城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍

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摘要：本文主要闡述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的內容，并對其保障范圍進行了全面探析，最后針對現(xiàn)階段保障范圍中存在的問題，提出了相應的優(yōu)化建議，以間接糾正目前保障范圍偏窄等問題。

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；保障范圍；問題與對策

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基本概述

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基本內容

所謂的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”其實簡單來說，就是社會統(tǒng)籌保險，具體而言就是在當前社會主義保障體系不斷完善的時代背景下，國家和社會共同對在合同期內，因生病或其它事故發(fā)生的城鎮(zhèn)職工，接受醫(yī)療服務而產生費用的全部或部分報銷。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍

1.職工醫(yī)保的應然保障范圍

根據(jù)相關調研數(shù)據(jù)分析可知，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍主要是基本醫(yī)療，但自職工醫(yī)保建立以來所出臺的所有相關文獻都未能對“基本醫(yī)療”的概念和范圍作出明確定義，因此部分城鎮(zhèn)職工由于缺乏對其正確性認知，從而導致其在后期應用過程中各種問題的存在，從而給我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展帶來了極為不利的影響。但從目前來看，根據(jù)某些原則性規(guī)定以及領導人講話中可探知，在“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！苯⑦^程中，《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》、《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》以及《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》對其建立過程發(fā)揮了顯著作用，通過類比分析可知，三份文件中均強調了在社會主義市場經濟不斷發(fā)展和經濟管理體系不斷完善的時代背景下，職工醫(yī)保不僅要適應社會主義市場經濟體制，與此同時其保障水平還需與社會主義初級階段生產力水平相適應，以此為國民醫(yī)療產業(yè)機構的進一步發(fā)函奠定良好基礎。除此之外，在進行基本醫(yī)療范圍的確定時，國家相關產業(yè)機構明確指出了其范圍的設置需在當下經濟發(fā)展現(xiàn)狀基礎上，將參保人員的實際需要考慮在內，從而避免“基本醫(yī)療”范圍過大或過小，影響職工用戶體驗和國家的社會保障體系建設工作。從某方面來講，職工醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，在減輕職工因生病而產生的生活負擔以及推進社會穩(wěn)定性發(fā)展等方面都具有重要意義，為此領導小組成員依據(jù)上述規(guī)定和講話，從經濟角度入手對“基本醫(yī)療”的內涵作出了明確定義，即——職工在病患期間得到目前所能提供的、支付得起的、適宜的醫(yī)療服務。

2.職工醫(yī)保的實然保障范圍

伴隨當前社會主義市場經濟的不斷發(fā)展和經濟管理體系的不斷完善，人們物質生活水平和生活質量不斷提高的同時，“城市職工基本醫(yī)療”的保障范圍也在不斷變化，故此為明確職工醫(yī)保的實然保障范圍，《社會保險法》第二十八條明確規(guī)定，在醫(yī)療保險服務中，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及各項治療費用都可通過“基本醫(yī)療”的保險基金支付，但經過大量科研數(shù)據(jù)分析可知，在實然保障中，急診和搶救費用占醫(yī)?；鸬闹С霰壤^小，因此為從根本有效地確保各項保障工作的順利實施，明確保單內容是現(xiàn)階段保險工作者的首要工作內容。在城市化、工業(yè)化建設進程不斷加快的產業(yè)時代背景下，作為與人們切身利益息息相關的衛(wèi)生醫(yī)療機構也取得了突破性進展，故此為從根本避免各種不良問題的產生，依據(jù)當前市場發(fā)展現(xiàn)狀，通過制定科學完善的醫(yī)保目錄將職工醫(yī)保的實際報銷范圍作出明確規(guī)定，以期在提升醫(yī)療水平的基礎上，為產業(yè)機構競爭優(yōu)勢的充分發(fā)揮奠定良好基礎，且目前來看在當下全國范圍內有一套目錄，其中不僅包含了藥品目錄、診療項目以及醫(yī)療服務設施，與此同時它也對各報銷范圍作出了明確規(guī)范。通過上述分析可知，臨床必需、安全有效和價格合理是醫(yī)保目錄內容所共同遵守的原則，其中在三項原則中，“臨床必需”是十分必要的，但由于受基本醫(yī)療內涵的影響，這一標準卻并未納入醫(yī)保目錄的篩選判斷中，而從目前來看，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保險范圍來看，其在實然報銷中，也確定了明確的規(guī)范內容，即對于價格低廉且臨床必須的醫(yī)療設備屬于保障范圍，是對于臨床必需但是價格高昂的醫(yī)療服務卻未納入保障系統(tǒng)中，由此可知，職工醫(yī)保的實然保障范圍在很大程度上受到了價格因素的影響。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險過程中保障范圍存在的主要問題

