臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量保障系統(tǒng)創(chuàng)建

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1臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響因素

1.1社會大環(huán)境、教學(xué)資源的相對緊張對臨床實(shí)習(xí)的影響

患者的維權(quán)意識提高，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一些操作項(xiàng)目學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會減少。特別是在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)院時(shí)常會遇到一些不理性的病患及家屬，醫(yī)患關(guān)系比較緊張。帶教醫(yī)生更難放手，學(xué)生“視、觸、叩、聽”的機(jī)會越來越少，這給床邊教學(xué)帶來了新困擾，實(shí)習(xí)質(zhì)量受影響。

1.2實(shí)習(xí)醫(yī)院的相對差異性對臨床實(shí)習(xí)的影響在醫(yī)學(xué)教育

迅速發(fā)展的今天，利用附屬醫(yī)院師資和社會衛(wèi)生資源共同參與臨床教學(xué)，是醫(yī)學(xué)教育改革的有效途徑和方法之一［2］。我校的實(shí)習(xí)醫(yī)院均為二級以上綜合性醫(yī)院，但是各醫(yī)院由于地域等條件的影響，疾病譜、技術(shù)水平尤其是臨床教師的教學(xué)意識、責(zé)任心、知識水平客觀上存在差異性。

1.3考研、就業(yè)和實(shí)習(xí)生缺乏主動性對臨床實(shí)習(xí)的影響［3－4］

高等教育大眾化，畢業(yè)生就業(yè)壓力不斷增強(qiáng)，學(xué)生對臨床實(shí)習(xí)重要性認(rèn)識不夠。學(xué)生就業(yè)思想的功利化傾向、考研的盲目化，讓其花費(fèi)主要的精力和大量的時(shí)間用于考研和尋找單位，在實(shí)習(xí)工作中對老師交代的實(shí)習(xí)任務(wù)處于應(yīng)付狀態(tài)，只滿足于“跟著跑、望著做、聽著寫”，不主動尋找實(shí)踐機(jī)會，缺乏主動思考，不善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，不能獨(dú)立分析和解決問題。對實(shí)習(xí)只限于應(yīng)付，甚至有私自離開實(shí)習(xí)醫(yī)院的情況發(fā)生，實(shí)習(xí)質(zhì)量受到影響。

2我校在臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量保障體系中進(jìn)行的實(shí)踐

2.1三級崗前培訓(xùn)以往我們提及崗前培訓(xùn)是所在實(shí)習(xí)醫(yī)院和實(shí)習(xí)科室的二級培訓(xùn)制度，而我校開展的是三級培訓(xùn)制度，即增加了學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)點(diǎn)前的統(tǒng)一培訓(xùn)。這項(xiàng)工作自2007年開始啟動，目前已經(jīng)成為培養(yǎng)方案中一門獨(dú)立課程。其總學(xué)時(shí)為105，理論和實(shí)踐分別為27和78學(xué)時(shí)，其理論內(nèi)容覆蓋醫(yī)患溝通、臨床診療思維、臨床各類文書書寫、兒科用藥原則等9項(xiàng)，實(shí)踐內(nèi)容包括體格檢查、無菌技術(shù)和外科基本技術(shù)、四項(xiàng)穿刺、急救技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等近50項(xiàng)臨床基本技能。學(xué)生經(jīng)培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)入實(shí)習(xí)點(diǎn)，并且能夠順利的適應(yīng)實(shí)習(xí)工作。通過實(shí)習(xí)前培訓(xùn)，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)了從理論到實(shí)踐的角色轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)學(xué)生臨床工作的思維和能力，進(jìn)一步了解臨床工作各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)注意的問題，減少和避免進(jìn)入臨床后出現(xiàn)的問題，減少醫(yī)患矛盾，使臨床實(shí)習(xí)有一個(gè)良好的開端，確保臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的順利完成［5］。

