運動神經(jīng)元病的中醫(yī)研究治療分析

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摘要：文章檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed中近10年間有關(guān)運動神經(jīng)元病的中醫(yī)研究文獻(xiàn)，檢索詞分別為“運動神經(jīng)元病、中醫(yī)、中醫(yī)治療”和“MotorNeuronDisease、TraditionalChineseMedicine、TraditionalChineseMedicineTreatment”，檢索式分別為“與”和“and”。共檢索到中文文獻(xiàn)447篇，英文文獻(xiàn)22篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不規(guī)范及重復(fù)文獻(xiàn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)34篇。發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療運動神經(jīng)元病上優(yōu)勢明顯，并且取得了顯著研究進(jìn)展，為醫(yī)學(xué)工作者今后對于本病的研究及治療提供了參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：運動神經(jīng)元??；中醫(yī)；中醫(yī)治療

運動神經(jīng)元病（motorneurondisease，MND）是一組選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及椎體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為一系列上、下運動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及椎體束征。據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計[1]：患者多中年發(fā)病，病程大約為2~6年，年發(fā)病率為1.5/10萬~2.7/10萬，患病率約為2.7/10萬~7.4/10萬，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，且無特效治療方法，僅用大量維生素、氨基酸、核酸制劑、血管擴(kuò)張劑及能量合劑等對癥支持治療[2-3]，無明顯療效還造成諸多不良反應(yīng)。目前MND仍是神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病，世界各國醫(yī)學(xué)工作者正致力于尋找針對本病的有效治療方法。許多中醫(yī)醫(yī)家以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)及大量臨床實驗的深入研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療本病上具有明顯的優(yōu)勢，本文對MND的中醫(yī)研究進(jìn)展及治療進(jìn)行綜述。中醫(yī)對本病病名、病因、病機(jī)的研究

