教學督導檢查工作等，還負責向年輕老師傳授帶教經(jīng)驗和模擬教學技能，確保本單位教學隊伍能力水平的不斷提升。

3.3臨床模擬教學

應用依托教學指導組，利用新建的模擬教學中心，組織對各級各類專業(yè)技術(shù)人員開展訓練，重點包括以下4個方面。一是臨床思維和模擬訓練。利用臨床思維訓練軟件和智能模擬人訓練病例，結(jié)合老年多病共患、救治常存在矛盾特點，組織對副高及以下專業(yè)技術(shù)人員分層次、分階段進行訓練考核。二是臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練。圍繞臨床急危重癥和常見問題，重點遴選30項訓練項目，每周二下午醫(yī)務部和護理部聯(lián)合組織對副高及以下專業(yè)技術(shù)人員進行醫(yī)護聯(lián)合救治訓練考核。三是急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練。圍繞30項訓練項目和急救綠色通道項目，節(jié)假日前組織對參加急診值班、聽班專業(yè)技術(shù)人員，重點開展急救基礎技能、急診情景模擬、急救綠色通道及急出診實戰(zhàn)演習等訓練。四是保健特色技術(shù)訓練。根據(jù)各科室上報的老年復雜疾病診療、疑難重大疾病診治、老年診治及護理先進技術(shù)、保健關鍵技術(shù)及大數(shù)據(jù)應用分析等“一招鮮”特色專項技能，依托大學科建設和國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心平臺，組織專業(yè)論壇、專家示教、模擬演練。

4老年醫(yī)學臨床模擬教學幾點思考

4.1經(jīng)驗啟示

從本單位近幾年模擬教學實踐情況來看，主要有以下幾個收獲。一是創(chuàng)新了教學培訓模式。不同于書本式、填鴨式教學方式，高端智能模擬人培訓考核就像演兵場、磨刀石，教學小組就像“藍軍”，進了考場就像進入了“戰(zhàn)場”，在這種實兵對抗情況下，能不能取得勝利，就要看受訓者真本事。通過這種培訓模式，受訓者能夠快速彌補技術(shù)短板，增強獨立處理診療的信心和能力。二是提升了應急應變能力。老年人由于基礎疾病多、身體底子差，住院患者的病情往往不會按照既定腳本，也不會出現(xiàn)單一病情變化，通常牽一發(fā)而動全身。而利用高端智能模擬人開展的模擬教學，具有可編可控可評的先進性能，教學組通常可以臨時改變場景、隨時變換順序，并根據(jù)培訓考核情況現(xiàn)場提問、現(xiàn)場糾正、現(xiàn)場示教，極大鍛煉了受訓者的應急應變能力。三是促進了醫(yī)療作風養(yǎng)成。不同于實際臨床帶教，某種不常見病例可能隔段時間才能重復見到，而模擬教學能夠不斷重復，能夠?qū)崿F(xiàn)用同一病例反復錘煉受訓者，經(jīng)過多次實際操作和教員現(xiàn)場糾正，受訓者能夠?qū)乐斠?guī)范的流程與標準深深印刻在腦海中。同時，教學組專家的言傳身教，也幫助受訓者學習和感受到了良好的教風、學風和嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。

4.2有待改進之處

在應用臨床模擬教學，培訓老年醫(yī)學醫(yī)生時有以下幾個不足之處。一是受訓者緊張程度不夠。相對于病房里的真人場景，模擬人真實性仍然不夠，在培訓過程中經(jīng)常出現(xiàn)受訓者嘻嘻哈哈、懶懶散散情況，影響了培訓效果，也造成了課程的不嚴肅。二是疾病種類數(shù)量有限。本單位自助編程設置了30個常見病例，但30個病例以外的疾病診治不能利用模擬人進行培訓，需要不斷更新病種。三是程序化設置痕跡明顯。模擬人智能化程度不夠，只能按照既定程序設置做出相應反應，無法展現(xiàn)千變?nèi)f化的臨床實際，對醫(yī)生的臨機處置能力鍛煉效果一般。

作者：陳丞 張雷 高媛 張麒 姚偉 徐國綱 單位：解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心