兒科臨床中經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)的應(yīng)用

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【摘要】目的探索經(jīng)腋靜脈置入picc技術(shù)在兒科臨床中的應(yīng)用效果。方法便利選取2015年1月至2016年6月入住我院需進(jìn)行PICC置管的患兒60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究組采用經(jīng)腋靜脈置入PICC方法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法行PICC置管。觀察兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率，兩種方法靜脈炎的發(fā)生率、出血量和疼痛評(píng)分，置管后導(dǎo)管的留置時(shí)間。結(jié)果研究組一次穿刺成功率為90%、多次穿刺成功率為10%、失敗率為0%，對(duì)照組一次穿刺成功率為50%、多次穿刺成功率為23.3%、失敗率為26.7%，兩組的一次穿刺成功率、多次穿刺成功率、失敗率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒靜脈炎的發(fā)生率、出血情況、疼痛程度、導(dǎo)管留置時(shí)間的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，適宜在兒科患者中開展。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)；兒科患者；留置針

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床。它綜合了靜脈中心通路和外周通路的優(yōu)點(diǎn)：床旁置入，安全侵入性小，與各種藥物兼容性好，并發(fā)癥較少，可長(zhǎng)期使用[1]。近年來由于改良賽丁格技術(shù)和超聲引導(dǎo)的發(fā)展，使PICC置管方法更加成熟，血管條件差的患者也能成功置入導(dǎo)管，因而在成人應(yīng)用更加廣泛。但兒科患者由于其外周血管細(xì)、皮下脂肪松弛及孩子害怕打針、懼怕疼痛導(dǎo)致不合作等特點(diǎn)的限制，使PICC技術(shù)在兒科的應(yīng)用和發(fā)展受到了局限，傳統(tǒng)的PICC置管方法和改良賽丁格技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下置管成功率均極低[2]。因此，為了滿足兒科患者靜脈藥物治療的需求，保證患兒靜脈輸液的安全，如何找到一種簡(jiǎn)單、安全、科學(xué)的PICC置管方法，是我們兒科護(hù)理亟待解決的問題。我院于2015年1月開始采用22G留置針穿刺引導(dǎo)經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將2015年1月至2016年6月，我院需行PICC置管的兒科患者60例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患兒在年齡、性別、病情、合作能力、凝血象等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。操作者均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的PICC?？谱o(hù)士完成。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法

1.2.1.1對(duì)照組：按照傳統(tǒng)方法置管，患兒取平臥位，手臂外展與軀干成90°，選擇肘部貴要、正中、頭靜脈或主要分支等肉眼能觀察到的可穿刺14G或16G導(dǎo)管針的血管。體外測(cè)量置管長(zhǎng)度和臂圍，穿刺前皮膚消毒、鋪無菌區(qū)，操作者穿手術(shù)衣戴無菌圓帽和手套，建立無菌區(qū)。打開巴德公司生產(chǎn)的PICC器械包和導(dǎo)管包，于穿刺點(diǎn)上方10~15cm處系止血帶，選擇14G或16G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將外套管送入血管，退出針芯，接20mL生理鹽水注射器進(jìn)行推注，確定外套管在血管內(nèi)，操作者再沿外套管送入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，再撤導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，接連接器，固定。

1.2.1.2研究組：除對(duì)照組所需物品外，增加22G留置針一顆。選擇腋靜脈為穿刺血管，上臂外展110°~145°。操作步驟與對(duì)照組相同，但穿刺環(huán)節(jié)有所不同，具體如下所述：術(shù)者使用22G留置針進(jìn)行穿刺，無需使用壓脈帶，操作者左手輕握穿刺側(cè)三角肌下緣，繃緊腋窩處皮膚，并固定肩部和上肢，助手以一手指指腹按壓腋靜脈近心端，使腋靜脈充盈暴露，在上臂內(nèi)側(cè)腋中線下距腋窩2~2.5cm（1歲以內(nèi)）/2.5~3.5cm（1~3歲）處穿刺，見回血后送留置針外套管，退出針芯，送導(dǎo)絲，退留置針外套管，擴(kuò)皮，送鞘，拆導(dǎo)絲，送PICC導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，再修剪導(dǎo)管，接連接器，固定。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率（一次穿刺成功指一針見血或是一針穿刺后在皮下再次探及血管后穿刺成功；多次穿刺成功指更換兩個(gè)及兩個(gè)以上穿刺點(diǎn)后置管成功）；兩種方法靜脈炎的發(fā)生率（靜脈炎采用美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到Ⅰ級(jí)或Ⅰ級(jí)以上，判斷為有靜脈炎發(fā)生）；穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率和疼痛評(píng)分[疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）和面部表情圖（FES）]；兩種方法置管后導(dǎo)管的留置時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒行PICC置管時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較：研究組穿刺置管成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），置管失敗率、靜脈炎的發(fā)生率和出血率明顯低于對(duì)照組。

