公立醫(yī)院全面預(yù)算管理創(chuàng)新

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摘要：隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)院無論從經(jīng)營規(guī)模還是內(nèi)部經(jīng)濟運行上都發(fā)生著巨大變化，公立醫(yī)院的運營面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。本文認(rèn)為，為充分適應(yīng)改革和發(fā)展需要，公立醫(yī)院應(yīng)持續(xù)強化管理會計職能，充分發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院財務(wù)管理中的引導(dǎo)與約束作用，并通過結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)、運用成本性態(tài)分析等方法實現(xiàn)全面預(yù)算管理的創(chuàng)新與精細(xì)化，綜合提升公立醫(yī)院經(jīng)濟運行效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；管理會計

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院所處市場競爭日趨激烈，民營醫(yī)院的發(fā)展、分級診療體系的建立、藥品及耗材收入加成的取消，公立醫(yī)院的收入來源受到限制，改革在規(guī)范醫(yī)療行為的同時，也為公立醫(yī)院的管理和經(jīng)營帶來挑戰(zhàn)。全面預(yù)算管理作為集計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價于一體的一種綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的管理機制，將對新時期公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到積極的推進作用。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容及作用

醫(yī)院全面預(yù)算管理是由一系列預(yù)算構(gòu)成的體系，是醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)濟目標(biāo)和資源狀況，運用系統(tǒng)方法編制的醫(yī)院整體經(jīng)營、投資、籌資等業(yè)務(wù)的管理標(biāo)準(zhǔn)和計劃。全面預(yù)算管理主要表現(xiàn)為三個方面：一是內(nèi)容全面，預(yù)算涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研等各個方面，不僅涵蓋醫(yī)院日常的經(jīng)濟運營活動，還涉及醫(yī)院長期發(fā)展的資本預(yù)算；二是參與編制人員全面，參與預(yù)算編制的不僅有財務(wù)人員，還應(yīng)有臨床專業(yè)技術(shù)人員和相關(guān)職能管理部門人員；三是預(yù)算的全過程，不僅要注重指標(biāo)的設(shè)定和預(yù)算的下達(dá)，更應(yīng)結(jié)合考核評價，實現(xiàn)全面預(yù)算管理對醫(yī)院經(jīng)濟運營活動的指導(dǎo)和管理作用。全面預(yù)算管理在一定時期內(nèi)通過指標(biāo)的量化為醫(yī)院管理者明確了管理的目標(biāo)與方向，促進了醫(yī)院運營決策的科學(xué)化，對醫(yī)院資源使用效率的提升起到良好的促進作用。同時，由于明確了各責(zé)任中心的權(quán)責(zé)利，調(diào)動了全院職工參與管理的積極性，工作效率和管理水平也可得到提升。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理意識缺乏目前，公立醫(yī)院雖已實行全面預(yù)算管理，但管理層對預(yù)算管理重要性的認(rèn)識普遍不足，預(yù)算管理機構(gòu)形同虛設(shè)，醫(yī)院內(nèi)部普遍認(rèn)為預(yù)算管理是財務(wù)部門的職能，久而久之，預(yù)算的制定與臨床醫(yī)療活動脫節(jié)，有限的資金無法用在關(guān)鍵之處，導(dǎo)致醫(yī)院及科室的經(jīng)濟運行效率很難得到有效提升。另外，在財務(wù)部門內(nèi)部，由于缺乏管理意識，財務(wù)人員往往重核算輕管理，科室缺乏對財務(wù)管理專業(yè)人才的培養(yǎng)，專業(yè)管理意識淡薄也將影響全面預(yù)算管理工作在公立醫(yī)院內(nèi)部的推進。

