居民醫(yī)療保險在生育意愿的影響

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引言

2007年7月，國務(wù)院試點意見，開始試點實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，為城市中的無業(yè)人群、學(xué)生以及兒童提供公共醫(yī)療保險。至2009年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已基本覆蓋中國80%以上的城市區(qū)域。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是中國基礎(chǔ)醫(yī)療體系建設(shè)的重要一環(huán)。2018年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人數(shù)達(dá)到了8.97億人，是中國目前規(guī)模最大的基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險的可及性對生育的影響是多重性的。本文旨在檢驗醫(yī)療保險政策對城市居民生育意愿的影響。其目的，首先在于為公共醫(yī)療保險提高生育率提供新的經(jīng)驗證據(jù)。不同于當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險政策研究對樣本的總體刻畫，我們更多地從異質(zhì)性的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應(yīng)做出分析。其次，本文是少數(shù)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為研究對象，分析醫(yī)療保險政策沖擊對人口生育意愿影響的文章。已有文獻(xiàn)大多探究醫(yī)療保險政策對健康、醫(yī)療服務(wù)、勞動力市場等領(lǐng)域的影響，而本文涵蓋了關(guān)于人口生育變化的內(nèi)容。這為醫(yī)療保險政策的引入和推進(jìn)提供了考慮生育意愿變化的新角度。

數(shù)據(jù)

本文使用的數(shù)據(jù)來自中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）1997年至2011年的調(diào)查，以雙重差分方法探究城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策對生育意愿的影響。該調(diào)查由北卡羅萊納州立大學(xué)人口中心與中國疾病控制和預(yù)防中心的國家營養(yǎng)和食品安全所合作建立。CHNS數(shù)據(jù)庫包含了個人、家庭和社區(qū)三個層面的調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查范圍包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州以及在2011年新加入的上海、北京和重慶。在本文所討論的研究期間，調(diào)查年份為1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被訪者詳細(xì)回答了關(guān)于教育、就業(yè)、健康、婚姻、生育及家庭關(guān)系等問題，為后續(xù)研究提供了關(guān)于生育意愿、戶口狀態(tài)、健康情況等重要變量的來源。本文關(guān)注的是生育意愿在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策下的變化。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象是擁有城市居民身份的個體。因此，我們以個體的戶口狀態(tài)作為區(qū)分控制組和實驗組的標(biāo)準(zhǔn)。若戶口為城市，則認(rèn)為該個體擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保資格，歸入實驗組個體；若戶口為農(nóng)村，則認(rèn)為該個體無法參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，歸入控制組個體。我們使用城市調(diào)查點18至52周歲的女性樣本數(shù)據(jù)。樣本避免了因地域差異和社會發(fā)展水平差距而產(chǎn)生的樣本選擇性偏誤。本文的被解釋變量和所使用的控制變量的描述性統(tǒng)計如表1所示。

