公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制問題淺析

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[摘要]基于文獻研究和問卷調(diào)查，分析我國大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式呈多元化趨勢，成熟度呈兩極化特征，醫(yī)院應(yīng)將固定資產(chǎn)實物管理、價值管理與信息化管理相結(jié)合，強化廉政風(fēng)險控制機制，建立成熟完善的內(nèi)部控制體系。

[關(guān)鍵詞]固定資產(chǎn)；內(nèi)部控制；公立醫(yī)院

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，固定資產(chǎn)是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)保障，也是內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。在全面推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的政策背景下，為落實建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、提升公立醫(yī)院運營效能，對大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制開展研究迫在眉睫。自《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）、《財政部關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會〔2015〕24號）及2020年《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》發(fā)布實施以來，各單位不斷加強內(nèi)部控制建設(shè)，呈現(xiàn)出成效明顯和問題突出并存的態(tài)勢。20世紀(jì)70年代，美國開始了針對內(nèi)部控制體系化的研究，為了加強醫(yī)院成本控制，對醫(yī)療費用支付模式進行系統(tǒng)性改革，明確提出推行預(yù)付費制度（PPS）；同時，在醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理方面引入作業(yè)成本法，根據(jù)成本動因、作業(yè)動因、資源動因把間接成本費用合理分級預(yù)算，最終達到精確控制內(nèi)部運行成本的目的。在此基礎(chǔ)上，BerlinM等提出醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)重視外部環(huán)境的影響，且應(yīng)隨著外部環(huán)境的變化而同步調(diào)整優(yōu)化[1]。國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題的研究最早從內(nèi)部控制理論的建構(gòu)展開，包括內(nèi)部控制的必要性、影響因素、基本框架、實施范圍及理論指導(dǎo)方法的實現(xiàn)途徑等[2~5]。同時，新技術(shù)的推廣應(yīng)用也是提升內(nèi)部控制體系建設(shè)和實施的重要手段，研究認(rèn)為應(yīng)借助信息化推動內(nèi)部控制建設(shè)，以此為基礎(chǔ)完善醫(yī)院監(jiān)督制度，真正把監(jiān)督內(nèi)容落到實處[6，7]。目前，關(guān)于大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的研究多是針對某家醫(yī)院進行特例分析，缺乏宏觀層面的調(diào)查與分析，且多側(cè)重于理論層面，缺乏對具體實踐的深入研究，無法推動內(nèi)部控制建設(shè)向縱深發(fā)展。對此，本研究通過問卷調(diào)查，全面分析大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，剖析存在的問題，針對性地提出了改革創(chuàng)新的可行路徑，推動形成科學(xué)、有效、實用的公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理模式。

1研究資料與方法

本研究主要采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式收集問卷信息。問卷主要分為導(dǎo)言、基本情況調(diào)查、內(nèi)部控制現(xiàn)狀評價指標(biāo)三個部分。參考現(xiàn)有研究成果及理論基礎(chǔ)，考慮大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的各個環(huán)節(jié)，建立三級評價指標(biāo)體系。問卷主體部分采用李克特五點量表法對調(diào)查對象所在醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制現(xiàn)狀進行打分，1~5分分別表示“極差”“較差”“一般”“較好”“優(yōu)秀”。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷192份，問卷有效率81.36%。

2調(diào)查結(jié)果分析

2.1調(diào)查對象基本情況

本研究調(diào)查對象為全國31個省（區(qū)、市）三級公立醫(yī)院相關(guān)人員，多為中、高級職稱，知識儲備和專業(yè)素養(yǎng)較高，對公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理及內(nèi)部控制有一定的實踐經(jīng)驗，能夠客觀合理完成問卷。其中，大部分調(diào)查對象在醫(yī)院的財務(wù)部門工作（77.60%），監(jiān)督部門（8.85%）、固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)部門（8.33%）及其他部門（如總會計師、工會、運營部，5.20%）占比相對較小，這與當(dāng)前我國公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理及內(nèi)部控制多歸口于財務(wù)部門的現(xiàn)狀有關(guān)。