（二）預(yù)算編制方法單一醫(yī)院預(yù)算編制涉及運營預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算三部分，預(yù)算編制是全面預(yù)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)院預(yù)算管理起著至關(guān)重要的作用。在編制預(yù)算時，不僅要注重其科學(xué)性與合理性，預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定更應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。目前，醫(yī)院的預(yù)算編制工作多由財務(wù)部門牽頭落實，預(yù)算編制多參考?xì)v史數(shù)據(jù)并結(jié)合增量法編制，編制方法較為單一，很難滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理需要。與此同時，取消藥品與耗材加成，公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)也將發(fā)生明顯變化，很多醫(yī)院在編制預(yù)算時未能結(jié)合政策變化及時調(diào)整收支預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算缺乏合理性，不利于醫(yī)院通過預(yù)算正確引導(dǎo)和改善臨床醫(yī)療行為。

（三）預(yù)算分析與考核不到位醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行中，應(yīng)及時對預(yù)算的執(zhí)行情況予以分析和考核，一方面可以及時發(fā)現(xiàn)偏差，找出原因，采取必要措施以保證預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)；另一方面，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與成本控制目標(biāo)和業(yè)務(wù)工作量目標(biāo)等結(jié)合，作為醫(yī)院內(nèi)部管理考核的重要部分，對于綜合提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運營水平具有重要意義。然而，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算分析仍停留在預(yù)算數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)的比對上，沒有將預(yù)算執(zhí)行偏差背后更為深層次的原因予以挖掘，預(yù)算執(zhí)行分析流于形式，預(yù)算管理的效果難以體現(xiàn)。與此同時，由于缺乏考核機制，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果不與績效考核掛鉤，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果差，預(yù)算管理流于形式。

（四）預(yù)算信息化管理水平薄弱醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及的部門多，數(shù)據(jù)維度多，數(shù)據(jù)量大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其編制的內(nèi)容涉及經(jīng)濟運營、醫(yī)療活動、現(xiàn)金流量、投資活動等醫(yī)院運行的各個方面，各種類型的預(yù)算編制方法不盡相同，編制流程和控制流程也差異較大，同時對于數(shù)據(jù)的及時性要求也較高?，F(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理仍停留在手工和數(shù)據(jù)表格編制階段，預(yù)算編制難度大，數(shù)據(jù)執(zhí)行過程中無法被追蹤，導(dǎo)致執(zhí)行進度準(zhǔn)確性低。與此同時，由于缺乏數(shù)據(jù)可視化，歸口管理部門和醫(yī)院管理者很難實時掌握預(yù)算執(zhí)行動態(tài)，預(yù)算管理很難真正為醫(yī)院和部門決策提供指導(dǎo)依據(jù)。

