醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院管理能力的研究
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摘要：在衛(wèi)生體制改革不斷深入的背景下，我國(guó)初步建立了全民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。其中，國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)保體制改革的主要目的便是為社會(huì)保障體系的良好運(yùn)行提供保障，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，從根本上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。而通過(guò)加大醫(yī)保支付方式的改革力度，積極采取按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及按預(yù)算總額付費(fèi)等多元化的支付方式，可充分促進(jìn)醫(yī)院管理能力的提升，使其朝著更加理性化、規(guī)范化的方向發(fā)展?；诖?，本文首先介紹了我國(guó)醫(yī)保支付方式的常見(jiàn)類(lèi)別和醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院管理方式的影響，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)探討了通過(guò)醫(yī)保支付方式提高醫(yī)院管理能力的有效措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保；支付方式；醫(yī)院管理能力
1醫(yī)保支付方式的常見(jiàn)類(lèi)別
目前，醫(yī)保支付方式的類(lèi)別主要包括按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按預(yù)算總額付費(fèi)等多種方式[1]。其中，各醫(yī)保支付方式的服務(wù)內(nèi)涵及優(yōu)缺點(diǎn)情況。具體分析，隨著醫(yī)保支付方式的不同，相應(yīng)管理政策的要求也有所不同，通過(guò)采取復(fù)合型醫(yī)保支付模式，可將上述多種方式的優(yōu)點(diǎn)集合起來(lái)，政府起到的效應(yīng)也隨著醫(yī)保類(lèi)別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費(fèi)的支付方式；在門(mén)診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費(fèi)的支付方式[2]。由此可見(jiàn)，通過(guò)根據(jù)實(shí)際情況采取相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，可對(duì)醫(yī)療提供方的行為進(jìn)行調(diào)控，在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)進(jìn)行有效控制的基礎(chǔ)上，充分促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及效率的提升。
2醫(yī)院管理工作受到醫(yī)保支付方式的影響
2.1醫(yī)院質(zhì)量管理工作受到的影響
醫(yī)院在診斷及治療時(shí)，需要考慮到患者的實(shí)際病情、并發(fā)癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫(yī)?；颊叩闹鹉暝龆嘁约案鞣N醫(yī)保支付方式的應(yīng)用，醫(yī)院不但需要對(duì)自身醫(yī)療質(zhì)量及治療效果予以重視，而且還應(yīng)關(guān)注醫(yī)保病員住院費(fèi)用的控制及個(gè)人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規(guī)收治醫(yī)保病員等問(wèn)題。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在績(jī)效考核中納入醫(yī)?？己说膬?nèi)容，以確保醫(yī)生能夠規(guī)范收治醫(yī)保病員，并向其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行分類(lèi)管理，例如對(duì)于按病種付費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)患者是否夸大自身病情、有無(wú)診斷升級(jí)等情況予以關(guān)注。
2.2醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)療行為受到的影響
臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握類(lèi)別不同的醫(yī)保政策，能夠引導(dǎo)患者規(guī)范就診，確保按照服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的患者無(wú)需重復(fù)接受治療，從病情需要出發(fā)來(lái)制訂相應(yīng)的手術(shù)治療方案；對(duì)于按照單病種結(jié)算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據(jù)，對(duì)其就診流程進(jìn)行合理設(shè)置，并規(guī)范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫(yī)院將醫(yī)保超支的費(fèi)用與各個(gè)科室的績(jī)效考核成績(jī)掛鉤，這就給醫(yī)務(wù)人員的工作積極性造成了不利影響，導(dǎo)致因醫(yī)保超支而拒收醫(yī)保病員及互相推諉的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，帶來(lái)了負(fù)面的社會(huì)影響。
2.3醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率受到的影響
隨著患者的增多，醫(yī)院的床位也愈發(fā)緊張，再加上醫(yī)保項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整等因素，使得頻繁出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用超支的情況。而根據(jù)相關(guān)協(xié)議合同可知，醫(yī)保費(fèi)用超支主要是由醫(yī)院承擔(dān)的，這樣一來(lái)，就會(huì)將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余及效率大大降低，對(duì)其發(fā)展積累產(chǎn)生不利影響。
3通過(guò)醫(yī)保支付方式提高醫(yī)院管理能力的有效措施
3.1加大醫(yī)院管理中醫(yī)保支付方式的執(zhí)行力度
嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)所在。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保支付方式的分類(lèi)管理要求出發(fā)，加大對(duì)政策宣傳及引導(dǎo)的重視力度，積極控制醫(yī)保費(fèi)用。同時(shí)，還應(yīng)將患者分級(jí)診療體制落實(shí)到位，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行規(guī)范、合理使用，號(hào)召群眾小病可進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)給醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來(lái)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范。另外，醫(yī)院還應(yīng)將各醫(yī)務(wù)人員的熱情充分激發(fā)出來(lái)，引導(dǎo)他們提高醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)能力，從而有效提高醫(yī)院的整體服務(wù)內(nèi)涵，并通過(guò)完善績(jī)效考核體制，對(duì)材料比及藥占比進(jìn)行科學(xué)控制，從而避免大檢查及大處方現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)積極完善按照病種來(lái)核算成本的方法，對(duì)按病種付費(fèi)的檢查項(xiàng)目、用藥及住院時(shí)間進(jìn)行規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。
3.2醫(yī)院需積極做好醫(yī)保管理工作，充分促進(jìn)資金管理效率的提升
醫(yī)?；鹪诠⑨t(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮出了重要作用。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保基金的管理力度，建立其相應(yīng)的管理輔助賬簿，在績(jī)效考核中納入?yún)⒈２T的就診率、藥品使用率及均次費(fèi)用等，針對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行公開(kāi)查詢制度，以促進(jìn)收費(fèi)管理透明度的提高。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)積極做好醫(yī)保運(yùn)營(yíng)資金的管理工作，加大對(duì)病員及醫(yī)保欠費(fèi)的管理力度，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的預(yù)算管理予以高度重視，對(duì)自身發(fā)展所需的資金來(lái)源做出合理測(cè)算，并按照預(yù)算管理相關(guān)要求來(lái)嚴(yán)格審核預(yù)算外的資金[4]。
3.3對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理預(yù)算，加大對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的管控力度
醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制訂的相關(guān)支付政策出發(fā)，嚴(yán)格遵循定額結(jié)算、總量控制以及超支分擔(dān)的原則，制訂出科學(xué)的醫(yī)保預(yù)算管理措施，積極做好醫(yī)保預(yù)算的評(píng)價(jià)及控制工作，加大對(duì)醫(yī)保沉淀及長(zhǎng)期未回款項(xiàng)目資金的回籠力度，嚴(yán)格避免違規(guī)治療及收費(fèi)情況的出現(xiàn)，在充分促進(jìn)自身醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)管理能力提高的基礎(chǔ)上，是吸納醫(yī)保費(fèi)用超支的有效控制。
4結(jié)論
綜上所述，隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革及轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也受到一定影響，其運(yùn)營(yíng)及管理模式也發(fā)生了非常大的轉(zhuǎn)變，從以往的注重收入朝著內(nèi)部成本控制的方向發(fā)生變化，在充分促進(jìn)自身財(cái)務(wù)管理水平的基礎(chǔ)上，為今后的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
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作者:林秀云 單位：南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）醫(yī)?？?/p>