（一）以經濟性為標準導致保障范圍存在一定的局限性經大量科研數(shù)據(jù)分析可知，在對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍進行定義時，倘若相關機構和工作人員知識從經濟的角度出發(fā)，以經濟性作為標準，則不僅會導致職工醫(yī)保保障重心出現(xiàn)偏差，對于醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展也是極為不利的，故此為從根本有效地解決上述問題，自二十世紀九十年代初期，中國加大了對衛(wèi)生醫(yī)療機構的改革進程，強調了社會效益優(yōu)于經濟效益，從而在確保職能行駛正當性的同時，也從根本有效地解決了制約機制缺乏的問題，進而為后期各項作業(yè)的奠定了良好基礎。

（二）醫(yī)保目錄確定程度的不合理損壞了參保人的切身利益

在當前社會保障體系不斷完善的時代背景下，醫(yī)保目錄程序確定的不合理在一定程度上不僅嚴重損壞了參保人員的切身利益，與此同時對醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展也是極為不利的，而從目前來看，其目錄程序設置的不合理，具體體現(xiàn)在如下幾方面，即：其一，在醫(yī)保目錄的設置以及內容的納入過程中，除了藥品目錄外，其它的兩個目錄以及所包含的內容主要是由于醫(yī)保部門單方面決定的，在進行設計時未能從市場的實況出發(fā)，從而導致所設置的內容過于冗雜，降低了醫(yī)保目錄的科學性、合理性和有效性；其二，通過對醫(yī)保目錄程序的跟進，可發(fā)現(xiàn)在從醫(yī)保目錄制定到，作為其主體的參保人員始終未參與任何一個環(huán)節(jié)，這種狀況的存在從某方面來講嚴重阻礙了職工權利的發(fā)揮，不僅違背了中國民主立法的要求，與此同時還極易導致權力濫用問題的產生，給機構整體發(fā)展帶來了極為不利的影響；其三，在進行醫(yī)保目錄的制定過程中，由于其制定程序缺少救濟案例與救濟依據(jù)，導致其制定的各項內容無從查證，長此以往不僅嚴重損壞了參保人利益，對社會的整體發(fā)展也帶來了極為不利的影響。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險過程中保障范圍確立的優(yōu)化建議

通過上述分析可知，在當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險過程中保障范圍的確定過程中，由于受外界多方因素的影響，不僅導致其范圍的劃分存在一定的問題，與此同時也對基層醫(yī)療結構的發(fā)展帶來極為不利的影響，故此為從根本上有效地解決上述問題，一方面基層產業(yè)機構和相關主管部門需在立法層面上明晰“基本醫(yī)療”的內涵，避免經濟性成為其首要的考慮因素，而另一方面在對“基本醫(yī)療”定義時，需從其底線和達成理想狀態(tài)兩方面入手，以確?；踞t(yī)療能夠在保證參保人病有所醫(yī)的基礎上，保證其利益的最大化。

四、結語

綜上所述，在當前社會主義保障體系逐漸完善的新時代背景下，城鎮(zhèn)職工在勞作過程中，與其切身利益相關的基本保障體系為基本醫(yī)療保險，換言之現(xiàn)階段城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的建設水平對于社會秩序具有重要影響，但不可否認的是，由于職工醫(yī)保的保障范圍具有一定局限性，即它僅僅囊括基本醫(yī)療，因此在實際因公過程中，只有明確城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍，才能避免后期應用過程中各種問題的產生，進而為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平的提升奠定良好基礎，故此為提高醫(yī)療服務品質，基層產業(yè)機構和相關主管部門需在立法上正確界定“基本醫(yī)療”，而后綜合當前市場實況，制定完善的措施以實現(xiàn)保障參保人健康的目的。

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作者：夏玫瑰 單位：壽光市醫(yī)療保障局