臨床護(hù)理教育中敘事教育進(jìn)展分析

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摘要：介紹了敘事教育的概念及教育方式、敘事教育在臨床護(hù)理教育中的應(yīng)用，從為帶教者提供展示平臺、提供多樣化的教學(xué)形式、促進(jìn)師生職業(yè)素養(yǎng)、利于抽象概念的教學(xué)等方面綜述了敘事教育在臨床護(hù)理教育中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：敘事教育；臨床護(hù)理教育；研究

20世紀(jì)90年代初，美國護(hù)理教育學(xué)家Diekel－mann［1］首先將敘事教育方法引入護(hù)理教育，提出敘事來源于師生在學(xué)習(xí)、教學(xué)中的共同經(jīng)歷。隨后，Cha－ron［2］在2001年首次提出“敘事醫(yī)學(xué)（narrativemedi－cine）”的概念。敘事教育是以研究為基礎(chǔ)，通過解釋現(xiàn)象學(xué)的方法，解釋、分析和重構(gòu)護(hù)生、教師、臨床護(hù)士的生活經(jīng)歷，以達(dá)到教育目的的一種教學(xué)方法［3］。目前，臨床護(hù)理教育仍以行為主義為主，重視護(hù)生的實(shí)踐能力，而在人文教育方面有所欠缺。敘事教育強(qiáng)調(diào)的“生活經(jīng)歷”正是臨床護(hù)理所具有的優(yōu)勢，在臨床護(hù)理教育中應(yīng)用敘事教育的方法值得進(jìn)一步推廣。本研究旨在綜述敘事教育在臨床護(hù)理教育中的應(yīng)用進(jìn)展，為臨床護(hù)理教育者提供指導(dǎo)意見。

1敘事教育的概念及教育方式

1．1敘事教育概念

敘事教育是指通過敘述、解釋和重構(gòu)教育者和護(hù)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育目的和研究目的［4］。敘事即將所表達(dá)的理念糅合并通過講故事的方式傳授給學(xué)習(xí)者，以達(dá)到教育目的的一種方法。

1．2敘事教育的教育方式

1．2．1精細(xì)閱讀

閱讀各種形式的文學(xué)作品，如醫(yī)務(wù)人員日記、病人自述等。同時也包括各種藝術(shù)作品的欣賞，達(dá)到培養(yǎng)護(hù)生的傾聽和理解能力。Charon［5］提出精細(xì)閱讀5要素：結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景、要求，進(jìn)一步明確了精細(xì)閱讀的主旨及目標(biāo)。

1．2．2反思性寫作

美國學(xué)者Kerr［6］認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的，對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力。反思性寫作可以讓護(hù)生對自身經(jīng)歷主動進(jìn)行評價和分享，表現(xiàn)出內(nèi)心的體驗(yàn)。

2敘事教育在臨床護(hù)理教育中的應(yīng)用

2．1敘事教育的應(yīng)用程序

國內(nèi)學(xué)者郭瑜潔［7］通過教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，提出了敘事教育開展人文教學(xué)的4步程序即創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)情感、躬行實(shí)踐、引導(dǎo)感悟。

2．1．1創(chuàng)設(shè)情境

教師通過故事、詩歌、音樂、圖片等藝術(shù)形式，為護(hù)生提供可感知的體驗(yàn)情境，包括情景設(shè)計、情景呈現(xiàn)、情景推演、情景感悟4步。Vasudha等［8］利用閱讀文學(xué)作品和反思性寫作在教師學(xué)習(xí)單元中引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行自身反思，記錄對自身有影響的事件或感悟。

2．1．2激發(fā)情感

護(hù)生在情景中審美體驗(yàn)，并生成積淀情感，經(jīng)歷一個情感發(fā)生、發(fā)展的過程，產(chǎn)生情感共鳴。Wall等［9］組織護(hù)生對所觀看的電影展開討論，并提出問題激發(fā)護(hù)生思考，讓護(hù)生設(shè)身處地于電影中的場景，體會電影所傳達(dá)的意思。

2．1．3躬行實(shí)踐

護(hù)生在實(shí)踐中強(qiáng)化自身關(guān)懷品質(zhì)，教師利用實(shí)踐機(jī)會，使護(hù)生參與護(hù)士與病人間的互動溝通，以護(hù)生的親身實(shí)踐、臨床典型范例為敘事素材，外化關(guān)懷品質(zhì)，讓護(hù)生在實(shí)踐中體驗(yàn)學(xué)習(xí)。

