急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征護(hù)理

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摘要:對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的相關(guān)知識(shí)、腹腔內(nèi)壓測量的方法以及護(hù)理等進(jìn)行綜述,指出應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征理論知識(shí)及護(hù)理措施的系統(tǒng)培訓(xùn),形成一整套治療及預(yù)防的集束化護(hù)理措施。且目前我國缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究,尚需進(jìn)一步探索,以提高疾病的治愈率。

關(guān)鍵詞:重癥急性胰腺炎;腹腔間隔室綜合征;腹腔內(nèi)壓;系統(tǒng)培訓(xùn);集束化護(hù)理;并發(fā)癥

1重癥胰腺炎并發(fā)ACS的相關(guān)知識(shí)

1.1重癥急性胰腺炎

重癥胰腺炎是以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征的疾病,是臨床上常見的急腹癥。2012年,亞特蘭大研討會(huì)修訂胰腺炎的分類,其中包括嚴(yán)格的臨床評(píng)估[1]。它將胰腺炎分為早期和晚期兩個(gè)階段。早期階段是發(fā)生的第1個(gè)星期內(nèi),其特征是全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征;晚期是1周后發(fā)生,其特征是局部和全身并發(fā)癥[5]。胰腺炎按嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度。其中重癥急性胰腺炎病情重而兇險(xiǎn),預(yù)后差,死亡率達(dá)50%以上[4]。

1.2ACS

屬于重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥之一,2007年國際腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)召開了第三屆國際ACS專題會(huì)議,基于當(dāng)前醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家觀點(diǎn),對IAH和ACS進(jìn)行了重新定義,提出了IAH分級(jí)和ACS分類方案,并建立了精確的腹內(nèi)壓(IAP)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測方法和具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床診治指南,將持續(xù)的IAP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)(伴或不伴有腹腔灌注壓<60mmHg),并伴有新發(fā)器官功能障礙/衰竭則定義為ACS[67],最易累及心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng),其次是消化系統(tǒng)(胃腸道、肝臟)和中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要表現(xiàn)是腹脹、腹肌緊張、低血壓、氣道壓力升高、高碳酸血癥和少尿等[8]。有研究表明重癥急性胰腺炎病人中有21%并發(fā)ACS[9]。重癥急性胰腺炎合并ACS的發(fā)病往往較隱匿且病死率高,早期發(fā)現(xiàn)及診斷是治療的關(guān)鍵。

2IAP的測量

2.1IAP的分級(jí)

腹腔與外界相對隔絕,形成一個(gè)穩(wěn)態(tài)的密閉環(huán)境。IAP會(huì)隨腹腔內(nèi)容物的變化而發(fā)生波動(dòng)。WSACS將IAP定義為指腹腔內(nèi)穩(wěn)定的壓力,規(guī)定成年危重病人的IAP為5mmHg~7mmHg。若IAP持續(xù)或反復(fù)病理性升高≥12mmHg稱為腹腔內(nèi)高壓癥(IAH),并根據(jù)腹內(nèi)壓的高低將IAH分為4級(jí):Ⅰ級(jí)為IAP12mmHg~15mmHg;Ⅱ級(jí)為IAP16mmHg~20mmHg;Ⅲ級(jí)為IAP21mmHg~25mmHg;Ⅳ級(jí)為IAP>25mmHg[10]。目前普遍認(rèn)為ACS是腹內(nèi)高壓持續(xù)存在的結(jié)果[11]。

2.2IAP的測量方法

IAP的測量值是目前診斷ACS重要的客觀指標(biāo),對ACS的早期診斷具有重要意義。IAP的測量方法包括直接測量法和間接測量法。前者是直接置管于腹腔內(nèi)進(jìn)行測量,間接法是通過測量內(nèi)臟的壓力間接反映腹腔壓力,其方式各有利弊,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的測量方式。

2.2.1直接測量法

目前普遍采用腹腔引流管連接到壓力傳感器上測量,亦可以通過腹腔鏡手術(shù)中的氣腹機(jī)進(jìn)行直接測量[12]。Pracca等[13]報(bào)道應(yīng)用帶有Codman微傳感器的腹腔管直接測量IAP,不需用泌尿道處理,具有微創(chuàng)、簡單、精確優(yōu)點(diǎn),但價(jià)格昂貴,也可使病人腹腔感染概率升高,故臨床亦不常用。