模型分析

使用城市調(diào)查點的數(shù)據(jù)，本文試圖比較在政策沖擊前后，城市戶籍人口和農(nóng)村戶籍人口在生育意愿上的差異。我們將生育意愿作為被解釋變量，將城市戶籍人口作為實驗組，而農(nóng)村戶籍人口作為控制組，用雙重差分法探究城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對于生育意愿的影響。若城市戶籍和農(nóng)村戶籍的個體在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施前在生育意愿上沒有明顯差異，則雙重差分模型中的交叉項系數(shù)反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對城市戶籍人口生育意愿的影響。本文設(shè)定的模型如下：其中，Yit代表婦女的生育意愿，包括是否（還）想要孩子和（還）想要幾個孩子。URBMIi代表個體是否擁有參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的資格，1代表有，0代表沒有。Postt代表政策變量，當(dāng)年份大于等于2009年則取1，當(dāng)年份小于2009年則取0。Xit為控制變量組成的向量，所含控制變量包括受教育年數(shù)、年齡、健康情況、是否就業(yè)、家庭收入對數(shù)、家中老人數(shù)量、已有孩子數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量和丈夫兄弟姐妹數(shù)量。Wt是各年份的虛擬變量，用以控制生育率自身隨年份的變化。μi為不隨時間變化的個體特征。最后，εit是標(biāo)準(zhǔn)殘差項，用以刻畫無法觀測的影響。我們最關(guān)心的是交叉項Postt×URBMIi的系數(shù)β1。如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策使女性生育意愿上升，那么交叉項系數(shù)β1應(yīng)為正數(shù)，醫(yī)療保險政策沖擊的收入效應(yīng)顯著。反之，若城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策使女性生育意愿下降，則交叉項系數(shù)β1顯著為負(fù)，說明政策沖擊的擠出效應(yīng)顯著?；貧w結(jié)果如表2所示。前三列的回歸以是否（還）想要孩子為被解釋變量。表2第（1）列匯報了不含控制變量的初始回歸結(jié)果。相對于城市居民中的農(nóng)村戶籍人口，城市居民中的城市戶籍人口在政策前后的生育意愿變化高出0.7個百分點。表2第2列增加了個人特征方面的控制變量，估計結(jié)果沒有明顯變化。在第3列中，我們加入了家庭特征變量，生育意愿變化的參數(shù)估計結(jié)果為1%左右，且在1%的顯著性水平下顯著。同時，家庭特征變量均對個體生育意愿存在影響。由此可知，除了政策效應(yīng)，生育意愿主要基于個體所在家庭的人口和收入情況。表2第（4）列到第（6）列是以（還）想要孩子的數(shù)量為被解釋變量，對生育意愿的集約邊際回歸結(jié)果。初始回歸結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策促進(jìn)生育意愿的上升約0.8%。在加入了個人特征變量后，這一結(jié)果并不顯著。而在將家庭特征引入回歸后，政策沖擊對生育意愿的影響為1.1%且顯著。這說明在集約邊際上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也會促進(jìn)個體想要生育的孩子數(shù)量。接下來，我們進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗，并從異質(zhì)性分析的角度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策在城市地區(qū)的收入效應(yīng)和擠出效應(yīng)做出驗證和分離，以此解釋城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的影響機(jī)制。我們假設(shè)收入效應(yīng)主要由個人和家庭的健康情況引起，而擠出效應(yīng)則來自個人所在家庭目前的生育情況和生育觀念。具體而言，我們提出了以下四個假設(shè)：假設(shè)1：個人健康情況影響收入效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對健康狀況不佳的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)2：家庭健康情況影響收入效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對家庭健康負(fù)擔(dān)高的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)3：個人是否已有孩子影響擠出效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對無孩子的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。假設(shè)4：原生家庭生育觀念影響擠出效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對有兄弟姐妹的個體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。通過異質(zhì)性分析對兩者進(jìn)行了檢驗，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要以收入效應(yīng)為主導(dǎo)，從而對城市人口的總體生育意愿產(chǎn)生正向影響。

結(jié)論建議

本文實證檢驗發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革對城市地區(qū)的居民生育意愿產(chǎn)生了約1%的正向影響，與大部分關(guān)于醫(yī)療保險與生育率的研究結(jié)果相一致。我們以個人健康情況、家庭成員健康負(fù)擔(dān)、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作為分類依據(jù)，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應(yīng)做了異質(zhì)性檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策效應(yīng)由擠出效應(yīng)和收入效應(yīng)組成。其中收入效應(yīng)的來源主要在于個體和家庭的健康費用支出下降，而擠出效應(yīng)的來源則主要為醫(yī)療保險供給對個體養(yǎng)兒防老需求和生育觀念的影響?？偟膩碚f，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的收入效應(yīng)占主導(dǎo)，可有效提高城市居民的生育意愿。雖然歷來研究中的大多數(shù)在醫(yī)療保險對于生育率的正向影響上都有所發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)療保險作為社會保障中比較特殊的組成部分，其政策效應(yīng)的分解與本地的社會經(jīng)濟(jì)情況更為相關(guān)。主要的原因在于，醫(yī)療保險的政策優(yōu)惠可在短期內(nèi)就產(chǎn)生增加可支配收入的預(yù)期，這與養(yǎng)老保險等需在生命歷程中長期貼現(xiàn)的政策有所不同。醫(yī)療保險的收入效應(yīng)在研究其對生育的影響時是不可忽視的。綜上所述，在政策制定時更需要切實考慮政策覆蓋區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和人口特征。對于政策制定者來說，了解醫(yī)療保險的推行需要考慮隨之產(chǎn)生的生育率提高以及生育成本下降，這對未來相關(guān)政策的制定是有幫助的。

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作者：梅奕欣 曾常林 單位：上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院