居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合分析

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【摘要】新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點(diǎn)建立起來(lái)的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。兩種制度的整合，對(duì)于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；城鎮(zhèn)醫(yī)保；整合

一、概述

建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。山東省從2014年起，在全國(guó)率先起動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。臨沂市沂水縣認(rèn)真按照省市部署要求，及時(shí)完成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)移交，將全縣居民醫(yī)保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。本文嘗試以沂水縣的經(jīng)驗(yàn)做法和取得的成效，系統(tǒng)地闡述了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合過(guò)程中存在的一些問(wèn)題及解決思路探討。

二、沂水縣的主要做法和成效

（一）主要做法

新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點(diǎn)建立起來(lái)的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。由于原新農(nóng)合參保人群占比較大，新農(nóng)合與城居保的整合在該縣來(lái)說(shuō)，任務(wù)重、情況復(fù)雜。沂水縣創(chuàng)新思路、多措并舉，推動(dòng)了整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。首先，注重協(xié)調(diào)配合，在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，人社部門與衛(wèi)生、財(cái)政、編制、審計(jì)等有關(guān)部門主動(dòng)加強(qiáng)溝通聯(lián)系，互通有無(wú)，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財(cái)務(wù)移交、審計(jì)移交、數(shù)據(jù)信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進(jìn)行；其次，注重平穩(wěn)過(guò)渡，為確保整合期間參保人員的醫(yī)療報(bào)銷不受影響，基金運(yùn)行穩(wěn)定，改線規(guī)定過(guò)渡期內(nèi)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍執(zhí)行各自的待遇標(biāo)準(zhǔn)、三大目錄、結(jié)算模式和信息系統(tǒng)實(shí)行雙軌運(yùn)行；第三，注重整合創(chuàng)新，堅(jiān)持繼承與發(fā)揚(yáng)并舉，新制度既延續(xù)了原有制度中群眾認(rèn)可的好做法，又按照制度整合要求進(jìn)行了政策融合和改革創(chuàng)新，基本實(shí)現(xiàn)了參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、目錄范圍、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)和基金管理的“七統(tǒng)一”。

（二）主要成效

1.管理體制理順，服務(wù)效能提升。整合后，由縣人社局統(tǒng)一管理，有效打破了過(guò)去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)聯(lián)接難、服務(wù)不均衡等管理體制的弊端。一是重復(fù)參保和財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼現(xiàn)象得到根治。整合前該縣城鄉(xiāng)居民參保100.8萬(wàn)人，整合后清理重復(fù)參保人員3.2萬(wàn)人，2015年實(shí)際參保繳費(fèi)97.6萬(wàn)人，節(jié)約各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼1200多萬(wàn)元。二是參保繳費(fèi)政策規(guī)定更加人性化。該縣規(guī)定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)時(shí)間，外出務(wù)工人員可延長(zhǎng)至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從出生之日起即可享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)結(jié)算更加方便。2.就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，待遇水平增長(zhǎng)。新的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度打破了戶籍界限，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)范圍、報(bào)銷比例、醫(yī)保目錄等方面享有同等醫(yī)療待遇，待遇水平顯著增長(zhǎng)。一是住院報(bào)銷比例適度提高。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為一級(jí)80%（基層的基本藥物為90%）、二級(jí)65%、三級(jí)55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個(gè)，門診報(bào)銷比例為60%，尿毒癥等9個(gè)門診特殊病種的報(bào)銷比例為70%，鼓勵(lì)特殊疾病患者首選門診治療。三是醫(yī)保目錄擴(kuò)大。藥品目錄由原來(lái)新農(nóng)合的1100種統(tǒng)一擴(kuò)大到2400種，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄。3.工作機(jī)制完善，監(jiān)管合力增強(qiáng)。居民醫(yī)保整合后，一是對(duì)全縣醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合。在縣級(jí)層面，醫(yī)保經(jīng)辦設(shè)置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)保稽察大隊(duì)共七個(gè)科室，制定出臺(tái)了《沂水縣醫(yī)療保險(xiǎn)處內(nèi)部管理規(guī)范》，對(duì)科室職責(zé)、重點(diǎn)崗位設(shè)置及相關(guān)工作要求進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相近業(yè)務(wù)進(jìn)行了適度融合，人員職責(zé)更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監(jiān)審規(guī)則。制定了包括住院發(fā)票、住院手續(xù)、病歷完整、醫(yī)囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個(gè)方面的抽查審核規(guī)則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合法性、合理性的審核監(jiān)管。三是成立醫(yī)?；齑箨?duì)，加大醫(yī)保違規(guī)案件的查處力度。

三、問(wèn)題及思考

（一）老制度的慣性給新制度的運(yùn)行帶來(lái)一定的影響

新農(nóng)合制度在已運(yùn)行十多年，已為基層群眾熟悉和認(rèn)可，其政策設(shè)計(jì)與社會(huì)保險(xiǎn)的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展，帶有一定的衛(wèi)生行業(yè)管理色彩。整合后按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求對(duì)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了較大程度的調(diào)整，其管理模式、經(jīng)辦體制、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)等發(fā)生了諸多變化，給新制度的運(yùn)行帶來(lái)了一定的影響。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，既要著力促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等之間的利益關(guān)系，更要適應(yīng)人口流動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)均等化需求。

（二）整合的廣度、深度還有待進(jìn)一步加強(qiáng)

在制度整合上，目前只整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合。在基金整合上，盡管在縣級(jí)層面將原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個(gè)基金合并，盡可能充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高其保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但在市級(jí)層面只是實(shí)行“調(diào)劑金”制度，而沒(méi)有實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，基金本質(zhì)上仍是各縣區(qū)分散使用，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力依然不夠強(qiáng)大。在信息系統(tǒng)整合上，整體性、系統(tǒng)性不強(qiáng)。只著眼于醫(yī)保結(jié)算，既沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的資源整合、信息共享，也沒(méi)有方便社會(huì)查詢就診費(fèi)用報(bào)銷等信息服務(wù)，更沒(méi)有開(kāi)發(fā)醫(yī)保的智能管理系統(tǒng)，衛(wèi)生信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息相互隔離。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力和水平有待進(jìn)一步提高

整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農(nóng)合辦公室人員劃轉(zhuǎn)到人社部門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但普遍缺乏懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人才，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性不強(qiáng)，導(dǎo)致工作存在一定的盲區(qū)和漏洞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所工作人員少、任務(wù)重，又缺醫(yī)保審核專業(yè)人員，目前尚未有效地承擔(dān)起醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理職責(zé)。因此，要適應(yīng)全民醫(yī)保的新形勢(shì)，必須大力加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)，建議要進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所服務(wù)平臺(tái)的功能定位和職責(zé)要求，切實(shí)增加機(jī)構(gòu)人員編制，有效解決好“工作有人干”的問(wèn)題。

（四）參保關(guān)系的穩(wěn)定需要從法律層面進(jìn)行規(guī)范

目前，居民參保繳費(fèi)實(shí)行的是自愿原則，政府財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)助。但是，相當(dāng)一部分年輕人群體參保的積極性和主動(dòng)性不高，對(duì)居民醫(yī)?；鸬某掷m(xù)做大造成不利影響。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為基礎(chǔ)醫(yī)保制度，建議從法律層面上將自愿參保改為強(qiáng)制參保，將其上升為國(guó)家基本的強(qiáng)制保險(xiǎn)，以利于制度的健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

作者：田相波 龐曉婷 單位：沂水縣人力資源和社會(huì)保障局