妊娠期糖尿病臨床護(hù)理研究進(jìn)展

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摘要：妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，為糖尿病的一種特殊類型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。GDM在臨床上屬高危妊娠，如果孕婦病情未能得到很好的控制，會(huì)給母嬰帶來(lái)嚴(yán)重危害。多數(shù)患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但仍有40%～60%病例在5～10年后轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。因此，對(duì)GDM患者在孕期加強(qiáng)健康宣教，使其認(rèn)識(shí)到高血糖對(duì)母嬰的危害，提高患者自我監(jiān)測(cè)及自我管理的能力，同時(shí)結(jié)合患者的生理及心理因素，在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染等方面給予適當(dāng)?shù)?a href="http://www.mug-factory.cn/lunwen/tnblw/166295.html" target="_blank">護(hù)理，能幫助患者將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，明顯降低GDM圍生期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，減少不良結(jié)局的發(fā)生。本文就GDM對(duì)母嬰的危害、社區(qū)護(hù)理模式的發(fā)展及科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)等方面，闡述GDM護(hù)理研究的相關(guān)進(jìn)展，旨在為開(kāi)展GDM孕期護(hù)理工作提供參考。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；護(hù)理；研究進(jìn)展

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，為糖尿病的一種特殊類型。目前隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及各種不良的生活方式使GDM的發(fā)病率越來(lái)越高，我國(guó)GDM的發(fā)生率約為12.85%[1]。GDM的風(fēng)險(xiǎn)因素包括家族史、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、運(yùn)動(dòng)減少、妊娠年齡過(guò)大等。因其具體因素復(fù)雜，且可能會(huì)對(duì)母嬰造成不良影響，因此需要重點(diǎn)關(guān)注[2]。對(duì)GDM患者的生理、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面給予準(zhǔn)確護(hù)理，幫助患者將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，能減少母嬰并發(fā)癥，保障母嬰安全。本文就近年來(lái)對(duì)GDM的臨床護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1GDM對(duì)母嬰的影響

1.1對(duì)孕產(chǎn)婦的危害GDM孕婦血糖控制不佳合并妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的4～8倍。羊水過(guò)多是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為13%～36%，易引起胎膜早破，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。孕婦血糖高容易滋生細(xì)菌，發(fā)生呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、霉菌感染的概率大。飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物應(yīng)用不當(dāng)易致低血糖的發(fā)生，嚴(yán)重危害母嬰健康。多數(shù)產(chǎn)婦分娩后糖代謝水平可恢復(fù)正常，但之后患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[3]。

1.2對(duì)胎兒的危害孕產(chǎn)婦體內(nèi)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法代謝，可能被新生兒吸收，導(dǎo)致巨大兒。與此同時(shí)，新生兒胰島素分泌功能受到葡萄糖代謝異常的影響，也會(huì)出現(xiàn)變化，導(dǎo)致出生后的新生兒血糖值偏低[4]。GDM孕婦發(fā)生胎兒畸形的概率比正常孕婦高2～3倍，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)多見(jiàn)，也可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯，甚至死胎、新生兒死亡。

2GDM社區(qū)護(hù)理模式

2.1社區(qū)護(hù)理模式目前，我國(guó)孕產(chǎn)婦的健康管理工作越來(lái)越規(guī)范及完善，從單純的疾病治療發(fā)展為預(yù)防為主、防治結(jié)合的社區(qū)護(hù)理模式。根據(jù)自身醫(yī)療資源和護(hù)理人員力量在積極開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理的同時(shí)，在孕早期即開(kāi)展健康宣教，結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù)，能夠有效減少GDM的發(fā)生。

2.2綜合管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)GDM孕婦在孕期實(shí)施健康宣教、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染等多項(xiàng)護(hù)理措施。詹佩華[5]研究結(jié)果顯示，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行孕期綜合管理能有效改善患者高血糖狀況，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

2.3個(gè)體化管理對(duì)GDM的孕婦需要充分結(jié)合其體質(zhì)指數(shù)、生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、心理因素等情況制訂個(gè)體化管理方案，根據(jù)患者血糖水平隨時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)方案，藥物治療的孕產(chǎn)婦，需因人而異制訂藥物劑量，優(yōu)化藥物選擇。對(duì)GDM孕婦實(shí)行個(gè)體化管理可以有效地解決患者運(yùn)動(dòng)和血糖控制難題，并監(jiān)督和指導(dǎo)患者促使更好地提高自我管理行為[6]。

3護(hù)理內(nèi)容

3.1健康宣教對(duì)于已經(jīng)確診GDM的孕婦，護(hù)理人員要給予健康宣教[7]。有研究證明，健康教育在GDM的管理中具有重要地位，可提高孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)控制血糖、飲食調(diào)節(jié)等因素在疾病控制中作用的認(rèn)識(shí)，提高管理依從性及治療效果[8]。目前，有很多孕婦沒(méi)有掌握GDM基本知識(shí)，不能科學(xué)地飲食、運(yùn)動(dòng)和遵醫(yī)囑服藥。對(duì)GDM的孕婦及家屬進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣教，采用集體授課及個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合，講明高血糖對(duì)母嬰的危害及影響，共同制訂健康教育計(jì)劃，指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的能力。邢浩等[9]指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是健康宣教的重要機(jī)構(gòu)，可以通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)個(gè)性化管理，培訓(xùn)婦?？迫藛T業(yè)務(wù)水平，從而提高婦?？迫藛T更好地指導(dǎo)孕婦關(guān)注自身體重指標(biāo)及血糖指標(biāo)等。