2.2.2間接測量法

測量方法較多,主要包括經(jīng)直腸測量、經(jīng)胃測量、經(jīng)上/下腔靜脈測量以及經(jīng)膀胱測量等方法。目前臨床使用最多的是經(jīng)膀胱測量。2.2.2.1經(jīng)直腸測量Malbrain[14]的綜述中提及可用直腸壓力來估計(jì)IAP,通過開放性、連續(xù)、緩慢經(jīng)直腸導(dǎo)管灌腸的方法測量直腸壓力,但更常使用一種特殊的充滿液體的氣囊導(dǎo)管進(jìn)行測量。因其可能壓迫腸壁,導(dǎo)致腸壁缺血性壞死,也未在臨床推廣使用。2.2.2.2經(jīng)胃測量具體操作:首先抽空胃內(nèi)容物,連接測壓管或壓力傳感器,通過鼻胃管或胃造瘺管注入50mL~100mL無菌生理鹽水,以髂嵴腋中線為參照點(diǎn)進(jìn)行測量[12]。一般用于膀胱外傷、盆腔血腫或骨折、腹膜粘連等不能用膀胱壓監(jiān)測IAP的病人2.2.2.3經(jīng)上下腔靜脈測量許紅陽等[15]研究發(fā)現(xiàn)不同腹內(nèi)壓條件下,上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與IAP明顯相關(guān),提示通過測定上腔靜脈壓或下腔靜脈壓可以監(jiān)測IAP。一般適用于已深靜脈置管的危重病人,可連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測IAP,其缺點(diǎn)為有創(chuàng)性操作,可能發(fā)生出血、繼發(fā)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。2.2.2.4經(jīng)膀胱測量WSACS將IAP測量標(biāo)準(zhǔn)以mmHg為單位,病人取仰臥位,腹壁肌肉無收縮,無菌留置尿管,排空膀胱后注入25mL生理鹽水至膀胱內(nèi),以腋中線水平為“0”點(diǎn),于呼氣末測定水柱的高度。該方法為無創(chuàng)操作,簡便易行、相關(guān)性好,是目前間接測定IAP的最常用方法[16]。

3重癥胰腺炎并發(fā)ACS的護(hù)理

3.1心血管系統(tǒng)監(jiān)測

IAP升高會(huì)引起心輸出量減少,心率代償性加快,外周阻力的增加,肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓的升高。有研究顯示,當(dāng)IAP達(dá)到10mmHg時(shí),就會(huì)有回心血量減少;當(dāng)IAP達(dá)到20mmHg時(shí),可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈使回心血量進(jìn)一步減少,當(dāng)IAP達(dá)到30mmHg時(shí),出現(xiàn)心肌收縮力降低,心輸出量下降27%,同時(shí)IAH導(dǎo)致大量血管內(nèi)容量丟失,胸腔內(nèi)血量和全身循環(huán)血量分別下降55%和67%,而中心靜脈壓增加40%[17]。護(hù)理人員應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人心率、血壓、中心靜脈壓等,嚴(yán)密評(píng)估病人心功能情況。其次,ACS病人循環(huán)血容量通常是減少的,控制性的液體復(fù)蘇對維護(hù)器官功能、改善血液循環(huán)具有重要意義,但要避免液體復(fù)蘇量過多,加重ACS的進(jìn)程。

3.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

IAH使膈肌上抬,壓力傳導(dǎo)使胸腔內(nèi)壓升高,肺容積減少,肺順應(yīng)性下降,肺泡膨脹不全,呼吸道峰壓及平均氣道壓明顯增加,通氣血流比失調(diào),最終引發(fā)高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭[18]。氧療可改善機(jī)體缺氧狀態(tài),減輕代謝性酸中毒。在臨床上,護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測病人的呼吸頻率、深度及血氧飽和度,同時(shí)定期監(jiān)測血?dú)?。對于機(jī)械通氣者,根據(jù)病人心肺系統(tǒng)表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸功能變化,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),同時(shí)需要進(jìn)行氣道護(hù)理,保持氣道通暢,預(yù)防呼吸道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.3腎功能監(jiān)護(hù)

IAP進(jìn)行性升高導(dǎo)致腎灌注壓、腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降,影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),使尿素、肌酐、醛固酮和抗利尿激素增加,加重腎血管阻力及水鈉潴留[19]。護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測病人尿的量、顏色及性狀,記錄24h出入量,維持尿量不小于0.5mL/(kg•h)~1.0mL/(kg•h),預(yù)防電解質(zhì)紊亂。此外,會(huì)引起病人全身水腫,給病人2h翻身1次,保持皮膚清潔,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.4腹脹病人的護(hù)理

