學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋及影響
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【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的814名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Logistic進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為66．8％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險構(gòu)成比分別為57．4％、26．5％及24．6％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論流動兒童、1歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、1歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民3大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［1］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國5歲以下兒童參保率在2010年達(dá)到62％，但與基本醫(yī)療保險全覆蓋仍有較大距離［2］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。
1對象與方法
1．1研究對象
按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的11個社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這6個社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機(jī)抽取150份兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問卷814份，有效回收率90．4％。
1．2調(diào)查方法
在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號：YH601－11．MCH）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問卷的重測信度較好（cronbach＇s系數(shù)＝7．2）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的3名研究生和5名本科生于2014年7－8月實(shí)施，同時對6名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
1．3數(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Epidata對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用SPSS13．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Excel處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
2結(jié)果
2．1調(diào)查對象基本情況
本次共調(diào)查814名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童520名（63．9％），流動兒童294名（36．1％），平均月齡為31．82±21．7月；88．7％的常住兒童是城市戶口，27．6％的流動兒童為城市戶口（P＜0．01）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（75．8％）明顯高于流動兒童看護(hù)人全職比例（62．9％）。總體來看，有33．2％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險，并且流動兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（42．9％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（27．7％）。
2．2武漢市學(xué)齡前兒童參保類型分析
在544名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的占57．35％（312人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占25．92％（141人），參加商業(yè)保險的占24．63％（134人）?？梢?，商業(yè)保險已成為兒童醫(yī)療險的重要補(bǔ)充。
2．3學(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistics回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，1～12月兒童的未參保概率是49～60月兒童的2．82倍（P＜0．01）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的1．96倍（P＜0．01）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的1．65倍（P＜0．01）；監(jiān)護(hù)人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的1．36和1．89倍（P＜0．001）。
2．4學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，24．44％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢纼和梢詤⒈６鴮?dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險。11．48％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險；8．25％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫(yī)療保險；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占5．19％。
3討論與建議
3．1兒童參保的影響因素分析
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為66．8％，參與的保險類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險，參保率分別為57．4％、26．5％及24．6％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對政策的了解情況。
3．2戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［3］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險的概率更大［2］。流動兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［4］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務(wù)工地工作6個月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報銷程序等。
3．3新生兒是醫(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合需在一定時間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。2014年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)26．6‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為3．5‰［5］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動參加大病統(tǒng)籌保險［6］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫(yī)療保險，可直接享受免費(fèi)待遇［7］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的3個月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的3天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
3．4經(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2012年中國兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占65．88％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［9］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險。
3．5加強(qiáng)基本醫(yī)療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國在對醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［10］。一方面，建議國家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險，同時，通過社區(qū)平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對醫(yī)療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［11］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識及報銷流程等。
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作者：葉少蓉1 郭丹丹2 魏威2 蘇宇2 熊巨洋2 單位：1興山縣人民醫(yī)院護(hù)理部 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院