2．1．4引導(dǎo)感悟

敘事是基于反思并通過個人的經(jīng)驗(yàn)來制造意義［10］。教師在護(hù)生實(shí)踐的基礎(chǔ)上結(jié)合情景教學(xué)，引導(dǎo)其自我反思，感悟關(guān)懷的真諦。郭瑜潔［7］在“護(hù)理人文關(guān)懷教學(xué)模式的理論構(gòu)建與實(shí)驗(yàn)”研究中，收集護(hù)生日記，記錄反思自己照護(hù)病人的經(jīng)過。通過仔細(xì)、反復(fù)閱讀日記，運(yùn)用“沉浸”“明確”的方法理解、解釋日記的內(nèi)容，深入了解護(hù)生內(nèi)心變化，引導(dǎo)護(hù)生在反思中感悟關(guān)懷。

2．2敘事教育對護(hù)生的影響

①使護(hù)生產(chǎn)生真切的人文情感：護(hù)生人文情感最多來自于課本的描述，沒有設(shè)身處地之感。敘事教育可將人文關(guān)懷的敘事目的隱含在每個生動的人文故事中，為護(hù)生認(rèn)識關(guān)懷價值創(chuàng)造一種可被感知的工作情境，為護(hù)生在真實(shí)或模擬真實(shí)的情境中體會病人的感受、自我發(fā)現(xiàn)和感悟關(guān)懷的真諦提供了環(huán)境。敘事教育提供了一個獨(dú)特的框架來探索和管理治療的復(fù)雜性。其影響超出了醫(yī)患關(guān)系進(jìn)入到醫(yī)生和自我之間、醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生和社會的關(guān)系。聆聽醫(yī)務(wù)工作者自我講述的故事可以提高對病人的照顧滿意度［11］，同時護(hù)生能在臨床護(hù)理實(shí)踐中更好地體驗(yàn)人文情感，達(dá)到同理之心。②提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感：敘事教育通過故事講述可以使護(hù)生了解護(hù)理專業(yè)的發(fā)展歷史，因此建立起護(hù)生的職業(yè)和文化認(rèn)同感［12］。護(hù)生不理解護(hù)理職業(yè)的歷史便不能欣賞護(hù)理先驅(qū)們的奮斗和成就，也就無法評價領(lǐng)導(dǎo)者提供的職業(yè)指引或?qū)ψo(hù)理的未來發(fā)展方向進(jìn)行批判性思考［13］。護(hù)生在臨床護(hù)理教育中接受良好的指引能使護(hù)生對自身專業(yè)的發(fā)展有積極作用，它使護(hù)生對個人以及職業(yè)角色的展開探索，敘事教育可作為提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的重要工具。③提高護(hù)生批判性思維能力：目前，國外已有很多研究將“敘事教育”引入到護(hù)理教育中，以探索敘事教育能否有效地提高護(hù)生在臨床實(shí)踐中的批判性思維能力、認(rèn)知和道德水平。劉素珍等［14］對本科護(hù)生評判性思維能力的調(diào)查顯示：僅3．2％的護(hù)生有較強(qiáng)的批判性思維能力。同時，李冬梅等［15］的研究顯示，護(hù)生對能力培養(yǎng)，特別是在護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)能力、批判性思維能力等方面評價較低。國內(nèi)對于護(hù)生批判性思維能力培養(yǎng)方面有諸多研究［16－17］，實(shí)際效果較差。批判性思維是一種抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧，在培養(yǎng)過程中不能按照常規(guī)的課堂授課方法進(jìn)行傳授。敘事教育的教學(xué)形式是一個主動探索知識、提出問題和思考問題的過程，在這一探索過程中護(hù)生的思維會產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，從而能有效地培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力以及反思性思維能力，繼而實(shí)現(xiàn)提高評判性思維能力。

3敘事教育在臨床護(hù)理教育中的教學(xué)效果

3．1為帶教者提供展示平臺

臨床護(hù)理教育者日常經(jīng)歷的生死離別，每天會有讓人興奮或是失落的情感體驗(yàn)，如何處理與病人之間的護(hù)患關(guān)系，隨著時間的積累，這些形成了帶教者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通常人們要求護(hù)士表現(xiàn)出職業(yè)素養(yǎng)，以控制自身的情感，而敘事教育可以給帶教者們一個展示平臺，讓帶教者將這些寶貴的經(jīng)歷與護(hù)生分享。帶教者在敘說自己的經(jīng)驗(yàn)故事的同時，也在重新體驗(yàn)和梳理個人的生命歷程、表達(dá)個人的內(nèi)心世界，個人潛意識的觀點(diǎn)會逐漸浮現(xiàn)并清晰，個人的情感、目標(biāo)、需要與價值會得到體現(xiàn)，個人的生活與行動也會重新被賦予意義［18］。臨床護(hù)理教育者可以將自身經(jīng)歷的事件再現(xiàn)，與護(hù)生面對面地進(jìn)行情感交流，不但能發(fā)揮這些故事的人文魅力，拉近實(shí)踐與理論的距離，更能激發(fā)護(hù)生內(nèi)心的情感。

