臨床醫(yī)學生殖系統(tǒng)的pbl教學構(gòu)建

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摘要：在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)大二學生開設(shè)生殖系統(tǒng)醫(yī)學整合課程中運用pbl教學法，由于低年級學生缺乏較為系統(tǒng)的醫(yī)學知識基礎(chǔ)，其PBL教學的諸多環(huán)節(jié)需要經(jīng)過詳細探討和論證，以獲得最佳的教學效果。文章主要基于生殖系統(tǒng)整合課的角度，從PBL課時設(shè)置、案例編寫、學生分組與討論形式、Tutor的人選及職責以及評價體系這五大方面探討這一整合課程PBL教學模式的構(gòu)建，并提出其中的困難與不足。

關(guān)鍵詞：生殖系統(tǒng)；醫(yī)學整合課程；PBL

1PBL課時設(shè)置

生殖系統(tǒng)課時數(shù)為40學時，其中PBL課時初步定為8個學時（原則上PBL課時約占總課時的20％），分4次上完。具體上課時間根據(jù)PBL討論的內(nèi)容確定。比如，涉及不孕與不育主題的案例，放在生殖功能調(diào)節(jié)這一章之后，因為不孕不育癥多與生殖功能失調(diào)密切相關(guān)，通過自學和討論，學生可以及時復習相關(guān)知識點，獲得溫故而知新的效果。同樣，討論內(nèi)容若涉及先天性心臟病，則放在心血管系統(tǒng)的發(fā)生之后。而涉及諸如21－三體綜合征等染色體病的案例，則放在染色體病這一章之后進行討論。通常，一個PBL案例包含2－4個情境，每個情境包含的主要知識點涉及不同的章節(jié)，這些情境的討論被安排在相應章節(jié)的理論教學完成不久之后。

2PBL案例的編寫

2．1案例編寫團隊的組建

一個好的案例是PBL成功的前提。在案例編寫之前，首先要組建一支過硬的編寫團隊。結(jié)合復旦大學醫(yī)學院的經(jīng)驗，我們組建案例編寫團隊遵循兩點原則：①團隊由基礎(chǔ)醫(yī)學教師、臨床醫(yī)生和醫(yī)學管理人員三類人員組成；②根據(jù)具體案例內(nèi)容需要，由相關(guān)專業(yè)的老師參與編寫。比如，我們編寫過一份關(guān)于不孕和不育的案例，第一個情境主要涉及女性不孕癥，主要撰寫者為負責生殖調(diào)節(jié)理論授課的吳衛(wèi)疆老師（江蘇大學醫(yī)學院組織胚胎學教研室）和臨床婦產(chǎn)科的王念醫(yī)生（江蘇大學附屬醫(yī)院）。而第二個情境轉(zhuǎn)而檢查男方是否有不育，因此，這部分的執(zhí)筆者為吳衛(wèi)疆老師和臨床泌尿外科的周留正醫(yī)生（江蘇大學附屬醫(yī)院）。同時，情境強調(diào)醫(yī)學人文精神的法治精神，也強調(diào)醫(yī)生的自我保護，所以還邀請了江蘇大學法學院的曾見老師參與討論。

2．2案例的形式與內(nèi)容

PBL案例的具體內(nèi)容是借鑒臨床真實案例，經(jīng)過編寫組改編而來。我們當前一個學期使用1－2個案例，每個案例分批給出2－3個情境（少數(shù)案例只有1個情境），做到“逐步釋放信息”［4］。比如有一個小兒先天性房間隔缺損的案例，情境一完全圍繞先心病展開（但也為情境二的21－三體綜合征埋了伏筆），而情境二則進一步檢查發(fā)現(xiàn)患兒有21－三體綜合征，房間隔缺損為其并發(fā)癥。這兩個情境分兩次討論，第一次著重討論心臟的發(fā)育與先天性畸形，第二次則著眼于染色體病的學習。學生版案例主要包含如下內(nèi)容：明確的教學目標、參考書籍范圍、案例情境、啟發(fā)提問的關(guān)鍵詞或是直接給出的問題。我們的課程面向的是理論知識尚不豐富、PBL經(jīng)驗也少的低年級學生，所以會直接給出若干針對性較強的問題讓學生學習，同時也引導學生在關(guān)鍵詞的基礎(chǔ)上嘗試自己提出問題。教師版案例則包括和學生版相同的情境，以及極其詳盡的問題解答和知識點解析，以文字配合圖片或表格的形式給出，這與其他課程沒有區(qū)別。