2.2兩組患兒置管時(shí)疼痛程度比較：研究組的疼痛感較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。2.3兩組患兒行PICC置管后留置時(shí)間，研究組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組：見表3。

3討論

3.1經(jīng)腋靜脈置入

PICC能提高兒童PICC置管成功率：國(guó)內(nèi)兒童PICC置管常為盲穿，傳統(tǒng)的方法是穿刺部位首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，在這些部位穿刺對(duì)患兒的血管條件要求高，需要患兒局部血管條件好，而對(duì)于血管條件不理想的患兒穿刺成功率極低[3]。本研究結(jié)果也顯示采用傳統(tǒng)方法一次穿刺成功率為50%，置管失敗率為26.7%；而研究組一次穿刺成功率為90%、置管失敗率為0%。原因分析：研究組選擇的穿刺部位是腋靜脈，腋靜脈解剖位置固定，體表投影相當(dāng)于上肢外展90°，自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中央的連線上三分之一處[4]。且腋靜脈管徑粗大、充盈度好，走形直；置管時(shí)有肱二頭肌、肱三頭肌和腋窩作為穿刺標(biāo)志，故易一次穿刺成功，穿刺時(shí)上臂外展110°~145°，有利于充分暴露腋窩，從而提高了置管成功率。

3.2經(jīng)腋靜脈置入

PICC能減少置管相關(guān)并發(fā)癥：兒科患者因年齡的特殊性，配合程度低，置管時(shí)手臂易活動(dòng)，隨著手臂的屈伸，針與血管、組織摩擦，產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷血管內(nèi)膜[5]，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)增加穿刺時(shí)疼痛的程度。對(duì)照組患兒有2例因穿刺時(shí)穿刺針第一次未進(jìn)入靜脈退至皮下后再行穿刺成功而發(fā)生了Ⅱ度靜脈炎，有1例因肘部活動(dòng)度大，血管細(xì)，導(dǎo)管持續(xù)摩擦血管而引起Ⅰ度靜脈炎。研究組經(jīng)腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管，因一次穿刺成功率高，避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷；且腋靜脈管徑粗大，導(dǎo)管受患兒活動(dòng)影響小，減少了機(jī)械性摩擦，從而也減少了靜脈炎的發(fā)生，無1例發(fā)生靜脈炎。同時(shí)研究組患兒穿刺時(shí)的疼痛感較對(duì)照組明顯減輕。研究結(jié)果顯示，研究組的出血例數(shù)明顯低于對(duì)照組。這可能與研究組選擇的穿刺引導(dǎo)針是22G留置針有關(guān)，22G留置針型號(hào)小，其斜面設(shè)計(jì)為后部磨切，穿刺時(shí)阻力小，更易進(jìn)針，對(duì)血管內(nèi)膜及血管的損傷減小，減輕了對(duì)局部組織的損傷，故出血少。研究結(jié)果還顯示，研究組導(dǎo)管的留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。這可能與腋靜脈的位置有關(guān)，腋靜脈處于腋窩處，位置隱蔽，可免受外界觸碰，經(jīng)腋靜脈置入PICC后，導(dǎo)管可避免牽拉，不易被患兒抓掉，不易滑出；且兒童活動(dòng)度大，依從性差，腋部的活動(dòng)幅度較肘部相對(duì)較小，敷貼固定就牢固，不易折邊，安全性較高，更易于固定和維護(hù)，從而延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。綜上所述，經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，適宜在兒科患者中開展。

參考文獻(xiàn)

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[3]秦秀群,陳華麗,陳妙霞.兒童3種PICC置管術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(21):3369-3371.

[4]肖秋英.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(4):370-371.

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作者：王玲 廖瑞雪 張小蓉 單位：重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院