1.病名

中醫(yī)古籍中對于MND的病名無相關(guān)記載，查閱近10年間相關(guān)文獻(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家以其進(jìn)行加重的肌無力、肌萎縮、肌束震顫等主要臨床表現(xiàn)，將其歸入“痿病”范疇[4-7]，郭帆等[8]因其癥狀的不同表現(xiàn)，還將其細(xì)分為3類：肌萎縮伴感覺異常為痿痹并??；強(qiáng)直性肌無力、痙攣步態(tài)為痿痙并?。粌H出現(xiàn)肌無力而無肌肉萎縮為痿痱并病。裘昌林[9]、仕麗等[10]不否認(rèn)痿病的說法，若同時伴有吞咽困難，飲水咳嗆，構(gòu)音不清等球麻痹癥狀時，應(yīng)歸入《奇效良方》中所記載的“瘖痱病”范疇；黃紅梅等[11]則認(rèn)為本病可以不必拘泥于中西醫(yī)的稱謂，而是作為中醫(yī)中一個獨立的研究對象按國際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)界定。2.病因本病病因至今尚未明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為可能與神經(jīng)細(xì)胞毒性、感染、環(huán)境因素、遺傳因素及營養(yǎng)障礙等有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對患者的臨床觀察與總結(jié)，將本病的病因分為以下4類[8,11]：本病中一部分呈遺傳性、家族性，正是中醫(yī)所認(rèn)為的先天稟賦不足，若加后天失養(yǎng)，則發(fā)病更速；《素問•痿論》中提出五痿，都因五臟精血損傷所致。一部分是由于環(huán)境因素所致，多為外來濕邪侵襲而引發(fā)，《素問•痿論》云：“有漸于濕，以水為事，居處向濕，發(fā)為肉痿”。一部分是由于感染因素，外來毒邪侵犯人體，長期客于督脈和絡(luò)脈，耗傷氣血，阻滯絡(luò)脈，敗壞形體。還有一部分由于奇經(jīng)虧虛，五臟虛損，奇經(jīng)損傷致使脊髓與腦皆失溫養(yǎng)而發(fā)病，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的MND主要選擇性損害大腦皮質(zhì)、脊髓前角和腦干運動神經(jīng)元的病理極為相似。3.病機(jī)本病病機(jī)較為復(fù)雜，西醫(yī)對于本病的發(fā)病機(jī)制還處于假說階段，現(xiàn)代研究認(rèn)為可能在遺傳背景的基礎(chǔ)上的氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運動神經(jīng)元所致[1]。目前現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對于本病病機(jī)的認(rèn)識也是多種多樣的，王殿華等[12]認(rèn)為本病病機(jī)之本為奇經(jīng)虧虛，五臟虛損；陰虛火旺，毒邪肆虐為病情進(jìn)展的重要因素；元氣衰敗，升降乖戾，痰瘀交互是最終病危病機(jī)的關(guān)鍵，以此將本病分為早中晚三期發(fā)展過程。周仲瑛認(rèn)為本病與肝脾腎三臟相關(guān)，脾胃虛弱、肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊，致使氣血津液不能灌注，筋脈失養(yǎng)[13]。翟磊認(rèn)為五臟虛損為致痿之本，痰、濕、瘀、風(fēng)為致痿之標(biāo)[14]。郭帆等[8]認(rèn)為肝脾腎三臟虛損是發(fā)病的內(nèi)在原因，濁毒之邪是本病的重要致病因素，瘀血既是致病因素又是病理產(chǎn)物，虛風(fēng)內(nèi)動是本病進(jìn)展的重要病理環(huán)節(jié)，絡(luò)脈瘀滯是本病纏綿難愈的主要機(jī)制。裘昌林[9]認(rèn)為脾腎虧虛是本病的基本病機(jī)，風(fēng)動、痰阻、血瘀是病變不同階段所派生的標(biāo)象。洪逸銘等[15]提出以肺、脾、腎三臟以應(yīng)上、中、下三焦為主軸，本病發(fā)生的根源在腎，樞紐在脾、胃，肺臟必傷，認(rèn)為其中任何一個臟腑出現(xiàn)異常，將會導(dǎo)致氣血周流失常而發(fā)病。總結(jié)各醫(yī)家針對病機(jī)的理論探討，發(fā)現(xiàn)本病多是由于臟腑虧損，加之外邪侵襲，導(dǎo)致各類病理產(chǎn)物的產(chǎn)生而瘀阻經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)而發(fā)。中醫(yī)對本病辨證分型及分布規(guī)律的研究1.辨證分型總結(jié)近年來大量文獻(xiàn)表明，本病在臨床中并沒有一個固定的分型標(biāo)準(zhǔn)，翟磊將本病分為肺熱津傷、濕熱浸淫、肝腎虧虛、脾胃虛弱、氣虛血瘀5型[14]。劉磊等[16]將本病分為肺熱津傷、肝腎陰虛、脾胃虛弱、腎虛痰瘀4型。孫亮[17]將本病分為脾腎陽虛、脾胃虛弱、肝腎陰虛、脈絡(luò)瘀阻4型。馬廣斌[18]將本病分為脾胃虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣虛血瘀、肺氣不足、腎陰陽兩虛6型。謝仁明等[19]按疾病發(fā)展的過程將本病分為濕濁阻滯、濁毒侵犯、痰熱互結(jié)、脾胃氣虛、肝腎虧虛、脈絡(luò)不通（絡(luò)?。?型。張文立[20]從瘀阻形成的病理機(jī)制將本病分為氣虛血瘀、陰虧血瘀、痰阻血瘀3型。本病致病因素、病理變化及臨床癥候復(fù)雜且多樣，由于切入點不同，導(dǎo)致本病的分型也具有多樣性，大多數(shù)醫(yī)家按照痿病的分型進(jìn)行辨證，有些醫(yī)家按照臨床收集的四診癥狀進(jìn)行分型，還有醫(yī)家根據(jù)疾病發(fā)展的過程進(jìn)行分型，但無論采取何種分型標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)該從疾病發(fā)病的本質(zhì)出發(fā)進(jìn)行辨證，以此達(dá)到最佳的治療效果。