3.2心理護(hù)理確診GDM后，多數(shù)孕產(chǎn)婦對(duì)自身健康、胎兒質(zhì)量、胎兒發(fā)育會(huì)有明顯擔(dān)心[10]，出現(xiàn)緊張、焦慮等心理狀況。受不良情緒的影響，體內(nèi)胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素的分泌會(huì)相應(yīng)增加，導(dǎo)致血糖增高，從而加重病情，造成惡性循環(huán)。但也有少數(shù)孕婦盲目樂(lè)觀，認(rèn)識(shí)不到GDM的危害性而延誤病情。因此需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題予以疏導(dǎo)，既要讓其了解GDM對(duì)母嬰的影響，提高重視程度，又要讓其認(rèn)識(shí)到GDM是可控制疾病，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理管理，幫助孕產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒，提升護(hù)理依從性，以積極的心態(tài)認(rèn)知GDM，優(yōu)化治療效果，更好地保證自身和新生兒結(jié)局[11]。

3.3飲食護(hù)理科學(xué)合理的飲食控制及營(yíng)養(yǎng)攝取能明顯減少GDM孕婦母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。其中營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是治療GDM的首選方法[12]。理想飲食是既能保證母親與嬰兒的最佳營(yíng)養(yǎng)，又不會(huì)引起餐后血糖過(guò)高。食物的選擇應(yīng)多樣化，多食綠葉蔬菜、粗谷物、豆類及低糖水果等，保證各種維生素的攝入，提供合理的膳食計(jì)劃，定時(shí)定量定餐，一日六餐，早餐：10%～15%；早點(diǎn)：5%～10%；午餐：20%～30%；午點(diǎn)：5%～10%；晚餐：20%～30%；晚點(diǎn)：5%～10%[13]。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制每日總熱量的攝入，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需求及孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）計(jì)算每日需要的熱量（kcal/kg），孕前BMI在18.5～23.9之間，每日熱卡30～35kcal/kg；孕前BMI在24～27.9之間，每日熱卡25～30kcal/kg之間；孕前BMI≥28，每日熱卡25kcal/kg。我國(guó)推薦碳水化合物攝入量占總熱量50%～60%；脂肪約25%～30%；蛋白質(zhì)15%～20%。護(hù)理人員對(duì)GDM孕婦實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知和行為，有效控制血糖，減少不良結(jié)局的發(fā)生情況[14]。

3.4運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取，有利于控制血糖。適當(dāng)?shù)腻憻掃€可以消耗能量，有效控制孕期體重增長(zhǎng)，使骨盆內(nèi)脂肪沉積減少，有利于自然分娩。運(yùn)動(dòng)方案需要按照孕婦自身情況來(lái)制訂，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如瑜伽、散步和孕婦操等[15]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜選擇餐后30min進(jìn)行，隨身攜帶糖果、甜飲料等，需有家屬陪伴，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，3～4次/周，30～40min/次。以輕微出汗，心率不超過(guò)130次/min為宜，如有合并嚴(yán)重并發(fā)癥或先兆早產(chǎn)者不宜運(yùn)動(dòng)。

3.5用藥指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)通過(guò)2周的飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖仍控制欠佳（空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L），或控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮體，而增加熱量攝入時(shí)血糖又超過(guò)孕期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療。首選短效胰島素，因?yàn)槠洳蝗菀淄ㄟ^(guò)胎盤屏障，開(kāi)始從低劑量注射，隨著妊娠月份的增加而逐漸增大劑量，同時(shí)對(duì)血糖嚴(yán)密監(jiān)控，在治療中提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)以減少低血糖。一般情況下，胰島素治療的血糖下降應(yīng)以15%～30%為宜[16]。胰島素在餐前30min注射，劑量要準(zhǔn)確，密切觀察用藥效果，指導(dǎo)孕婦自測(cè)空腹及餐后2h血糖，每日記錄出入量，每周測(cè)體重1次。注意低血糖癥狀，囑孕婦如出現(xiàn)心慌、出冷汗、手顫、全身乏力、饑餓的現(xiàn)象時(shí)立即平臥，給予餅干及糖果糾正低血糖。經(jīng)常更換注射部位，以防局部組織硬化、脂肪萎縮及藥物吸收不良。

3.6胎兒監(jiān)護(hù)督促孕婦按時(shí)產(chǎn)檢，測(cè)血糖、尿糖、尿蛋白、尿酮體等，定期進(jìn)行超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測(cè)胎兒在母體內(nèi)的生命體征。休息時(shí)宜左側(cè)臥位，孕28周后分別于早、中、晚計(jì)數(shù)1h胎動(dòng)，如胎動(dòng)<3次/h和<20次/12h，或突然減少50%以上，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.7預(yù)防感染血糖、尿糖控制不佳，會(huì)利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，GDM發(fā)生感染的機(jī)會(huì)大大增加，特別是生殖道、會(huì)陰部、腹部及傷口、膀胱尿路感染等，故需加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，勤換洗衣物，保持皮膚干燥，注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，防止感染。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，GDM是可以預(yù)防、可以控制、可以治療的疾病。GDM一經(jīng)確診，即應(yīng)積極采取科學(xué)、規(guī)范、合理的綜合護(hù)理方法，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，重視心理護(hù)理，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)等干預(yù)，同時(shí)根據(jù)孕婦自身情況制訂個(gè)體化護(hù)理方案。對(duì)GDM孕產(chǎn)婦實(shí)施科學(xué)的護(hù)理措施可有效改善妊娠結(jié)局，對(duì)促進(jìn)母嬰健康具有積極意義。

作者：張蓉輝 單位：天津市河西區(qū)友誼路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦女保健科