臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育分析

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摘要：目的：了解臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，為改進臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育提出思路和建議。方法采用廣義循證醫(yī)學(xué)原理、管理學(xué)研究方法，計算機檢索CNKI（1979.1～2013.10）和國內(nèi)主要官方網(wǎng)站信息，查找關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的中文文獻，然后行描述性分析。結(jié)果共納入62篇文獻。定性分析結(jié)果顯示：人文課程的課時、類別設(shè)置、需求滿足和實際效果均存在不足；導(dǎo)師在人文素質(zhì)教育中的作用沒有得到有效發(fā)揮；一般性人文知識的學(xué)習并非臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的重點；不能簡單地以教育考核取代人文教育評價。結(jié)論：臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育需改進人文課程設(shè)置和模式結(jié)構(gòu)，將價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力作為內(nèi)容重點，不斷拓展人文教育的形式，著力發(fā)揮導(dǎo)師在人文教育中的作用并建立完善相應(yīng)的效果評價體系。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；研究生；人文素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)（如生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)）和人文社會科學(xué)（如社會學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)）高度結(jié)合的綜合學(xué)科體系。其研究對象是作為社會化產(chǎn)物的人，因此，醫(yī)生不僅要了解健康與疾病的問題，還要了解患者，更要了解社會。同時，隨著生活行為方式、政治經(jīng)濟狀況、社會心理和文化變遷，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式難以適應(yīng)社會的發(fā)展，新的“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式呼喚人文回歸，使人文社會科學(xué)愈發(fā)成為醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域不可或缺的基石[1]。重視和加強人文教育已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育研究的共識，國際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）于2002年制定的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）中，將“職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須達到的七大“最基本要求”之一[2]，要求醫(yī)學(xué)生能正確認識醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范、倫理原則、法律責任等醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本要素，以指導(dǎo)醫(yī)療實踐行為。臨床醫(yī)學(xué)研究生作為醫(yī)學(xué)教育高層次的人才培養(yǎng)對象和臨床實踐的參與者，應(yīng)該具有高于本科生的人文素質(zhì)，對其開展人文教育的重要性也不言而喻。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

納入有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的文獻，其內(nèi)容涉及人文素質(zhì)教育的課程設(shè)計、師資、教育內(nèi)容、教育形式和考核評價。排除編者按、會議報道、欄目介紹、消息報道等。

1.2文獻檢索

以臨床醫(yī)學(xué)、研究生教育、人文素養(yǎng)為關(guān)鍵詞，計算機檢索CNKI數(shù)據(jù)庫（1979.1～2013.10），同時補充檢索教育部等政府官方網(wǎng)站和中國主要醫(yī)科大學(xué)官方網(wǎng)站，納入有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育的文獻、規(guī)定和方案。

1.3研究方法

由2位研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和提取資料，如遇分歧，討論解決或交由第三方裁定。對納入文獻，按其涉及的內(nèi)容進行分類，并參考萬學(xué)紅等[3]提出的關(guān)于醫(yī)學(xué)教育循證研究的證據(jù)分級標準對文獻進行質(zhì)量分級，分級如下（論證強度依次降低）：A級，隨機對照研究；B級，調(diào)查研究；C級，個案分析；D級，專業(yè)經(jīng)歷；E級，教育原則；F級，專家意見。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初檢出中文文獻102篇，通過閱讀文題和摘要篩選，最終納入62篇文獻，其中A級1篇，B級5篇，D級12篇，E級9篇，F(xiàn)級35篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文素質(zhì)教育研究較少，不少學(xué)校和學(xué)者都在積極探索提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的途徑和方法，但主要集中在本科教育和長學(xué)制教育層面。目前專門針對臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的研究較少，納入文獻僅62篇，A級和B級文獻僅6篇。

2.2定性分析結(jié)果

2.2.1課程設(shè)計

54篇文獻設(shè)計課程設(shè)計，其中B級3篇，D級8篇，E級9篇，F(xiàn)級34篇。納入的F級和D級的文獻，均認為現(xiàn)有人文課程設(shè)計需要改進，主要問題包括課程學(xué)時過短（22篇，51.2%）、課程類別不合理（41篇，95.3%）。E級文獻均為醫(yī)學(xué)院臨床研究生培養(yǎng)計劃，這些培養(yǎng)計劃均將集中授課按排在第一學(xué)年，人文課程學(xué)時占總學(xué)時的8%～12%，顯著低于西方國家20%～25%的水平[4,5]。納入B級文獻通過調(diào)查指出，人文課程的設(shè)計應(yīng)與實際需求符合并在內(nèi)容、時間上差異化體現(xiàn)[6]，但針對學(xué)生需求的調(diào)查顯示，人文課程設(shè)置合理和滿足需求的均不到50%[7]，且僅有41%的學(xué)生認為通過人文課程學(xué)習能夠形成人文精神[8]。因此可認為，現(xiàn)有以課程為主的臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素養(yǎng)培育模式已不適應(yīng)學(xué)生和客觀環(huán)境的需求，需要在課程設(shè)置和模式結(jié)構(gòu)上作出調(diào)整。