2.分布規(guī)律

楊志敏等[21]對62例MND患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，其中脾腎虧虛證所占比例最大（41.9%），其次為脾胃虧虛證（36.6%）、肝腎虧虛證（19.4%），還有部分濕熱內(nèi)蘊證（6.4%）、瘀血阻絡(luò)證（1.6%）；結(jié)論：脾腎虧虛與脾胃虧虛為本病最常見的證候，特別是脾虛在本病發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位。楊志敏等[22]又將163例本病患者四診分布規(guī)律進(jìn)行提取公因子分析，并經(jīng)主軸因子法求出因子負(fù)荷矩陣，結(jié)果顯示脾虛的公因子對總變異的貢獻(xiàn)度達(dá)40.344%，與上述62例結(jié)果一致，進(jìn)一步表明脾虛為本病主要證型。段寶亮[23]收集62例患者進(jìn)行研究，脾腎虧虛證所占比例為43.5%，脾胃虧虛證24.2%，肝腎虧虛證22.6%，濕熱內(nèi)蘊證6.4%，瘀血阻絡(luò)證3.2%；結(jié)論：MND中醫(yī)證型主要為脾胃虧虛證及脾腎虧虛證。陳文霖等[24]以62例本病患者最后一次就診情況分型，濕熱浸淫2例，脾胃虧虛15例，肝腎虧虛19例，痰瘀阻絡(luò)26例?？偨Y(jié)醫(yī)家對于本病的證候分布研究，表明本病的癥候主要以肝脾腎三臟虧虛為主，而在陳文霖的研究中，痰瘀阻絡(luò)型占41.9%，筆者認(rèn)為這個結(jié)果與其收集的為患者最后一次的就診癥狀有關(guān)，癥狀只是當(dāng)下病理情況的一個反映，由此可以推斷出某一階段的證型，而每個疾病的證型不是一成不變的，它隨著疾病的發(fā)生發(fā)展過程也在不斷變化，這也是中醫(yī)有別于西醫(yī)的地方，是治療不同階段疾病的關(guān)鍵。本病的中醫(yī)治療1.中藥自擬方及成藥治療現(xiàn)代醫(yī)家通過不斷的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥在本病的治療上療效顯著。許文杰等[25]將80例患者分為治療組和對照組，每組40例，治療組采用補腎健脾疏肝的自擬方（生黃芪、生地黃、仙靈脾、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、懷牛膝、柴胡、郁金等），對照組采用利魯唑片治療。結(jié)果：治療組與對照組的總有效率分別為55.0%和30.0%。劉友章等[26]對40例患者給予健脾補腎熄風(fēng)中藥方（黃芪30-120g，五爪龍30-100g，白術(shù)12g，茯苓、杜仲、巴戟天各15g，熟地黃20g，山藥、菟絲子各30g，甘草6g，全蝎6g）治療。結(jié)果：治療后較治療前部分癥狀積分明顯下降（P<0.05）。羅雪花等[27]采用健脾益肺方中藥顆粒（黃芪9g，黨參4.5g，白術(shù)4.5g，干姜1g，五味子1g，杜仲1g，菟絲子0.5g，麥冬3g，陳皮0.5g，法夏0.5g，僵蠶0.5g，紫菀3g，杏仁1g，桔梗2g，柴胡1g，制馬錢子0.1g，炙甘草2g）治療患者28例。結(jié)果：治療1個月平均有效率為93.5%，治療2個月平均有效率為87.2%。牟艷春[28]將38例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組19例，均使用綜合治療，觀察組在此基礎(chǔ)上注射參麥注射液250mL。結(jié)果：觀察組有效率為89.6%，對照組有效率為69.2%。金培強(qiáng)[29]將28例患者隨機(jī)分為對照組（13例）和觀察組（15例），對照組單用利魯唑片（力如太）治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合龜鹿二仙膠加減。結(jié)果：觀察組中醫(yī)主證臨床積分下降明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。張利濤[30]將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，使用常規(guī)療法，觀察組在此基礎(chǔ)上使用四君子湯。結(jié)果：對照組總有效率為50%，觀察組為96.66%，差異顯著（P<0.05）。2.辨證論治及選方辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓，許多醫(yī)家對本病進(jìn)行辨證分型，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗選方治療，皆取得了滿意的效果。謝仁明等[19]按初起當(dāng)祛邪解毒以扶正，久病多從虛從瘀論治進(jìn)行辨證，共分6型：①濕濁阻滯證，治以化濕祛濕、祛邪外出，可用達(dá)原飲與二妙散合用；②濁毒侵犯證，治以解毒、化濁、通絡(luò)，可用二妙散、四妙散等；③痰熱互結(jié)證，治以清化熱痰，常用黃連溫膽湯加伸筋通絡(luò)之品；④脾胃氣虛證，治當(dāng)健脾益氣，常用參苓白術(shù)散、補中益氣湯等；⑤肝腎虧虛證，治當(dāng)補益肝腎、滋陰清熱，常用《丹溪心法》虎潛丸；⑥脈絡(luò)不通（絡(luò)?。?，常用桃紅四物湯。馬廣斌[18]將本病分為6型：①脾胃虛弱，治以健脾養(yǎng)血、益氣補血，方用圣愈湯加減；②肝腎陰虛，治以補益肝腎、養(yǎng)血活絡(luò)，方用左歸丸加減；③脾腎陽虛，治以健脾補腎，養(yǎng)血榮肌，方用右歸丸加減；④氣虛血瘀，治以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，方用補陽還五湯加減；⑤肺氣不足，治以益氣養(yǎng)肺，方用保元湯合清燥湯加減；⑥腎陰陽兩虛，治以滋腎陰補腎陽、開竅化痰，方用地黃飲子加減。裘昌林將本病分4型：①肝腎陰虛型，首選地黃飲子加減；②陰虛火旺型，選用虎潛丸加減；③脾腎陽虛型，選用右歸丸加減；④氣虛血瘀型，選用補陽還五湯加減[31]。