3．2提供多樣化的教學(xué)形式

臨床護(hù)理教育形式的多樣化有利于提高教學(xué)效果，對護(hù)生而言，敘事教育能引起護(hù)生的注意力，訓(xùn)練護(hù)生解決問題能力，分享各自經(jīng)驗(yàn)并理解自身生活［19］。在健康教育方面，敘事使護(hù)生從某個角色的角度來看待故事，促進(jìn)護(hù)生產(chǎn)生移情，從而有更深層次的理解。敘事教育提供了一種可供臨床教育者參考的教學(xué)形式，相對于傳統(tǒng)的教學(xué)形式，臨床教育者也能選擇更適合護(hù)生的教育方式。

3．3促進(jìn)臨床教育者的職業(yè)素養(yǎng)

敘事教育作為一種新興的教育方式，對臨床教育者既是一種挑戰(zhàn)，也是潛在的機(jī)遇，它對臨床教育者提出了更高的要求。有研究結(jié)果顯示，85．78％的護(hù)生認(rèn)為帶教教師的總體水平一般［20］。辛明珠等［21］研究認(rèn)為，護(hù)生對總體帶教質(zhì)量較為認(rèn)可，但護(hù)生認(rèn)為帶教教師的帶教意識、帶教技巧及護(hù)理小課的授課水平有待提高。護(hù)理臨床帶教是護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，敘事教育對目前的臨床教育現(xiàn)狀是一種巨大的沖擊，臨床教育者必須加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)、積極提高職業(yè)素養(yǎng)，以應(yīng)對快速發(fā)展的護(hù)理事業(yè)。

3．4敘事教育可幫助護(hù)生提高職業(yè)素養(yǎng)

國外已有很多研究將“敘事教育”引入到護(hù)理教育中，以探索敘事教育能否有效地提高護(hù)生在臨床實(shí)踐中的批判性思維能力、促進(jìn)認(rèn)知和道德水平的提高。Kirkpatrick等［22］2004年提到將文學(xué)敘事教育用于本科老年課程教學(xué)中，并認(rèn)為敘事教育有助于提高本科護(hù)生學(xué)習(xí)和解決問題的能力并且能促進(jìn)護(hù)生的個人成長。Mar－garet等［23］將敘事教育應(yīng)用于澳大利亞一所大學(xué)的護(hù)理課程中，認(rèn)為敘事教育可以提高護(hù)生的專業(yè)知識，提高其文化意識和敏感性。

3．5敘事教育利于抽象概念的教學(xué)

情感是教科書中難以描述的一種體驗(yàn)，護(hù)生往往最難以把握這類抽象概念，而情感體驗(yàn)又是護(hù)士產(chǎn)生同理心的基礎(chǔ)。Brown等利用電影、文學(xué)和藝術(shù)等方法促進(jìn)護(hù)生主動探索老化、精神疾病、痛苦和喪親之痛等概念，敘事教育將情感糅進(jìn)文學(xué)影視作品中，使抽象概念具體化，讓護(hù)生易于理解［24］。Koenig等［25］認(rèn)為，通過故事可以理解之意，使得護(hù)生深刻了解疾病危機(jī)與轉(zhuǎn)型的影響，對于護(hù)理的復(fù)雜性有具體的認(rèn)識。

3．6敘事教育對過程教育的重視

傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重結(jié)果，忽視教育過程中護(hù)生的情感體驗(yàn)，敘事教育在每個教學(xué)環(huán)節(jié)更加看重細(xì)節(jié)描述，讓護(hù)生自己在教學(xué)過程中體驗(yàn)到教育者所表達(dá)的意圖。敘事教育學(xué)需要老師和護(hù)生在病人或護(hù)理的故事中共同努力，達(dá)到一個共同理解的意義［24］，敘事教育的過程控制相對容易，能將護(hù)生往積極的方向引導(dǎo)，達(dá)到滿意的教學(xué)效果。綜上所述，敘事教育作為一種新的教育方法和手段在臨床護(hù)理教育中有很大的應(yīng)用前景。敘事教育形式多樣，對護(hù)生的人文關(guān)懷，認(rèn)知能力的提高有著顯著的效果，與此同時，敘事在我國臨床護(hù)理教育中的研究很少，迫切需要積極開展這方面的研究與應(yīng)用，以提高臨床護(hù)理教育水平。

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作者：程文夫 趙體玉 郭月 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院