2.2.2人文教育師資

納入文獻31篇，其中F級20篇，D級9篇，B級2篇。F級和D級文獻認為，改進人文教育師資的措施包括人文課程師資水平提升（14篇，48.3%）、拓展人文教育師資來源（20篇，68.9%）、發(fā)揮導(dǎo)師作用（24篇，82.8%）。納入B級的文獻在師資方面突出了對導(dǎo)師作用的研究。有調(diào)查顯示63.3%學(xué)生認為導(dǎo)師言傳身教是最有效的教育形式[9]，71.73%的學(xué)生認為導(dǎo)師的作用沒有有效發(fā)揮[7]，可認為發(fā)揮導(dǎo)師作用是改進人文教育師資的主要著力點。

2.2.3人文教育內(nèi)容

納入文獻41篇，其中F級26篇，D級12篇，B級2篇，A級1篇。F級和D級文獻提出，人文教育的內(nèi)容應(yīng)當包括價值觀與意識理念、人文知識、創(chuàng)新與思維能力、溝通能力。納入B級的文獻通過調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學(xué)研究生在人文素養(yǎng)方面存在價值觀取向和關(guān)懷意識不足的問題[7,9,10]，價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力方面的課程應(yīng)當是需要學(xué)習的重要課程，而人文知識類的課程則是一般性課程[6]。納入A級的文獻通過對照研究指出，對于基礎(chǔ)性人文知識的學(xué)習并不能顯著改進臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床綜合表現(xiàn)[11]。綜上，價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力是臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育內(nèi)容的突出方面。

2.2.4人文教育形式

納入文獻37篇，其中F級23篇，D級12篇，B級2篇。F級和D級文獻指出人文教育的形式不應(yīng)局限于課程教育，應(yīng)采取多種形式開展。課程以外的主要人文教育形式有講座、主題活動、影視資料、實踐體驗、氛圍感染等。納入B級的文獻通過調(diào)查顯示，非課程形式的人文教育較之課程形式更有效[8,10]，學(xué)生的需求也更高[4]。因此，以課程為依托的人文教育模式不能適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育特點，應(yīng)當不斷拓展人文教育的形式。

2.2.5人文教育考核評價

納入文獻15篇，其中F級12篇，D級2篇，B級1篇。F級和D級文獻指出，不能簡單以人文教學(xué)考核取代人文教育評價，應(yīng)將人文課程教學(xué)考核與醫(yī)學(xué)見習、臨床實習環(huán)節(jié)的行為表現(xiàn)、案例實務(wù)的處理結(jié)合起來，進行綜合評價考核。納入B級文獻通過對學(xué)生的調(diào)查佐證了以上觀點[8]。

3討論

針對臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，結(jié)合上述分析，我們提出以下幾個方面的建議，以最大程度上完善臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育體系，提升醫(yī)學(xué)教育效果。

3.1優(yōu)化課程設(shè)置，使之更加符合臨床醫(yī)學(xué)研究生特點

臨床醫(yī)學(xué)研究生的高階性、臨床實踐性和背景多樣性特點，決定了他們對人文教育的差異性和實踐性需求。從主要醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的課程設(shè)計來看，對于進入實踐階段的臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文教育并未貫穿臨床實踐前后的系統(tǒng)性規(guī)劃，課程也較為籠統(tǒng)，且從已有研究來看其效果也不好。目前，不少大學(xué)在提高臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)的方法和途徑上各自進行了一些有特色的探索，如首都醫(yī)科大學(xué)實施的“多平臺、不同模塊設(shè)計方案”[12]、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“理論教學(xué)—調(diào)查研究—撰寫總結(jié)”相結(jié)合的三段式模式[13]、臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)的問題導(dǎo)向式學(xué)習[14]。此外，課程設(shè)置在模塊化和程序化的同時，不應(yīng)忽略對學(xué)生個性和特長的發(fā)揮。課程設(shè)置應(yīng)該能夠充分發(fā)揮學(xué)生能動性，達到每個層次和層面的學(xué)生都有人文素質(zhì)的提升、師生有效互動，最終賦予臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文教育以最廣泛的意義。