3.針刺治療

針刺不僅可以改善肌無力、肌萎縮、肢體運動功能障礙等癥狀，還能從根本上改善運動神經(jīng)元細(xì)胞的活性，促進(jìn)受損運動神經(jīng)元的恢復(fù)。3.1單純針刺治療楊建輝等[32]將造模后大鼠60只隨機(jī)分為實驗組（給予電針刺激治療）和對照組（不予治療）各30例。結(jié)果：實驗組較對照組損傷脊髓酶AChE活性顯著增加（P<0.01）；實驗組脊髓前角大、中型神經(jīng)元的數(shù)目較對照組明顯增加（P<0.05）；實驗組脊髓GDNFmRNA基因體內(nèi)表達(dá)較對照組明顯增加（P<0.01）；大鼠脊髓損傷3周后實驗組后肢運動功能評分均明顯高于對照組（P<0.05）。許陽[33]采用針刺治療本病患者25例，以四肢活動度、肌力及肌電圖檢查作為療效標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：痊愈6例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，總有效率92%。3.2復(fù)合針刺療法鄭路[34]采用多種針刺法結(jié)合治療本病患者20例，取大椎、手三里、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘等穴進(jìn)行針刺；取曲池、合谷、足三里、三陰交、血海等穴，用維生素B12和當(dāng)歸注射液進(jìn)行穴位注射；取關(guān)元、氣海、脾俞、肝俞、腎俞、胃俞及病變侵犯相應(yīng)節(jié)段的華佗夾脊穴進(jìn)行穴位埋線。結(jié)果：治愈4例，顯效10例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率達(dá)90%。

4.中醫(yī)綜合治療

王竹行[35]取本病患者12例，辨證論治后采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射的綜合中醫(yī)療法治療。結(jié)果：治療前癥狀總積分為41，治療后癥狀總積分為21，積分明顯下降，癥狀明顯改善。李種泰[36]取本病患者27例辨證分型，采用口服中藥、針刺治療和甲鈷胺注射液（彌可保）穴位注射的復(fù)合治療，結(jié)果：治愈率為18.5%，總有效率為85.2%。翁國盛[37]取本病患者23例，采取針灸、艾灸并結(jié)合推拿治療。結(jié)果：治愈9例、顯效2例、好轉(zhuǎn)7例、無效4例，死亡1例，總有效率為78.26%。小結(jié)至今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于MND還未找到一種有效的藥物及治療方法，本病仍是一個世界性的難題。中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，以其整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想的系統(tǒng)診療過程及中藥、針灸、推拿等特色的治療方法，有著有別于西醫(yī)的優(yōu)勢。中醫(yī)治療不僅能促進(jìn)病變運動神經(jīng)元的恢復(fù)，改善病情或延緩病情的發(fā)展，還能有效的改善各類癥狀，且以其“簡便廉驗”的特點被廣泛認(rèn)可。但仍存在著許多不足之處：①從總體上看，目前尚無針對本病病因病機(jī)的大系統(tǒng)調(diào)查和演變規(guī)律的研究，多是各醫(yī)家根據(jù)患者的癥狀及發(fā)病過程總結(jié)出的觀點，進(jìn)而導(dǎo)致辨證的多樣性而沒有一個全面的認(rèn)識和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。②雖然中藥在治療本病上取得了一定的療效，但缺乏范化的基礎(chǔ)實驗及臨床實驗來揭示其作用機(jī)制，各方劑中藥物的種類及用量的不同，治療效果也存在差異，究竟如何揭示其量效關(guān)系，現(xiàn)在仍處于初期探索階段。③單純的針刺、中藥或多種中醫(yī)治法配合對于本病的治療均起到一定的效果，但究竟如何配合才能使療效達(dá)到最佳，各類治法之間是協(xié)同作用亦或拮抗作用，更是一個復(fù)雜的問題。④在臨床中對于本病的療效觀察，都是在一個相對較短的時間內(nèi)完成，這些治法究竟多長時間產(chǎn)生療效，其后續(xù)療效、遺留效應(yīng)又是怎樣的情況，都需要更進(jìn)一步深入的研究。綜上所述，雖然目前對于本病的中醫(yī)研究已取得一定的進(jìn)展，積累了具有一定參考價值的臨床實驗數(shù)據(jù)，但還需要大量的基礎(chǔ)實驗研究和大規(guī)模系統(tǒng)的臨床研究作為支持。本病屬于神經(jīng)系統(tǒng)的難治型疾病，不僅給患者造成了極大的痛苦，還給社會及家庭帶來了巨大的壓力及負(fù)擔(dān)，中醫(yī)對于本病的療效是值得肯定的，它彌補了西醫(yī)治療的不足。今后要更加深入研究本病的病因病機(jī)，制定出統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)用來指導(dǎo)臨床，進(jìn)一步研究出中醫(yī)治療運動神經(jīng)元的最佳療法，使中醫(yī)在本病的治療中發(fā)揮更重要的作用。

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作者:周詩遠(yuǎn) 石學(xué)敏 單位:天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院