2.2實(shí)習(xí)醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)我校各實(shí)習(xí)醫(yī)院以《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)綱》和《臨床基本技能學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)開展實(shí)習(xí)帶教工作。在帶教過程中，要求實(shí)習(xí)醫(yī)院按照教學(xué)查房方法［6］和病例討論法［7］抓牢教學(xué)查房和教學(xué)病例討論環(huán)節(jié)。教學(xué)查房有利于鞏固學(xué)生的理論知識、提高學(xué)生分析能力、增強(qiáng)學(xué)生實(shí)際操作和動手能力，有利于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生關(guān)注對未知領(lǐng)域的探索，讓醫(yī)學(xué)生自己尋找獨(dú)創(chuàng)性的解決問題的方法。在傳授知識的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生智能的培養(yǎng)，活躍醫(yī)學(xué)生的思維，尋找解決問題的新方法并得出新結(jié)論，實(shí)現(xiàn)思維上和意識的創(chuàng)新。

2.3實(shí)習(xí)中期考核實(shí)習(xí)生在每年的年底進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院，我校教務(wù)處利用每年的暑假對各實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生開展中期考核工作，考核內(nèi)容主要為臨床基本技能，考核成員為我校臨床教學(xué)專家?guī)斐蓡T(均具有副高級以上職稱)。開展中期考核工作，一方面是對學(xué)生半年實(shí)習(xí)的檢閱和今后學(xué)習(xí)的指導(dǎo)，另一方面也為實(shí)習(xí)醫(yī)院揚(yáng)長補(bǔ)短提供了重要的參考意見。通過實(shí)習(xí)中期考核工作，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、提高了實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教責(zé)任心、提升了臨床教師專業(yè)知識水平。實(shí)習(xí)中期考核在一定程度上推動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，督促了實(shí)習(xí)醫(yī)院和臨床教師帶教的持久性，是臨床基本技能實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要保障。今后，我們?nèi)绾螌?shí)習(xí)帶教與學(xué)時(shí)數(shù)、與職稱晉升掛鉤，提高教師的積極性;另一方面，適當(dāng)開展學(xué)生技能競賽等活動，培養(yǎng)學(xué)生成就感，提高學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到教學(xué)相長。今后，我們將探索能否將示教室考核和臨床科室的考核融為一體［8］。

2.4理論和實(shí)踐相結(jié)合的出科考核實(shí)習(xí)生在臨床科室的出科考核側(cè)重于臨床基本技能，如一組同學(xué)在實(shí)習(xí)過程中可以通過考核其醫(yī)患溝通能力、體格檢查能力、病歷書寫能力等作為出科考核。臨床工作具有理論與實(shí)踐密切結(jié)合的性質(zhì)，為了彌補(bǔ)出科考核的技能片面性，我校實(shí)習(xí)生出科考核的基礎(chǔ)上增加了兩輪出科理論考核，考核內(nèi)容為基本理論知識和常見病病例分析，考核形式為筆試，考核時(shí)間分別在實(shí)習(xí)中期和實(shí)習(xí)后期進(jìn)行。通過出科考核工作，增強(qiáng)了學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐的能力，提高其分析、解決問題的能力。出科考核是臨床基本理論實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要保障。今后，我們將在過程(科室)考核上加強(qiáng)監(jiān)管，學(xué)生在科室實(shí)習(xí)均有相應(yīng)的考核項(xiàng)目，另外在科室考核的基礎(chǔ)上增加階段性的量化［9］考核，如內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)結(jié)束后開展體格檢查、穿刺等考核。

