兒科臨床實(shí)習(xí)帶教分析

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提要：作者結(jié)合兒科臨床帶教實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分別從嚴(yán)格帶教老師資質(zhì)考核和選拔、重視和規(guī)范入科教育、加強(qiáng)臨床實(shí)際工作能力的培養(yǎng)（臨床思維能力的鍛煉、臨床技能的訓(xùn)練提高及醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)）、完善雙向出科考核評(píng)價(jià)機(jī)制等多方面闡述了新形勢下三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)如何做好兒科的實(shí)習(xí)帶教工作。

關(guān)鍵詞：兒科；實(shí)習(xí)帶教；三級(jí)醫(yī)院

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際的橋梁，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育越來越重視醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)［1］。隨著國家二孩政策的全面放開，兒科工作面臨著前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何吸引和培養(yǎng)更多合格的兒科醫(yī)生已迫在眉睫［2－3］。作者所在醫(yī)院的婦兒分院承接著中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)、西南醫(yī)科大學(xué)、川北醫(yī)學(xué)院等多家醫(yī)學(xué)院校的臨床兒科實(shí)習(xí)帶教工作，兒科教研室總結(jié)近年兒科的帶教經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為要提高兒科臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量，需要做好以下工作。

1嚴(yán)格帶教老師資質(zhì)考核和選拔

目前三級(jí)綜合醫(yī)院臨床兒科帶教面臨同樣的現(xiàn)實(shí)，一是很多帶教教師忙于日常診療工作，疏于帶教；二是帶教水平參差不齊，影響了學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。新的醫(yī)療模式下，臨床帶教需要新型的模式和思路，理應(yīng)是團(tuán)隊(duì)共同努力的結(jié)果［4］。近年來，兒科教研室參考了國內(nèi)部分醫(yī)院或高校的做法［5－6］，嘗試通過設(shè)定“三級(jí)導(dǎo)師”模式進(jìn)行帶教人才選拔。具體做法為：科室根據(jù)各階段實(shí)際人員變動(dòng)情況，從各治療小組中篩選出備選帶教人員名單，上報(bào)兒科教研室；教研室通過集中培訓(xùn)及考核后選擇醫(yī)德素養(yǎng)高尚、業(yè)務(wù)精通、溝通能力好和帶教責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師或以上職稱人員組成第三級(jí)帶教導(dǎo)師組。第一級(jí)導(dǎo)師為科室主任或副主任，主要負(fù)責(zé)帶教工作的指導(dǎo)、檢查、督促、考核和糾正；第二級(jí)導(dǎo)師是科室所在病房的各治療組組長，其在一級(jí)導(dǎo)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助第三級(jí)導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)培訓(xùn)各組實(shí)習(xí)醫(yī)生，包括日常查房、病例講解、技能演示、病歷修改、醫(yī)囑講解、人文關(guān)愛、心理疏導(dǎo)等，是與實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸最為緊密，也是影響最終實(shí)習(xí)效果的關(guān)鍵一環(huán)。一級(jí)導(dǎo)師為實(shí)習(xí)醫(yī)生考核的第一負(fù)責(zé)人，其對實(shí)習(xí)醫(yī)生的全面培訓(xùn)及效果負(fù)有不可推卸的責(zé)任。在考核中若涉及到前面已輪轉(zhuǎn)過的?？葡嚓P(guān)內(nèi)容而實(shí)習(xí)醫(yī)生不能通過時(shí)，該專科的導(dǎo)師同樣應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。該模式由于明確了各級(jí)帶教導(dǎo)師的任務(wù)和職責(zé)，具體實(shí)施過程中做到了責(zé)任明確、監(jiān)管有序，有利保障了實(shí)習(xí)工作順利開展。

