慢性萎縮性胃炎中醫(yī)治療淺談

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一、病因病機

因CAG臨床具有脘腹部疼痛、痞滿不舒、觸之無形等主癥，多歸于“胃痛”“痞滿”范疇。胃痛、痞滿均首見于《內(nèi)經(jīng)》，并認為其病因有飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等?，F(xiàn)代各醫(yī)家依據(jù)其各自臨床實踐經(jīng)驗、不同地域的氣候條件提出了他們不同的病因病機觀點。許波等[3]注重脾胃生理功能，認為飲食不節(jié)是CAG最重要的致病因素，除此之外，還與情志失調(diào)、感染幽門螺桿菌、藥物損害等因素有關(guān)。張金金等[4]認為CAG飲食不節(jié)，滋生濕熱，耗傷胃陰，導致胃陰虧虛為發(fā)病之本，肝郁氣滯為發(fā)病之標。梁大銘等[5]指出感染外邪、飲食勞倦、情志不遂致脾胃功能受損，始為氣機郁滯，繼則氣機逆亂，化火傷陰，致瘀動血。桂壯等[6]強調(diào)脾虛是致病基礎(chǔ)，氣機不降、肝胃不和是致病的關(guān)鍵因素。李昆陽等[7]則認為飲食勞倦，情志失調(diào)等致氣、痰、濕、食、瘀等病理產(chǎn)物郁滯，多屬實證，病久脾胃受損，更易受邪，形成虛實夾雜證。概而言之，感受外邪、藥食不當、七情所傷是慢性CAG的主要致病因素，多種因素日久致胃體陰虛、脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病，病機總屬本虛標實。

二、臨床治療經(jīng)驗

1傳統(tǒng)辨證論治

因?qū)Σ∫虿C見解不同及臨床資料、分型依據(jù)不同，各醫(yī)家提出了繁多的證候分型，部分醫(yī)家還自擬了很多療效確切的經(jīng)驗方。馮文亮等[8]認為CAG多種致病因素共同作用導致脾胃功能失調(diào)，一方面引起氣血生化乏源，另一方面形成濕熱血瘀等病理產(chǎn)物，這些結(jié)果又加重了脾胃功能損害，臨床表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜的證候群，分為肝胃氣滯、脾胃瘀血、脾胃虛弱等證型，分別以香蘇散合柴胡疏肝散、丹參飲合失笑散、百合烏藥湯合香蘇散為主方加減治療。祁向爭等[9]臨證中發(fā)現(xiàn)很多CAG患者缺乏相應(yīng)癥狀，依據(jù)是否有臨床癥狀，他獨樹一幟的分為有病無證和病證俱全兩類，有病無證者因缺乏四診資料，運用四君子湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散作為基礎(chǔ)方加減調(diào)理脾胃，對病證俱全者用五磨飲子合丹參飲加減和胃降逆、理氣活血，并配合藥物加減扶正祛邪。史省偉等[10]認為脾虛血瘀為CAG主要病機，自擬了和胃湯健脾化瘀并隨證加減；蘇澤琦等[11]總結(jié)國醫(yī)大師路志正治療CAG從氣陰虧虛立論，認為以陰虛為主的氣陰兩虛證是臨床最常見的證型，路老自擬了石斛梅花湯及參荷二梅湯脾胃同調(diào)、益氣養(yǎng)陰。劉梟等[12]認為脾胃虛弱為CAG發(fā)病基礎(chǔ)，氣機郁滯是病機關(guān)鍵，胃熱瘀滯是病機特點，自擬健脾益胃湯為基礎(chǔ)方加減使用。從長期臨床觀察來看，均取得了較好療效。

2中西結(jié)合-宏觀微觀互參治療

中醫(yī)臨證講究辨病辨證相結(jié)合，各醫(yī)家也是遵循這一辨證原則，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展成果，對這一原則做了較好的演繹和延伸，認為內(nèi)鏡下所見可歸為望診范疇、鏡下表現(xiàn)可視為四診資料的補充、藥理研究結(jié)果作為中藥功效的一部分。

2.1結(jié)合現(xiàn)代藥理研究

藥理研究認為莪術(shù)可阻斷腫瘤細胞生長，仙鶴草既殺傷癌細胞，又促進正常細胞生成；薏苡仁藥食兩用，既可以抗癌抗腫瘤，又有抗衰老、調(diào)整血壓血糖作用。詹觀生等[13]利用這些研究成果，針對伴有腸化、不典型增生的CAG患者大劑量使用，取得了良好療效。云母石具有膨脹、吸附和離子交換等理化特性，吸附在胃腸道表面既可以起物理保護膜作用，其有效成分又可以修復胃腸黏膜，張東等[14]利用該特性每次使用30g對改善胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)療效確切。蒲公英既有抗炎抗病毒作用，又有抗癌、促進潰瘍愈合功效，臨床中周平安常選來抗炎、保護胃黏膜、逆轉(zhuǎn)細胞化生[15]。

2.2對幽門螺桿菌認識

陳念芝等[16]視幽門螺桿菌（HP）為中醫(yī)一種“毒”邪，認為殺“毒”是治療關(guān)鍵，除辨證予扶正祛邪法殺“毒”外，還選用黃連、黨參、蒲公英、黃芩等直接殺“毒”。高文艷等[17]指出幽門螺桿菌感染在中醫(yī)可視為感染毒邪，在胃土中易致瘀化熱，治療常選用紫花地丁、魚腥草等清熱殺“毒”，大黃通腑瀉“毒”。張雪梅等[18]認為HP致病性歸于毒熱之邪，毒熱之邪蘊結(jié)于胃，阻礙氣機，氣滯血瘀，瘀熱致血敗肉腐，誘發(fā)CAG及相關(guān)病理學改變，治療上選用黃芩、黃連清熱解毒、健脾燥濕。