2.5畢業(yè)理論和技能考核學(xué)生從實(shí)習(xí)點(diǎn)返校后，畢業(yè)前招考處將組織畢業(yè)考核工作，包括理論和技能兩個(gè)方面。理論考核內(nèi)容以內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)知識為主，兼顧國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試科目;技能考核完全參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，實(shí)行OSCE考核模式，內(nèi)容包括體格檢查、內(nèi)、外科基本技術(shù)和輔助檢查判讀三大項(xiàng)目，學(xué)生在考試前10分鐘抽簽決定三大項(xiàng)目中具體考核內(nèi)容，然后依據(jù)考核的具體內(nèi)容和順序在45分鐘內(nèi)依次在三個(gè)工作站完成考核。通過畢業(yè)考核，畢業(yè)生在鞏固已掌握知識的同時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并及時(shí)改進(jìn);同時(shí)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加下一年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提供“演習(xí)”的機(jī)會。畢業(yè)考核是實(shí)習(xí)質(zhì)量保障體系的最后一環(huán)但不是結(jié)束環(huán)，學(xué)生利用此次檢閱后加強(qiáng)某一方面的改進(jìn)和學(xué)習(xí)，并不斷提高以勝任即將到來的臨床工作。雖然各種實(shí)際情況導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量受到明顯影響，而對實(shí)習(xí)質(zhì)量評價(jià)的機(jī)制尚未建設(shè)，又沒有一套較規(guī)范的定性和定量的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系，更致使各院校各行其道［10］。筆者認(rèn)為在評價(jià)體系尚未確立時(shí)，能否先將實(shí)習(xí)質(zhì)量保障體系即標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)予以完成，再逐漸完成臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系，筆者也將在繼續(xù)在這一方面實(shí)踐、探索。我們將在以下方面加強(qiáng)建設(shè):①加強(qiáng)實(shí)習(xí)生質(zhì)量環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，如醫(yī)院崗前培訓(xùn)制度和內(nèi)容、實(shí)習(xí)出科考核制度和標(biāo)準(zhǔn)、各臨床科室教學(xué)查房、病例討論、專題講座制度和項(xiàng)目等;②加強(qiáng)帶教老師師德修養(yǎng)和教學(xué)基本素質(zhì)的培養(yǎng)與提高;③加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)院在學(xué)生入黨、評優(yōu)評先等方面的參與力度;④加強(qiáng)對實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教質(zhì)量的考核;⑤建議學(xué)院將直屬附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)帶教工作以教學(xué)任務(wù)學(xué)時(shí)數(shù)的形式體現(xiàn);⑥堅(jiān)持以學(xué)生為本，認(rèn)真協(xié)調(diào)好實(shí)習(xí)、考研和就業(yè)時(shí)間沖突的問題。

3討論

學(xué)生經(jīng)過三年半的基礎(chǔ)、臨床等多門課程的學(xué)習(xí)后，他們得到了大量的相關(guān)知識，這些知識對于學(xué)生來說，尤如一件復(fù)雜成品的各種零配件，知識還顯得有點(diǎn)繁雜、凌亂和孤立。而一年的實(shí)習(xí)對學(xué)生來說就是把自己所學(xué)的各種知識搬進(jìn)了一個(gè)總裝車間一樣，對知識要進(jìn)行重新的組合、篩選和整理，揚(yáng)優(yōu)補(bǔ)短、淬取升華、磨練和完善，最后才能成為一名比較合格的醫(yī)科院校畢業(yè)生。在這個(gè)過程中臨床帶教老師將起到關(guān)鍵作用，臨床帶教教師的影響力在學(xué)生中起潛移默化的作用，可使帶教工作達(dá)到理想的效果。一方面，我們要求臨床帶教教師應(yīng)具有較強(qiáng)的責(zé)任意識、職業(yè)意識，端正教學(xué)態(tài)度;帶教教師應(yīng)為人師表，使學(xué)生體會到可信、可靠、安全;帶教教師必須精通業(yè)務(wù)技術(shù)，勤奮好學(xué)，不僅要掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，還要關(guān)注學(xué)科的新進(jìn)展，不斷擴(kuò)大知識面;帶教教師在臨床工作中要從一點(diǎn)一滴做起，要使學(xué)生懂得，高尚的醫(yī)德與精湛的醫(yī)療技術(shù)同等重要。前述培訓(xùn)、考核等工作目的也是希望實(shí)習(xí)醫(yī)院、帶教老師能夠重視并按質(zhì)按量的完成實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。因此，各實(shí)習(xí)醫(yī)院要選調(diào)高業(yè)務(wù)素質(zhì)及帶教水平的教師擔(dān)任實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，各帶教科室要保證帶教老師的指導(dǎo)時(shí)間和精力。另一方面，我們在提高臨床實(shí)習(xí)生專業(yè)知識及臨床技能的同時(shí)提高其考研、就業(yè)所必需的基礎(chǔ)知識技能，降低其實(shí)習(xí)期間因考研、就業(yè)壓力而導(dǎo)致的工作倦怠感，提高其臨床實(shí)習(xí)自信心和自我成就感，確保教學(xué)共進(jìn)。