公立醫(yī)院公益性績效管理思考

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摘要：句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動績效管理和全成本核算管理項(xiàng)目，探索一種以堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性為基本定位，達(dá)到提升整體效益與員工利益同步成長的方式，進(jìn)行穩(wěn)中求變的績效管理變革。

關(guān)鍵詞：公益性；績效管理；成本管理；關(guān)鍵績效指標(biāo)

句容市人民醫(yī)院于2014年12月啟動績效管理和全成本管理項(xiàng)目，探索一種以“公益性為導(dǎo)向的提升整體效益與員工利益同步成長”的方式調(diào)整分配制度，刺激臨床科室工作積極性，加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)行穩(wěn)中求變的績效管理變革。此項(xiàng)變革2015年6月1日執(zhí)行后，在員工中反響較好，取得初步成效。

1背景

1．1績效考核的導(dǎo)向性不清晰

取消藥品加成后，在政府財(cái)政補(bǔ)助不到位的情況下，要維持醫(yī)院正常運(yùn)營，對業(yè)務(wù)科室績效考核分配時仍然重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)的考核，未能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的使命和社會責(zé)任。

1．2崗位系數(shù)設(shè)定粗糙缺乏科學(xué)性

我院績效考核制度2010年開始執(zhí)行，業(yè)務(wù)部門績效系數(shù)參考于當(dāng)時的周邊醫(yī)院，行政后勤科室參照業(yè)務(wù)部門績效工資平均水平，按一定比例下調(diào)，未能與工齡、學(xué)歷、職稱、崗位難度等掛鉤，中高層崗位系數(shù)存在隨意性和人為因素。

1．3二次分配存在“大鍋飯”現(xiàn)象

科室二次分配過程中缺乏針對員工工作績效考核的科學(xué)依據(jù)，科室內(nèi)部平均化分配突出，導(dǎo)致能力強(qiáng)的員工不滿，能力差的員工感覺很好，各級各類人員的工作積極性得不到有效調(diào)動。

1．4考核止步于科室

對全員日常行為缺乏有效管理，未能與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)，醫(yī)院目標(biāo)與個人行為脫離，部分職工完全不知道或不關(guān)心醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

1．5績效工資核算未將成本控制納入考核范疇

考核指標(biāo)中缺乏關(guān)于成本控制的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，不能通過醫(yī)療效率考核達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，乃至提高醫(yī)院整體服務(wù)能力和內(nèi)涵建設(shè)的目的。

1．6績效考核由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一核算

未設(shè)績效管理部門對考核分配進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，運(yùn)行后出現(xiàn)問題未能及時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整及配套完善。綜上所述，建立以公益性為導(dǎo)向的、以病人為中心的符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理收入，已經(jīng)刻不容緩。

2做法

我院此次績效管理體系變革從調(diào)研出發(fā)，強(qiáng)調(diào)以公益性為導(dǎo)向，以建立本地患者最滿意的醫(yī)院為愿景，通過績效管理有效分解并執(zhí)行戰(zhàn)略目標(biāo)和計(jì)劃體系，解決戰(zhàn)略實(shí)施中面臨的關(guān)鍵障礙因素，保障戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

2．1建立《IOE關(guān)鍵績效管理體系》實(shí)現(xiàn)三級指標(biāo)全過程管理

人人參與人人被考核IOE(整合、優(yōu)化、提升IntegrationandOptimizationtoEn-hance)績效管理是將個人目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)及科室目標(biāo)緊密聯(lián)系在一起的工具。通過制定一定的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期考核，使各級管理者及時了解下級員工的工作狀態(tài)及工作績效，提高員工的工作積極性，形成一種積極向上的、具有凝聚力的醫(yī)院文化，為員工的晉升、降職、外出進(jìn)修等提供依據(jù)。