3學生分組原則與學習模式

結(jié)合我們自身的情況和兄弟院校的經(jīng)驗［4］，學生分組遵循三點原則：①7－9人一組；②男女搭配；③“活躍分子”與“拘束孩子”搭配。由于分組由學生自己完成，初次分組有時無法完全遵循這一原則，尤其是無法完全遵循原則③。因此，會出現(xiàn)有些組討論十分熱烈，而有些組卻總是冷場的情況。我們會適當調(diào)整學生的分組。學生PBL的學習模式基本上與兄弟院校以及其他學科的PBL模式相同，具體流程不再贅述。但我們在實際操作中遇到一些具體問題，結(jié)合本課程及學生的特點，筆者認為有以下兩點值得注意。首先，案例發(fā)放的時機。有些學科是在PBL課上將案例發(fā)放給學生，讓學生當場提出問題，并查閱資料，當場討論可以解決的問題，無法解決的則在下次課繼續(xù)討論。我們認為，這種方式留給學生自主學習的時間與空間過于有限，不能充分發(fā)揮學生的自主學習能力，尤其對于低年級學生來說準備時間太少，且知識渠道受限，因此，傾向于在PBL課前數(shù)天將學生版案例發(fā)給學生，讓學生有充分的時間、通過更多的渠道查閱資料。這種做法的缺點是學生的自主學習完全不受老師的監(jiān)督，其是否有諸如將所有人的任務交給少數(shù)人完成、或者直接有專業(yè)人士給出現(xiàn)成答案就不得而知。具體在什么時間發(fā)放案例，仍是一個值得深入探討的問題。其次，究竟該直接給出情境相關(guān)問題，還是讓學生通過關(guān)鍵詞自己提出問題？基于PBL教學自主學習這一宗旨，很多老師傾向于讓學生自己提出問題。不過，考慮到我們的學生知識儲備薄弱、缺少臨床思維和PBL學習經(jīng)驗，我們采取了直接將部分針對性強的問題提給學生，但同時也給出了引導關(guān)鍵詞，啟發(fā)學生提出問題。

4Tutor的人選與職責

本文直接使用英文“Tutor”，而不是“指導老師”或者“帶教”一詞，是因為我們遵循老師在PBL課上只是引導和管理者、而不是具體指導者這一理念。同時，Tutor一詞也可以將PBL的引導管理者與專業(yè)老師的概念區(qū)別開來。由于學生人數(shù)多，所以每次PBL課的組數(shù)很多，這需要大量的Tutor參與管理，往往超過了一個學院相關(guān)專業(yè)的教師數(shù)。生殖系統(tǒng)課程兩個班約60名學生同時上課，通常需要分8－10組，也面臨專業(yè)老師人數(shù)不夠的問題。有觀點認為Tutor可以由非相關(guān)專業(yè)老師甚至是非醫(yī)學專業(yè)人員擔任，也正是因為Tutor并不直接參與學生的學習，而只是組織和引導者。不過，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗，我們認為Tutor至少應是醫(yī)學背景，并且最好是與討論內(nèi)容相關(guān)學科的專家［6］。因此在學生多、老師少的現(xiàn)狀下，我們采用醫(yī)學專業(yè)老師帶教的方案，并且嘗試過一個老師同時帶兩組。由于Tutor的職責是管理而不是指導，這種方案也是可行的，但在條件允許的情況下，我們認為還是應該由本專業(yè)老師帶教、一個老師帶一組，這才是最佳方案。Tutor的工作流程是：課前確定組長與記錄員人選、分發(fā)案例，課中維持課堂紀律、必要時引導學生討論、討論完畢當場對討論進行評價、組織學生進行組內(nèi)自評以及對老師和PBL課程提出評價，課后將學生討論中出現(xiàn)的問題提交給專業(yè)老師。值得一提的是，如果學生在討論中出現(xiàn)問題或錯誤，我們不主張Tutor立刻糾正，而是將錯誤記下，在討論完畢最后總結(jié)時再對這些錯誤糾正，涉及專業(yè)的問題反饋給專業(yè)老師，以保證討論的連續(xù)性。