2重視和規(guī)范實(shí)習(xí)生入科教育

科室教學(xué)秘書會(huì)讓新學(xué)生入科前提前集中，帶領(lǐng)大家熟悉病房環(huán)境，認(rèn)識(shí)各位老師。然后集中講解入科告知里的詳細(xì)內(nèi)容，如實(shí)習(xí)計(jì)劃、進(jìn)度安排及出科考核標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵守的紀(jì)律、兒科醫(yī)療溝通的特點(diǎn)、醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的防范，醫(yī)學(xué)生的道德修養(yǎng)及言行等核心內(nèi)容。首先，規(guī)范的入科教育能使醫(yī)學(xué)生較快的熟悉新環(huán)境，消除其緊張情緒，提高適應(yīng)性。其次，由于明確了實(shí)習(xí)目的，制訂了初步實(shí)習(xí)計(jì)劃、出科考核標(biāo)準(zhǔn)，使實(shí)習(xí)有的放矢，有條不紊。同時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)的存在使學(xué)生又有一定的緊迫感和壓力，在很大程度上促進(jìn)了實(shí)習(xí)順利開展。因此，重視和規(guī)范實(shí)習(xí)生入科教育對于后續(xù)更好完成實(shí)習(xí)任務(wù)、提高實(shí)習(xí)質(zhì)量十分重要。

3注重實(shí)習(xí)生臨床實(shí)際工作能力培養(yǎng)

3．1加強(qiáng)臨床思維能力的鍛煉。醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)證科學(xué)，帶有極強(qiáng)的邏輯性，邏輯思維是臨床思維的核心［7］。臨床醫(yī)生建立起一種科學(xué)、辨證而又富于邏輯推理的臨床思維至關(guān)重要［8］。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重中之重，在實(shí)習(xí)帶教工作中，應(yīng)嘗試采用啟發(fā)式教育方式培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床思維能力［9］。如講解發(fā)熱伴皮疹類疾病時(shí)可以比較麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹等的體溫及出疹特點(diǎn)，潰瘍性口腔炎、皰疹性咽峽炎及皰疹性口腔炎的口腔黏膜損傷特點(diǎn)，高熱驚厥、癲癇及顱內(nèi)感染抽搐特點(diǎn)等，通過對比相似癥狀體征的臨床病例特點(diǎn)，不僅鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，又聯(lián)系了臨床實(shí)際，極大地鍛煉了學(xué)生橫向思維能力。

3．2加強(qiáng)臨床技能的訓(xùn)練提高。臨床技能是實(shí)習(xí)醫(yī)生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、體格檢查、穿刺操作、儀器使用、輔查結(jié)果判讀等多方面內(nèi)容。兒科實(shí)習(xí)所面對的主體絕大多數(shù)是不能表述或不會(huì)配合的患兒，因此帶教教師要有足夠的耐心來幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生有技巧地學(xué)會(huì)前述相關(guān)內(nèi)容。例如，有技巧地詢問兒科病史，有效轉(zhuǎn)移患兒注意力從而完成查體，正確解讀判別兒科輔查結(jié)果。也可以講解例如兒童血常規(guī)與成人的差異，嬰兒黃染程度與膽紅素測值的關(guān)系等有特點(diǎn)的內(nèi)容。此外，帶教老師要根據(jù)實(shí)際情況盡力為學(xué)生提供臨床操作觀摩甚至親自參與的機(jī)會(huì)，操作前一定要詳細(xì)講解操作細(xì)節(jié)，告知注意事項(xiàng)，認(rèn)真指導(dǎo)，嚴(yán)把無菌關(guān)，規(guī)范動(dòng)作，及時(shí)總結(jié)，做到“放手不放眼”。同時(shí)，帶教老師與實(shí)習(xí)學(xué)生之間也應(yīng)緊跟時(shí)代，采用多種形式加強(qiáng)交流［10］。實(shí)習(xí)醫(yī)生做出成績時(shí)應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)，出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)盡量避開患兒家長予以指出，避免在患兒家長面前批評(píng)，有利于增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的自信心。