三、醫(yī)改后健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要措施

（一）強化預(yù)算管理意識，落實預(yù)算歸口管理責(zé)任隨著醫(yī)改工作的持續(xù)推進，國家對于醫(yī)療行業(yè)的資金投入逐年增加，公立醫(yī)院的發(fā)展無論在收入增長還是經(jīng)營規(guī)模上也都呈現(xiàn)出日益增加的趨勢，提高全面預(yù)算管理意識對于公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展尤為重要。一方面，預(yù)算管理對于提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)都有著十分重要的作用。另一方面，公立醫(yī)院強化全面預(yù)算管理有利于進一步優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，預(yù)算管理作為醫(yī)院財務(wù)管理、運營管理規(guī)劃的起點，既可對日常的支出活動起到合理的約束作用，也可以引導(dǎo)醫(yī)療行為不斷優(yōu)化。此外，醫(yī)院還應(yīng)強化支出預(yù)算的歸口管理。支出預(yù)算作為預(yù)算管理的重要方式，歸口管理有利于提高醫(yī)院的運行效能，更利于凸顯科室職能，誰管什么事兒，誰就負(fù)責(zé)相關(guān)費用預(yù)算的編制。當(dāng)然歸口的是否科學(xué)也很重要，歸口內(nèi)容要全面，職能部門在其歸口的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)應(yīng)該是專業(yè)的，這樣才能責(zé)權(quán)對等，明晰各科室責(zé)、權(quán)、利，層層分解醫(yī)院的工作目標(biāo)和工作任務(wù)。倒逼歸口部門制定各項工作管理辦法和管控標(biāo)準(zhǔn)，促進各項工作持續(xù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)改后，藥品、衛(wèi)生材料作為成本管控的重點，其使用與采購管理不僅與臨床科室的醫(yī)療行為息息相關(guān)，更與歸口部門的管理密不可分，因此強化歸口管理對于醫(yī)院整體預(yù)算管理能力的提升至關(guān)重要。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制方法，構(gòu)建公立醫(yī)院科學(xué)合理的預(yù)算管理體系預(yù)算編制是全面預(yù)算管理中的重要環(huán)節(jié)，在具體編制時醫(yī)院可采取“兩上兩下”的工作程序，預(yù)算的編制要以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為先導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院以往業(yè)務(wù)和工作量目標(biāo)等設(shè)定本年全院的總體預(yù)算目標(biāo)，然后將其按月和科室細(xì)化分解。在科室層面，科室需結(jié)合自身發(fā)展規(guī)劃編制預(yù)算，并自下而上反饋。財務(wù)部門匯總后提交醫(yī)院預(yù)算管理委員會審議，最終形成院級總預(yù)算、歸口管理部門預(yù)算和業(yè)務(wù)部門預(yù)算。另外受改革因素影響，在編制院內(nèi)財務(wù)預(yù)算時，應(yīng)充分考慮到“一提升”“一取消”等價格因素對科室收支結(jié)構(gòu)變化影響，結(jié)合改革政策，予以預(yù)算細(xì)化和結(jié)構(gòu)調(diào)整，有利于預(yù)算指標(biāo)的落實，也保證了財務(wù)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性。例如：在預(yù)算編制時，根據(jù)成本性態(tài)，可將醫(yī)院成本劃分為固定成本和變動成本、約束性成本與酌量性成本等，變動約束性成本按業(yè)務(wù)量增長計算，固定成本中的約束性成本優(yōu)先保證，半約束性成本則通過管理手段適度壓縮，酌量性成本根據(jù)醫(yī)院的管理要求及資金能力合理安排。費用類支出預(yù)算編制建議采用“零基預(yù)算法”，如藥品、衛(wèi)生材料等的消耗在沒有意外因素的情況下大致與醫(yī)療收入增減的比例正相關(guān)，可以以歷史數(shù)據(jù)結(jié)合預(yù)算年度醫(yī)療收入的預(yù)測增幅及政策變化進行預(yù)算。

（三）強化預(yù)算執(zhí)行分析，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運行效率全面預(yù)算分析是全面預(yù)算管理的核心內(nèi)容，是全面預(yù)算在編制、執(zhí)行和評價各個階段發(fā)揮業(yè)務(wù)管理機制的前提，是對預(yù)算管理全過程的分析。醫(yī)改后，醫(yī)院更應(yīng)加強預(yù)算執(zhí)行分析工作，及時評價收支結(jié)構(gòu)變化給醫(yī)院帶來的收入成本變化，以及對醫(yī)院整體經(jīng)濟運營的影響。預(yù)算分析的目的是及時檢查、追蹤全年預(yù)算的執(zhí)行情況，加強對醫(yī)院整體運行活動事前規(guī)劃、事中控制、事后分析，重點分析實際完成值與預(yù)算目標(biāo)產(chǎn)生的重點差異，對整體實現(xiàn)年度運營目標(biāo)具有重要作用。具體來看，預(yù)算分析的方法可分為定量分析法和定性分析法，包括比較分析法、比率分析法、因素分析法、差異分析法、結(jié)構(gòu)分析法和趨勢分析法等，在實際應(yīng)用中可根據(jù)對象選擇適合的分析方法，例如：大型儀器設(shè)備檢查項目作為北京市醫(yī)改的首批降價項目，在對醫(yī)院放射科膠片成本分析時可采用因素分析法，對成本變化值的構(gòu)成因素采取連環(huán)替代的方法，最終分析因使用張數(shù)、單價、損耗因素導(dǎo)致的目標(biāo)成本與實際成本間的差異，進而分析得出預(yù)算差異的根本原因。誠然，分析不是目的，確定差異、分析原因、落實責(zé)任是為了更好地解決預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。因此，當(dāng)找出問題所在后，就應(yīng)根據(jù)問題提出加強預(yù)算編制、執(zhí)行和控制的具體措施，以提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理水平。