2.2樣本醫(yī)院基本情況

192家樣本醫(yī)院中，固定資產(chǎn)凈值15億元以下的有141家（占73.40%），41.2%的樣本醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過50%?？梢?，固定資產(chǎn)是構(gòu)成我國大型公立醫(yī)院資產(chǎn)總量的主要部分，固定資產(chǎn)管理在資產(chǎn)管理中占據(jù)主導(dǎo)地位。管理體系方面，192家樣本醫(yī)院中，49.48%的醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式以歸口管理為主；13.54%的樣本醫(yī)院通過信息平臺對固定資產(chǎn)進行內(nèi)部控制管理，實現(xiàn)對固定資產(chǎn)信息的有效整合；36.46%的樣本醫(yī)院采用綜合管理和歸口管理相結(jié)合的固定資產(chǎn)管理模式。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，6.25%的調(diào)研對象認(rèn)為所在醫(yī)院內(nèi)部控制處于優(yōu)化階段，27.08%認(rèn)為處于標(biāo)準(zhǔn)化的程度，57.81%認(rèn)為未達到標(biāo)準(zhǔn)化的水平，仍處于不可靠、非正式的狀態(tài)。

2.3問卷調(diào)查結(jié)果分析

對192份有效問卷數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化整理，采用SPSS軟件對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：所有評價指標(biāo)的平均分值為3.37分，調(diào)查對象對樣本醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的綜合評價居于“一般”至“較好”區(qū)間，表明我國大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制綜合表現(xiàn)中等偏好（見表1）。進一步分析，大型公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的五要素中，控制活動方面表現(xiàn)最佳。大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始將內(nèi)部控制思維融入到固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)活動中，固定資產(chǎn)的管理環(huán)節(jié)、崗位設(shè)置、管理范圍等方面基本符合要求。在所有評價指標(biāo)中，得分最高的為固定資產(chǎn)定期抽查盤點（3.79分），定期對醫(yī)院固定資產(chǎn)進行盤點是固定資產(chǎn)管理的一個重要手段，也是我國國有資產(chǎn)管理的基本要求；關(guān)鍵崗位輪崗得分相對較低，可能是因為部分醫(yī)院固定資產(chǎn)規(guī)模相對較小、固定資產(chǎn)在醫(yī)院總資產(chǎn)中占比較低，未單獨設(shè)置資產(chǎn)管理部門，相對應(yīng)的管理崗位設(shè)置較少、管理人員不足，難以實現(xiàn)定期輪崗。五要素中，風(fēng)險評估要素得分最低（3.06分），具體評價指標(biāo)得分顯著低于整體平均水平。究其原因，醫(yī)院缺乏完備的風(fēng)險評估意識、方法和應(yīng)對策略，尚未形成有效的風(fēng)險控制機制，難以事前預(yù)估風(fēng)險、事中規(guī)避風(fēng)險。

3討論

3.1固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式多元化，資產(chǎn)按類別差異化管理

目前，大型公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)模、精細化管理水平，在歸口管理模式的基礎(chǔ)上建立了多元化的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制模式。例如，采用分類歸口管理內(nèi)控模式的占49.48%，綜合管理和歸口管理相結(jié)合內(nèi)控模式占36.46%，依托信息平臺內(nèi)控模式占13.54%，可見我國大部分大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)按資產(chǎn)類別進行歸口管理，一定程度上實現(xiàn)了對固定資產(chǎn)的精細化管理。另外，房屋、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)管理具有較強的專業(yè)性，與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟效益等緊密相關(guān)，與其他類別固定資產(chǎn)進行差異化歸口管理有利于資產(chǎn)的日常維護、使用反饋、科學(xué)管理，從而促進醫(yī)院穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展。

3.2固定資產(chǎn)內(nèi)部控制牽頭部門多數(shù)為財務(wù)部門，偏重價值管理

調(diào)查結(jié)果顯示，72.92%的大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的牽頭部門仍是財務(wù)部門，由資產(chǎn)綜合管理部門牽頭的僅占18.23%。這可能與固定資產(chǎn)管理的各個環(huán)節(jié)多與資金流動或賬面變化有關(guān)，在“大財務(wù)”集中管理的觀念下，財務(wù)部門作為固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的牽頭部門在某種程度上是合理的。但財務(wù)部門牽頭的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制更偏重價值管理，存在一定的局限性。具體而言，在該模式下管理幅度只能覆蓋到與資金相關(guān)的采購和處置環(huán)節(jié)，難以延伸到醫(yī)院業(yè)務(wù)的前端，固定資產(chǎn)的控制管理不能達到全局最優(yōu)，也不利于內(nèi)部控制貫穿固定資產(chǎn)的全生命周期。