3.2充分利用“隱性課程”，拓展人文教育形式

隱性課程是指能夠讓學(xué)生無意識地獲得各種經(jīng)驗的途徑或方法，其包括教育的空間環(huán)境、教風學(xué)風營造和素質(zhì)教育活動等方面[15-17]。醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院要加強塑造校園人文環(huán)境氛圍建設(shè)，通過人文熏陶和潛移默化的方式來加強人文素質(zhì)教育，拓展人文教育新載體。尤其要指導(dǎo)學(xué)生開展自愿參與性質(zhì)的興趣小組、論壇、講座、競賽以及各類活動，建立能夠符合不同需求的、個性化的人文教育渠道。

3.3強化導(dǎo)師隊伍建設(shè)，更好地發(fā)揮導(dǎo)師在人文教育中的作用

本研究結(jié)論顯示導(dǎo)師在臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育中并未發(fā)揮出應(yīng)有的作用。究其原因，一方面多數(shù)醫(yī)學(xué)院對研究生導(dǎo)師考核主要停留在規(guī)章制度里面的導(dǎo)師職責和科研成果與臨床技能培養(yǎng)，卻缺乏對導(dǎo)師的人文素質(zhì)教育責任進行硬性規(guī)定和考核，造成不少導(dǎo)師忽略了該方向[18,19]。另一方面，臨床醫(yī)學(xué)研究生往往成為導(dǎo)師業(yè)務(wù)工作的主要勞動力來源，關(guān)系異化為“老板—雇員”型[20]，師生間缺乏應(yīng)有的人文傳承和交流引導(dǎo)，最終導(dǎo)致研究生人文教育的缺位。對此，必須重視導(dǎo)師隊伍的人文素養(yǎng)提升，健全導(dǎo)師考核和責任機制，增強導(dǎo)師對研究生人文素質(zhì)教育的關(guān)注與投入。通過導(dǎo)師的親身示范、人文關(guān)懷和思想行為指導(dǎo)潛移默化的讓學(xué)生接受有針對性的人文教育，提升其人文素養(yǎng)水平。

3.4重視臨床醫(yī)學(xué)研究生作為“醫(yī)生”角色與臨床部門的融入，將臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育與醫(yī)院員工人文教育體系相結(jié)合

臨床醫(yī)學(xué)研究生階段的學(xué)習超過半數(shù)時間是在教學(xué)醫(yī)院的臨床實踐中完成的，從事與醫(yī)院同級別醫(yī)務(wù)人員類似工作，而由科室與導(dǎo)師共同對研究生進行日常管理。臨床醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)醫(yī)院一般都是三級醫(yī)院，三級醫(yī)院一般具有較為完善的員工人文教育體系，且國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對此也有強制性要求。雖然醫(yī)學(xué)院校對臨床醫(yī)學(xué)研究生參與醫(yī)院員工教育體系有強制性規(guī)定，但多集中在病案討論、學(xué)術(shù)活動等專業(yè)技能領(lǐng)域，對于人文教育的參與缺乏相關(guān)要求。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當注重與教學(xué)醫(yī)院間的銜接與溝通，將醫(yī)學(xué)院以人文理論為主的課程學(xué)習體系與教學(xué)醫(yī)院以實踐教學(xué)為核心的員工教育體系貫穿銜接起來，對臨床研究生參與醫(yī)院員工人文素質(zhì)教育活動做出具體要求并作為考核內(nèi)容之一建立人文教育“院—院”共同管理機制，借助醫(yī)院員工人文教育體系加強對臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文素質(zhì)教育。這種模式既有益于學(xué)生人文素質(zhì)教育，對教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)良文化和服務(wù)水平也是一種促進，能夠獲得“雙贏”效果。

3.5建立后效評價機制

首先應(yīng)建立臨床研究生人文教育考核評價體系。目前醫(yī)學(xué)院校對臨床研究生學(xué)習成效的考核依然集中在臨床技能與科研能力方面。雖然醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)德醫(yī)風方面也有要求但并未形成科學(xué)的考核評價指標，對關(guān)系溝通、法律、醫(yī)學(xué)倫理等綜合性的人文素養(yǎng)仍缺乏系統(tǒng)性的考核評價。對此，應(yīng)當通過患者與科室評價、非標準答案的考試、反思以及在臨床技能考核中模擬特定場景等新形式，建立起定量和定性相結(jié)合的對臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素養(yǎng)表現(xiàn)的考核評價體系。其次要建立臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育后效長期追蹤評價機制。與自然科學(xué)的教學(xué)不同，對人文教育的效果評估需要更長期甚至在畢業(yè)后的長期追蹤調(diào)查中才能得出較為科學(xué)的評價。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當持續(xù)關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后的發(fā)展，采取跟蹤問卷調(diào)查、用人單位意見反饋、發(fā)展狀況評價等形式對人文素質(zhì)教育的后效做出評判。

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作者：周亮1 文平2 郭佳1 王覓也1 余淳1 單位：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院