（四）強化預(yù)算管理信息化平臺建設(shè)，促進業(yè)財融合為綜合提升預(yù)算管理效率，提高預(yù)算管控的準(zhǔn)確性與及時性，信息系統(tǒng)的應(yīng)用是必不可少的。再設(shè)計預(yù)算管理信息系統(tǒng)時，可以按類別設(shè)置預(yù)算項目和業(yè)務(wù)管控流程，發(fā)揮其在預(yù)算編制、控制、分析與考核等方面的作用，實現(xiàn)資源與管理、醫(yī)院與科室的整合協(xié)同，促進醫(yī)院通過全面預(yù)算管理實時監(jiān)控支出，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。具體看來，預(yù)算管理系統(tǒng)可分為預(yù)算申報及執(zhí)行、預(yù)算批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行審核及核銷、收入支出預(yù)算執(zhí)行情況等模塊，預(yù)算類型包括醫(yī)療類設(shè)備、總務(wù)類設(shè)備、信息類設(shè)備、科研經(jīng)費匹配資金預(yù)算、差旅培訓(xùn)費、出國費、會議費、公務(wù)接待費、會員費、外購軟件費、繼續(xù)教育經(jīng)費、公務(wù)用車費用、藥品采購、材料采購、維修維保費、職工工資及獎金費、職工社會保障費、職工住房公積金、職工住房補貼、大型工程等項。科室于每年在預(yù)算系統(tǒng)中申報下一年度預(yù)算，經(jīng)過“兩上兩下”的編制流程于次年1月1日起可執(zhí)行科室批復(fù)的支出預(yù)算。所有的經(jīng)濟活動在開展前都要在系統(tǒng)中完成預(yù)算執(zhí)行申請的提交和審批，沒有預(yù)算不允許開展。另外各主管院領(lǐng)導(dǎo)和歸口管理部門可實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行進度，加大監(jiān)管力度。與此同時，還可設(shè)置超進度預(yù)警功能，從而有效對醫(yī)院財務(wù)及非財務(wù)資源進行分配、考核、控制，切實有效地從源頭管控醫(yī)院的業(yè)務(wù)運營活動，為全院完成既定的計劃目標(biāo)提供有力保障。全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)強調(diào)“有特色、重實效、融入業(yè)務(wù)的原則”，在加強預(yù)算編制與分析完善的前提下，筆者所屬醫(yī)院還大力推進以業(yè)務(wù)為先導(dǎo)、以財務(wù)為協(xié)同的管理理念，財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門要注重溝通和合作，避免業(yè)務(wù)部門的不理解和不接受，將預(yù)算管理嵌入醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的各個領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié)中，做到業(yè)務(wù)與財務(wù)的平衡。與此同時，財務(wù)部門部分權(quán)限下放，作好調(diào)度和協(xié)調(diào)的角色，發(fā)揮支柱、引導(dǎo)作用，開展協(xié)作與監(jiān)控，在保證業(yè)務(wù)開展的前提下通過價值導(dǎo)向以最經(jīng)濟的資源達(dá)到戰(zhàn)略目的。

四、結(jié)語

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何從內(nèi)部管理挖掘優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，全面提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營能力是每個管理者均應(yīng)關(guān)注的問題。全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院對未來經(jīng)濟運營活動的規(guī)劃，通過全面預(yù)算管理可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院資金的使用效率，促進醫(yī)院管理目標(biāo)和戰(zhàn)略的實現(xiàn)。注：本文為“北京市醫(yī)院管理中心兒科學(xué)科協(xié)同發(fā)展中心專項經(jīng)費資助（編號：XTGL201903）”課題成果。

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作者：王天一 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院