2．1．1績效指標(biāo)設(shè)計(jì)體系:從規(guī)范醫(yī)療流程、提高服務(wù)質(zhì)量、開展科研創(chuàng)新、提升服務(wù)效率等方面進(jìn)行綜合考核，建立按崗取酬、按工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)效率取酬的分配機(jī)制。加大對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、藥品占比、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、環(huán)境衛(wèi)生等監(jiān)測指標(biāo)的設(shè)定，全方位促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作。對中層以上人員實(shí)施月度關(guān)鍵考核+年度關(guān)鍵考核，實(shí)施年度末位淘汰制，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)活力;員工考核以月度為主，加年度專業(yè)技能考核考試。

2．1．2在針對每個崗位設(shè)置的關(guān)鍵績效指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)中，體現(xiàn)出個人(工作數(shù)量、服務(wù)效果、經(jīng)營收入、質(zhì)量安全)、團(tuán)隊(duì)(科室)(患者滿意度、業(yè)務(wù)收入、科室經(jīng)營、安全服務(wù)、工作數(shù)量)、全院(收入、成本、安全、服務(wù)、技術(shù))的績效考核標(biāo)準(zhǔn)。以上一年為基數(shù)，通過各崗位的關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI指標(biāo))的完成情況來衡量每個崗位工作的完成情況。對院長實(shí)行年度考核;對臨床科室主任的指標(biāo)設(shè)定涉及到科室經(jīng)營、效率、質(zhì)量、安全、服務(wù);對職能科室的中層領(lǐng)導(dǎo)的指標(biāo)設(shè)置涉及到對主管工作的管理職能。針對醫(yī)院的短板也就是亟待解決的問題，不同崗位也進(jìn)行了指標(biāo)設(shè)定。比如:對手術(shù)等級不同問題明確比例系數(shù)給予科室參考執(zhí)行，依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)等級分為四級，以一級手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)值作為換算標(biāo)準(zhǔn)，二級手術(shù)換算一級手術(shù)為1∶1．5，三級手術(shù)換算一級手術(shù)1∶5，四級手術(shù)換算一級手術(shù)1∶8，個人參與手術(shù)臺次按主刀1、一助0．6、二助0．4計(jì)算。對特殊科室如急診、ICU等科室設(shè)置危重病人工作量獎，對一級護(hù)理率＞20%，每增加5%按照正常出勤人數(shù)護(hù)理每人增加80元、醫(yī)生每人50元，按月度計(jì)算，所得獎勵金額納入本科室醫(yī)生、護(hù)士績效工資總額中，實(shí)施二次分配。對西藥占比問題，各科在2014年基礎(chǔ)上全部下降2個百分點(diǎn)，規(guī)定藥品收入不納入科室總收入，鼓勵科室開展非藥物治療，如針灸、推拿、微波等。病床使用率是衡量住院工作量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。制訂了采用平均住院日和病床使用率相結(jié)合的指標(biāo)考核方式。根據(jù)科室收治患者的病種特點(diǎn)、常用治療手段等因素，結(jié)合醫(yī)院上年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，制定工作目標(biāo)，加大對超出考核標(biāo)準(zhǔn)科室的考核力度，保障醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對住院工作量的有效管理。為了保證科室全面發(fā)展，避免重醫(yī)療輕科研、重經(jīng)濟(jì)輕公益、重效率輕質(zhì)量、重發(fā)展輕醫(yī)德等不良傾向的發(fā)生［1］，設(shè)定將院內(nèi)外對科室服務(wù)的滿意度、醫(yī)療糾紛責(zé)任、投訴發(fā)生率、科室安全等指標(biāo)納入考核，不以提高經(jīng)濟(jì)效益為唯一考核指標(biāo)。

2．2建立《員工獎懲細(xì)則》《員工參與管理獎勵規(guī)定》作為《IOE關(guān)鍵績效管理體系》的補(bǔ)充主要針對員工行為進(jìn)行管理，對積極的行為給予獎勵、錯誤的行為給予懲罰。