3.4.1IAP測量的護(hù)理國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對IAP測量的參照點(diǎn)、病人體位及注入生理鹽水量影響因素進(jìn)行研究,以期提高IAP測量的準(zhǔn)確性。DeWelea等[20]研究發(fā)現(xiàn),恥骨聯(lián)合的定位容易受病人的體型和研究者對參照點(diǎn)的主觀認(rèn)識(shí)所影響,恥骨聯(lián)合IAP值明顯低于髂嵴腋中線IAP值,髂嵴腋中線IAP值高于右心房IAP值。張淑香等[21]研究膀胱灌注量對IAP的影響發(fā)現(xiàn),當(dāng)膀胱灌注量為10mL時(shí),膀胱壓與IAP大致相等,當(dāng)膀胱灌注量為50mL時(shí),膀胱壓與IAP相差(1.69±1.76)mmHg,即重癥病人測量IAP時(shí),其膀胱灌注量越高,所測出的壓力值越高。這與DeWaele等[2223]報(bào)告的結(jié)果一致。周姓良等[24]發(fā)現(xiàn)IAP變化與抬高體位呈正相關(guān),IAP隨著體位的增加而增加。在臨床上,存在IAH危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)至少每4h~6h測量1次IAP,其測量受多種因素的影響,護(hù)士在測量之前要充分評(píng)估有無使IAP增高的因素,如對數(shù)值有疑問,可測量2次或3次取平均值,間隔時(shí)間為3min。另外,在操作過程中,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,消毒各管路接口,做好會(huì)陰護(hù)理,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。3.4.2胃腸減壓的護(hù)理重癥急性胰腺炎合并IAH或ACS時(shí)由于IAP升高壓迫腹腔內(nèi)臟器,導(dǎo)致腹腔臟器供血減少,此時(shí)病人腸道蠕動(dòng)減慢,甚至出現(xiàn)腸道水腫、腸麻痹[25]。臨床上最常用的是通過放置鼻胃管行胃腸減壓,將胃、十二指腸積氣和積液吸出,減輕腹脹且延緩胰腺炎進(jìn)展。應(yīng)妥善固定胃管,保持引流通暢,避免扭曲和折疊。同時(shí)觀察引流量、顏色及性狀,密切觀察腹脹情況,做好口腔護(hù)理。3.4.3中藥治療護(hù)理中藥生大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血、活血祛瘀功效,可維持腸道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定,同時(shí)能促進(jìn)腸黏膜內(nèi)杯狀細(xì)胞增生,增加腸腔內(nèi)黏液分泌,保護(hù)腸黏膜,防治腸道菌群移位,降低胰腺炎感染率[26]。芒硝亦可促進(jìn)腸腔內(nèi)積液的吸收,改善預(yù)后及減少并發(fā)癥[27]。張華虹等[28]研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上,配以生大黃胃管灌注,保留灌腸及芒硝外敷,可促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善和消除腸麻痹,緩解腹脹。備置生大黃時(shí),需嚴(yán)格保證其濃度、溫度及時(shí)間,鼻飼時(shí)保持胃管通暢,避免發(fā)生堵管。芒硝潮解后使芒硝袋變硬,易損傷病人皮膚,影響舒適性,注意及時(shí)更換。灌腸之后觀察腹脹的緩解情況,記錄大便次數(shù)及量、色等性狀。

3.5開腹減壓

手術(shù)減壓能擴(kuò)大腹腔容積、減少IAP升高因素,迅速緩解ACS。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),及時(shí)開腹減壓可逆轉(zhuǎn)IAH/ACS對器官功能和組織灌注的損害,尤其急性胰腺炎繼發(fā)ACS病人病死率高,過久等待非手術(shù)治療是無意義的[29]。其主要方法是剖腹探查術(shù)和微創(chuàng)內(nèi)鏡減壓術(shù),其中腹部中線剖腹減壓術(shù)被認(rèn)為是最有效且簡單、快速的手術(shù)減壓法[30]。剖腹手術(shù)常由于腹腔內(nèi)器官膨脹、腹壁嚴(yán)重水腫等原因難以在無張力情況下關(guān)腹,只能采取“暫時(shí)性關(guān)腹”措施,最簡單、有效的是將3L泌尿系統(tǒng)沖洗袋,即“Bo-gota”袋縫于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上,起到保護(hù)作用,術(shù)后置病人于保護(hù)性隔離病房,妥善護(hù)理引流管道,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,保證營養(yǎng)的供給,預(yù)防切口感染的發(fā)生。近年來,微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展,在盡可能減少對機(jī)體打擊的條件下,使降低腹腔壓力、縮短疾病進(jìn)程成為可能。

4小結(jié)

重癥急性胰腺炎合并ACS的發(fā)病的隱匿性及高病死率日益受到重視,早期診斷和及時(shí)治療是降低病人死亡率的關(guān)鍵,IAP的動(dòng)態(tài)測量是早期診斷ACS的重要方式,因此需要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員重癥急性胰腺炎合并ACS的理論知識(shí)及護(hù)理措施進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),形成一整套護(hù)士參與ACS治療及預(yù)防的集束化護(hù)理措施。此外,目前我國對于重癥急性胰腺炎合并ACS的相關(guān)研究缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究,尚需進(jìn)一步探索,提高疾病的治愈率。

作者：宋玉潔 熊歡 張翀旎 單位：,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院