3.3已逐步開展固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制，但風(fēng)險分析能力不足

調(diào)查結(jié)果顯示，大型公立醫(yī)院在內(nèi)部控制活動方面表現(xiàn)較好，大部分醫(yī)院已逐步將內(nèi)部控制思維融入到固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)活動中，在固定資產(chǎn)的管理環(huán)節(jié)、崗位設(shè)置、管理范圍等方面符合內(nèi)部控制要求。但風(fēng)險評估方面得分只有3.06分，顯著低于整體平均水平。這一結(jié)果表明，多數(shù)大型公立醫(yī)院雖然制定了制度、流程，以確保固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)的正常進行，但缺少對內(nèi)外部風(fēng)險的描述、評估、預(yù)警及應(yīng)對機制，內(nèi)部控制制度無法體現(xiàn)風(fēng)險導(dǎo)向，缺少一套專門的內(nèi)部控制流程手冊。

3.4固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度呈兩極化，整體水平有待提高

調(diào)查顯示，42.18%的大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度已達到標(biāo)準(zhǔn)及以上水平，建立了成熟有效的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，在內(nèi)部控制關(guān)鍵點進行把控，形成持續(xù)穩(wěn)定的內(nèi)部控制體系。但依然有57.81%的樣本醫(yī)院未達到標(biāo)準(zhǔn)化水平，尚未實現(xiàn)固定資產(chǎn)內(nèi)部控制規(guī)范化管理，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未形成有效監(jiān)督，導(dǎo)致大型公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制成熟度呈現(xiàn)兩極化特征，不利于固定資產(chǎn)內(nèi)部控制體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

4對策建議

4.1固定資產(chǎn)實物管理、價值管理與信息化管理相結(jié)合

資產(chǎn)在本質(zhì)上屬于商品范疇，具有使用價值和價值雙重屬性，這一根本特征從客觀上決定了資產(chǎn)管理具有價值管理和實物管理兩種形態(tài)。實物管理是價值管理的基礎(chǔ)，價值管理是實物管理的具體表現(xiàn)形式，二者相輔相成，共同推動資產(chǎn)預(yù)算管理及績效管理。同時，對固定資產(chǎn)實行基于統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺的信息化管理方式，借助信息化手段處理海量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不僅能夠減少科室與多個固定資產(chǎn)歸口管理部門之間的流程障礙，還能減少歸口管理部門和財務(wù)部門之間數(shù)據(jù)傳遞的誤差。

4.2規(guī)范內(nèi)部控制，強化廉政風(fēng)險防控機制

公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理會面臨預(yù)算、采購與驗收、使用維護、清查處置等風(fēng)險，處理不當(dāng)會影響資產(chǎn)使用效率和經(jīng)濟收益，甚至造成國有資產(chǎn)流失。內(nèi)部控制和風(fēng)險管理相輔相成，良好的風(fēng)險管理是實現(xiàn)內(nèi)部控制的重要條件，合理、可操作性強的內(nèi)部控制是降低各類風(fēng)險的關(guān)鍵措施。因此，大型公立醫(yī)院應(yīng)梳理各項固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)流程，聚焦固定資產(chǎn)內(nèi)部控制管理重點領(lǐng)域，著眼于關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點人、重點事，針對管理中的薄弱環(huán)節(jié)，強化機制建設(shè)，將風(fēng)險管理理念、制衡機制融入固定資產(chǎn)管理的全流程，完善內(nèi)部控制體系，降低風(fēng)險發(fā)生的概率并提高風(fēng)險應(yīng)對能力，進一步減少因固定資產(chǎn)管理不善產(chǎn)生的損失，逐步實現(xiàn)從內(nèi)部控制到風(fēng)險內(nèi)部控制一體化的提升和成熟度。

4.3內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督協(xié)同，推動建立成熟完善的內(nèi)部控制體系

內(nèi)部監(jiān)督是內(nèi)部控制的重要組成部分，內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督協(xié)作機制對推動形成標(biāo)準(zhǔn)化、受監(jiān)督、優(yōu)化合理的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制體系具有重要作用。應(yīng)從業(yè)務(wù)層面著手，在財務(wù)收支審計、專項審計、經(jīng)濟責(zé)任審計等環(huán)節(jié)中借助對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)以及“三重一大”決策資料的分析，對醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制實施獨立、客觀的監(jiān)督與評價。同時，以在崗工作人員為監(jiān)督和規(guī)范調(diào)整對象，以相關(guān)黨紀(jì)黨規(guī)、國有資產(chǎn)法律法規(guī)為依據(jù)，通過多種常態(tài)化監(jiān)督形式，充分開展監(jiān)督教育，加強內(nèi)部監(jiān)管，強化固定資產(chǎn)內(nèi)部控制意識，形成實時監(jiān)控并不斷完善的一體化固定資產(chǎn)內(nèi)部控制架構(gòu)。

作者:王玉 汪丹梅 韋波 閻星云 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院