2．3建立全院各級人員崗位說明書通過崗位說明書，明確各個崗位的職責(zé)，明確各自的定位，理順各層級之間的管理關(guān)系。

2．4實(shí)施各級崗位價值評價得出崗位系數(shù)選取各類崗位代表參與對醫(yī)院的各類崗位進(jìn)行評價，在知識、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、職稱、崗位風(fēng)險、資格準(zhǔn)入、溝通、決策、監(jiān)督等多要素進(jìn)行量化打分得出結(jié)果，參與獎勵性績效工資發(fā)放。

2．5對行政職能科室的員工及行政后勤部門的員工設(shè)置量化考核標(biāo)準(zhǔn)

2．6成立績效考核辦公室每月召開一次績效工作會議，對制定的績效目標(biāo)實(shí)行動態(tài)的管理。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行診斷和輔導(dǎo)，形成持續(xù)動態(tài)的績效管理過程。

2．7建立指令性指標(biāo)考核對工作計(jì)劃調(diào)整及上級安排的臨時性工作納入考核。

2．8考核的方式月度考核由上級對下級考核，被考核人員包括全院所有員工。職能科室主任對各自分管的工作及自己的下級進(jìn)行考核。各科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)師、護(hù)士的考核。各負(fù)責(zé)考核的人員每月將考核結(jié)果匯總到績效辦進(jìn)行審核。

2．9考核結(jié)果的運(yùn)用月度考核結(jié)果作為績效分配系數(shù)直接參加月度獎金核算，即月度獎金=崗位系數(shù)×月度KPI得分。年度考核結(jié)果設(shè)置一定的績優(yōu)比例，對年度考核績優(yōu)人員給予晉升、獎金、進(jìn)修學(xué)習(xí)及參加學(xué)習(xí)等獎勵，對年度考核績差人員進(jìn)行懲罰。

2．10全成本管理建立《全成本管理操作方案》，按照誰受益誰承擔(dān)費(fèi)用的原則，對成本費(fèi)用進(jìn)行合理的歸集與分配。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，全成本管理變革在原有工資架構(gòu)的基礎(chǔ)上平穩(wěn)過渡，通過醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等承擔(dān)一部分由藥品加成減少的收入。

2．10．1劃小核算單位、合理拉開科室差距。主要將醫(yī)院科室劃分為直接服務(wù)病人的收入性科室和服務(wù)全院的非收入性科室。對收入性科室劃小核算單位、明確各科室收入項(xiàng)目、合理歸類，合理劃分科室支出性內(nèi)容，對其成本核算，核算結(jié)果依據(jù)人均貢獻(xiàn)值，決定科室總獎勵性績效工資?？剖页杀究刂频暮脡呐c護(hù)士長KPI考核關(guān)聯(lián)。對非收入性科室的成本控制，結(jié)合崗位性質(zhì)，制定控制指標(biāo)，融入崗位考核內(nèi)容中，實(shí)施監(jiān)控。

2．10．2在成本的控制方面:按照目標(biāo)成本對有收入的臨床、醫(yī)技、門診等科室實(shí)行成本總體控制;對行政后勤部門按照分管的職能實(shí)行責(zé)任分解控制;對行政部門的辦公費(fèi)用及其它支出費(fèi)用控制實(shí)行定額控制。2．10．3提取一定比例的安全風(fēng)險基金，用于醫(yī)療賠償及醫(yī)療保險費(fèi)用的支出。

3效果與思考

3．1效果

在運(yùn)行磨合期(3個月內(nèi))，我們主要針對臨床醫(yī)技等設(shè)計(jì)不合理的KPI指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)溝通與調(diào)整，使之更加符合實(shí)際，具有可操作性。新的績效管理實(shí)行后，在醫(yī)院操作、執(zhí)行層面，諸如安全隱患、服務(wù)不盡人意、浪費(fèi)嚴(yán)重、效率低下、病案歸檔等問題，得到明顯改善，員工的積極性、主動性和創(chuàng)造性得到提高，中層管理水平和執(zhí)行力得到提升，工作量明顯增加，考核結(jié)果在員工中反響較好，初步取得了降低運(yùn)行成本、提高工作效率、規(guī)范診療行為、促進(jìn)員工成長等實(shí)績。