3．3加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練。在越來越窘迫的醫(yī)療環(huán)境中，良好的醫(yī)患溝通非常重要［11］。在醫(yī)患溝通訓(xùn)練方面，作者不斷總結(jié)溝通經(jīng)驗(yàn)技巧，改進(jìn)溝通方式方法。首先，要增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生敢于溝通的自信心。要盡量少批評(píng)、多鼓勵(lì)，帶教老師在給患兒家長介紹或提問時(shí)應(yīng)稱其為某某醫(yī)生，使實(shí)習(xí)生能夠以一個(gè)醫(yī)生的角色面對患者。其次，注意傾聽，靈活運(yùn)用語言。與家屬進(jìn)行交流時(shí)，要注意傾聽患兒及家屬的感受和意見，盡量使用通俗易懂的語言，靈活使用安慰性、贊美性、鼓勵(lì)性、解釋性的語言，獲得患兒及家屬好感或認(rèn)同；發(fā)生爭執(zhí)時(shí)應(yīng)適時(shí)規(guī)避，盡量避免使用激化矛盾的情緒性言辭或動(dòng)作。再次，溝通不僅限于語言，更在于細(xì)節(jié)。老師一定要言傳身教，可以具體到天涼查體時(shí)先搓暖自己的雙手，或聽診前預(yù)先捂熱自己的聽筒。對患兒及家屬多一分關(guān)愛、理解、策略和技巧，是自己素質(zhì)的展示，也是建立協(xié)調(diào)融洽的新型醫(yī)患關(guān)系的基石［12］。

4完善雙向的考評(píng)機(jī)制

為了評(píng)價(jià)學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，作者結(jié)合實(shí)綱對學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)要求，參考了國內(nèi)某些教學(xué)醫(yī)院的做法［13］，采用了以考核實(shí)際能力為主的新型方案：臨床技能占75％，其中細(xì)分為病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、操作技能，各占15％；兒科專科理論閉卷或口試占20％；醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和紀(jì)律占5％?？己嗽诔隹魄?周由各組二級(jí)導(dǎo)師交叉進(jìn)行組織實(shí)施，科室實(shí)習(xí)第一責(zé)任人（即一級(jí)導(dǎo)師）全程監(jiān)督并打分，嚴(yán)格考試紀(jì)律，杜絕弄虛作假和人情分。新型考核方案考查了實(shí)習(xí)醫(yī)生對?？评碚撝R(shí)及基本實(shí)踐技能的掌握和實(shí)際運(yùn)用能力，較為客觀全面地檢驗(yàn)了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果。對于考核成績優(yōu)秀的學(xué)生，科室應(yīng)予以表彰；對于不合格者，應(yīng)予以短期集中強(qiáng)化培訓(xùn)后再次考核；對實(shí)習(xí)過程中極不認(rèn)真、考核成績極差者，上報(bào)醫(yī)院并建議延遲出科。同時(shí)，出科考核采用雙評(píng)機(jī)制，即實(shí)習(xí)醫(yī)生也要對科室整體帶教水平及具體帶教老師進(jìn)行評(píng)定，主要在實(shí)習(xí)醫(yī)生出科前，以發(fā)放無記名問卷調(diào)查的方式開展。在教研室層面，對于雙評(píng)為優(yōu)秀的老師和科室同樣予以獎(jiǎng)勵(lì)，不合格者督促改進(jìn)、提高或取消帶教帶資格。在醫(yī)院層面，帶教能力和評(píng)價(jià)成績的評(píng)定與科室、個(gè)人年終評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉職等密切關(guān)聯(lián)。雙評(píng)機(jī)制的存在有力地調(diào)動(dòng)了科室及個(gè)人帶教的積極性及熱情，促進(jìn)了兒科帶教工作的開展。

5小結(jié)

綜上所述，通過嚴(yán)格帶教老師資質(zhì)考核和選拔強(qiáng)化帶教隊(duì)伍，通過重視和規(guī)范入科教育，使實(shí)習(xí)醫(yī)生盡快適應(yīng)實(shí)習(xí)氛圍，提高其適應(yīng)性。通過著手臨床三大核心能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)際工作能力。通過完善新型的雙向考核及雙評(píng)機(jī)制，檢驗(yàn)臨床教學(xué)成果，促進(jìn)了兒科臨床實(shí)習(xí)帶教能力的提高。當(dāng)然，在實(shí)際的兒科帶教過程中，往往還面臨著其他現(xiàn)實(shí)問題，如不斷變化的現(xiàn)實(shí)醫(yī)患環(huán)境、兒科疾病的季節(jié)性、考研與實(shí)習(xí)的沖突等，均需要根據(jù)實(shí)際妥善解決，作者也將不斷探索前進(jìn)。

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作者：陳歐陽 張黎黎 譚忠友 莫運(yùn)彼 單位：重慶三峽中心醫(yī)院