5評價體系

PBL的評價體系包括教師對學生的評價、學生自評、學生對老師及PBL課的評價與反饋這三個環(huán)節(jié)。這個與其他學科沒有本質(zhì)上的區(qū)別。教師對學生的評價包括形成性評價與終結(jié)性評價兩部分。形成性評價包括對小組整體的評價和對學生個人的評價。對小組整體表現(xiàn)的評價主要由Tutor在討論結(jié)束后當場口頭給出，即告之學生小組表現(xiàn)的優(yōu)點或缺點，意在促進學生進一步提升表現(xiàn)，糾正不足。對學生個人的評價則以書面的形式給出，每次均由Tutor完成。終結(jié)性評價通過三個步驟完成：PBL討論課的表現(xiàn)、作業(yè)、考試。Tutor對學生的表現(xiàn)給出一個分數(shù)；而專業(yè)老師則給出PBL討論內(nèi)容相關(guān)的習題與試題，考量學生的知識掌握程度與自學能力，予以打分并計入最后成績。學生自評由組內(nèi)討論后組長給予評價。具體決定權(quán)交由組長，給予等第評價，屬于形成性評價。學生對老師和PBL課程的評價也是形成性評價，卻是非常重要的一環(huán)。我們面對低年級學生時，PBL的具體操作應與面對高年級學生時有適當不同、做到因材施教，而哪些不同，如何不同，這些更需要從學生的反饋中得出。每次課后，學生都會給Tutor予以反饋，每組一份，作為改進工作的參考。

6困難與不足

從專業(yè)老師、Tutor和學生的反饋來看，我們的PBL教學還面臨許多問題。比如Tutor人數(shù)與工作量的問題：PBL課所需的老師數(shù)量遠遠多于傳統(tǒng)理論授課，而兩個學時的工作量有限，如果一次課需八位老師同時上課，一是很難湊齊本專業(yè)的八名老師，二是工作量被嚴重“稀釋”。我們嘗試了一個老師帶兩組，但工作效果又不如一人帶一組。因此，今后不同班級應當錯開上課，在使課程效果達到最好的同時也應考慮老師的工作量。其次，有學生反映學習十分認真，討論也很熱烈，但事后回想到底學到了什么卻很不明確。經(jīng)過研討，我們認為低年級學生自主提出的問題會缺少知識針對性，而事后老師沒有在這方面予以知識補充。這就是為什么上文我們提出可由老師直接給予部分針對性較強的題目，并且，課后的知識總結(jié)是十分必要的，這需要在理論課中抽出部分時間，由相關(guān)專業(yè)老師給予講解和總結(jié)。第三，評價體系仍待完善。最明顯的問題是，學生自評以及學生評價老師時，都是以贊揚為主。因此，鼓勵學生批評老師以及互相批評是有必要的，因為我們的PBL確實還不完善。另外，不同的Tutor給學生打分時（終結(jié)性評價），評分標準不同，導致學生的分數(shù)水平差異較大。所以進一步細化打分標準是我們下一步要做的工作。生殖系統(tǒng)課程作為江蘇大學醫(yī)學院面向五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的一門新開的系統(tǒng)整合課，其向?qū)W生講解生殖結(jié)構(gòu)、生理、病理、用藥以及與生殖密切相關(guān)的胚胎發(fā)育和遺傳學知識。為了更好地培養(yǎng)學生的自主學習、終生學習能力，我們在這門新開課程中采用了PBL教學法。學生在PBL課上的表現(xiàn)總體非?；钴S，我們也從他們那里獲得了非常積極的反饋。在最后的理論考試中，面對比較靈活的應用性問題，學生的回答比我們預想要好得多。但是，在實踐過程中，我們遇到了很多問題，也有很多困惑與不解。這需要我們進一步研究、論證和改善教學方法，以達到教學效果的最優(yōu)化。

參考文獻：

［1］肖鳳，胡煜輝，王霞，等．臨床醫(yī)學專業(yè)PBL教學模式改革與實踐［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2018，20（2）：105－107．

［2］高岳，張東華，郭勁松，等．醫(yī)學課程整合的理論與實踐探索［J］．中國高等醫(yī)學教育，2012，（1）：60－62

［3］汪青．國內(nèi)醫(yī)學院校PBL教學模式的應用現(xiàn)狀及問題剖析［J］．復旦教育論壇，2010，8（5）：88－91．

［4］李奇靈，鄒俊凱，李旭．婦產(chǎn)科PBL教學案例的編寫［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2015，29（5）：592－595．

作者：吳衛(wèi)疆 盧小東 楊文靜 周崢嶸 王念 單位：江蘇大學醫(yī)學院組織胚胎學教研室 江蘇大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科