3．2思考

績效管理是一個完整的系統(tǒng)，不是一個簡單的步驟［2］。制定一套切合實(shí)際的、滿足自身發(fā)展需要的績效考核方案，持續(xù)地對醫(yī)院績效考核進(jìn)行創(chuàng)新和研究，同時根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的考核辦法，并不斷修正和細(xì)化，最終將有效提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

3．2．1績效管理是提高績效的有效途徑。實(shí)踐證明，提高績效的有效途徑是進(jìn)行績效管理。我們的目標(biāo)就是通過績效管理將個人發(fā)展同科室進(jìn)步相結(jié)合，通過個人能力挖掘帶動科室的整體發(fā)展，從而促進(jìn)醫(yī)院的共同發(fā)展［3］，形成一個以績效為導(dǎo)向的醫(yī)院文化，激勵員工更加投入工作，促使員工開發(fā)自身的潛能，提高工作滿意度;增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善團(tuán)隊(duì)績效;通過不斷的工作溝通和交流，發(fā)展員工與管理者之間的建設(shè)性的、開放的關(guān)系;給員工提供表達(dá)自己的工作愿望和期望的機(jī)會。

3．2．2績效管理可以促進(jìn)全面質(zhì)量管理。我院原先缺乏有效的績效管理與全成本管理體系，致使現(xiàn)有的制度不能落實(shí)，執(zhí)行力弱。通過此次績效變革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)與科室目標(biāo)相結(jié)合，將科室的行為取向引導(dǎo)到績效管理中來，充分挖掘醫(yī)院的內(nèi)部潛力［4］。如給中高層人員簽訂《年度績效合同》，將科室人事權(quán)、獎懲權(quán)、處罰權(quán)、質(zhì)量管理權(quán)、科室管理權(quán)全部下放，充分發(fā)揮中層人員管理職能;給員工更多的參與管理的機(jī)會，促進(jìn)他們對工作的投入，提高工作滿意度。

3．2．3以提升醫(yī)院整體效益與同步回報員工為一致性目標(biāo)。任何一次變革之前，都必須充分預(yù)估到可能存在的激烈沖突和阻力。同樣績效管理作為激勵的有效工具，也是通過公平的利益的再分配，合理拉開分配差距，這樣必然會觸及那些能力偏低、缺乏自信、觀念陳舊、心態(tài)欠佳的員工利益，所以再次深度轉(zhuǎn)變觀念意義重大。此次我院進(jìn)行績效管理變革的本質(zhì)目的在于通過優(yōu)化績效管理體系，激勵跑得快的員工得到高回報，提升醫(yī)院管理效率，而并非激化矛盾，造成內(nèi)部不穩(wěn)定，沖擊正常工作的開展。

3．2．4績效管理策略要與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)。只有與醫(yī)院文化相協(xié)調(diào)的管理策略，才能得到組織成員的真正認(rèn)可和有效執(zhí)行，如果強(qiáng)制推行與醫(yī)院文化不相協(xié)調(diào)的管理策略不僅難以取得令人滿意的管理效果，而且也有可能使醫(yī)院多年積淀的醫(yī)院文化受到嚴(yán)重?fù)p害。在新的績效管理策略正式實(shí)施前，首先要與自身文化相比較，若是二者難以相匹配，就需要對擬定的績效管理策略進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和完善。當(dāng)改革需要有一個整體性、全局性規(guī)范的時候，只有頂層設(shè)計(jì)能夠承擔(dān)這樣的使命，因此醫(yī)院管理者要建設(shè)一種與醫(yī)院的績效管理相生相成的醫(yī)院文化系統(tǒng)，正確引導(dǎo)員工價值觀，使員工行為結(jié)果管理與勞動績效管理相匹配，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展，員工健康成長，更好地實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)、價廉、方便、安全的醫(yī)療服務(wù)的縣級公立醫(yī)院綜合改革的最終目標(biāo)。

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作者：周華 單位：句容市人民醫(yī)院