2.3結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)

邱岳等[19]認為胃腺體萎縮、胃酸分泌減少與中醫(yī)胃陰虧虛、陰津不足相統(tǒng)一，鏡下藍色或暗紅色血管網(wǎng)與血行不暢、氣血瘀滯有關(guān)，如胃黏膜變白、蠕動減少為脾氣不足，加用黨參、黃芪、白術(shù)；若黏膜發(fā)紅、變薄變脆、分泌物不多為胃陰虧虛，加太子參、生地等益氣養(yǎng)陰；如黏膜紅腫、瘀點瘀斑或粗糙不平，或胃竇變形多考慮為瘀血阻滯，加用三七、莪術(shù)；若伴有上皮化生、不典型增生，加用蛇舌草、莪術(shù)活血消癥。張磊等[20]認為胃鏡下黏膜以白相為主，血管顯露，分泌物減少辨證為陽虛寒凝血瘀，加用黃芪、白芍、桂枝；黏膜以紅相為主、皺襞消失、蠕動減弱、血管可見為氣陰兩虛血瘀，多加用生地、玉竹；若見藍色血管網(wǎng)，黏膜糜爛為熱盛血瘀，加用蒲公英、丹參、地龍；見顆粒樣改變，或伴腸化不典型增生辨證為痰瘀互結(jié)，加用夏枯草、王不留行等化痰軟堅、破瘀消癥。此外，許寶才等[21]在病理上若見腸上皮化生則考慮為脾胃虛弱基礎(chǔ)上痰瘀互結(jié)，加用九香蟲、丹參、莪術(shù)健脾化痰活血，若見低級別上皮內(nèi)留變考慮熱毒所致，酌加枝蓮、蛇舌草清熱解毒。

3外治法

非藥物治療CAG已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對于病程長，病情復雜、藥物治療效果欠佳患者往往能取得意想不到的療效。徐旋等[22]擅于選用胸7-12華佗夾脊穴，運用鄭氏“金鉤釣魚”法，并輔以“何氏輔灸”法治療CAG，效果較好。鐘晨[23]常規(guī)補法針刺后，取中脘、胃俞穴用參苓白術(shù)散藥粉敷貼，效果明顯優(yōu)于西藥對照組。張麗華等[24]使用胃復安穴位注射配合內(nèi)關(guān)、足三里穴位按摩，何斌等[25]使用黃芪、當歸注射液穴位注射，李國徽等[26]對雙側(cè)足三里、胃俞等穴位埋線治療CAG，有效率分別達93%、95.7%、96.9%。

4調(diào)護指導

中醫(yī)治病講究調(diào)攝情志、合理飲食，適宜起居。而情志失調(diào)、飲食不節(jié)、生活不規(guī)律恰恰又是CAG發(fā)病的重要病因。陳念芝等[27]認為應(yīng)按各證型特點及患者體質(zhì)情況，指導患者日常起居，飲食禁忌，輔以食療及適當體育鍛煉，進行針對性心理疏導，消除患者恐癌心理，促進疾病恢復。張東等[28]觀察到亞硝胺、多環(huán)芳烴等具有致癌作用，治療慢性CAG時告誡患者勿食腌制油炸之品，應(yīng)多攝入新鮮蔬菜、瓜果。王彥等[11]認為慢性CAG患者都有不同程度的焦慮和恐懼，因此調(diào)暢情志為該病最為關(guān)鍵的調(diào)攝方法，同時應(yīng)注意飲食調(diào)攝、加強體育鍛煉。

三、組方擇藥經(jīng)驗

組方用藥規(guī)律是中醫(yī)防治疾病的核心內(nèi)容，經(jīng)典的組方用藥經(jīng)驗既可以直接指導臨床實踐，提高臨床療效，又可以為新的中成藥研發(fā)提供臨床依據(jù)，指導研發(fā)。王捷虹等[29]總結(jié)沈舒文教授注重方證、藥證、量證“三對應(yīng)”，方證對應(yīng)也就是我們常說的在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上立方、遣藥、用藥，藥證對應(yīng)是辨證基礎(chǔ)上根據(jù)藥性歸經(jīng)、功效而選方擇藥，量證對應(yīng)是結(jié)合藥證、方證、病證及患者體質(zhì)確定其用量，因藥量不同藥效不同。馮紅麗等[30]總結(jié)謝晶日教授除強調(diào)辨證用藥精準外，還講究用藥量和時間恰到好處，如清熱解毒的半枝蓮用于腸化生者用量45g，用于已經(jīng)癌變者則需75g。游紹偉[31]總結(jié)魏善初教授組方必用谷麥芽各20g，他認為谷麥芽有生發(fā)之氣，麥芽入脾主升，谷芽入胃主降，一升一降能恢復脾胃升降功能、調(diào)暢氣機。楊亞梅等[15]總結(jié)趙衛(wèi)國教授用藥秉承“藥精量小”的原則，同樣注重相同功效藥物之間協(xié)同作用，而將相似藥物分組以達到增效作用。徐文江等[32]汪紅兵等[33]均總結(jié)出曾升海教授、李乾構(gòu)教授治療CAG注重藥物的合理配伍，慣于把功效相似、相近的藥物合理分配形成藥對，使治療功效倍增。如枳實配木香行氣消脹；海螵蛸配貝母制酸止痛；丹參配伍莪術(shù)活血化瘀；莪術(shù)配伍白術(shù)治療CAG脾虛證；茵陳配虎杖治療CAG濕熱證。

總結(jié)

綜上所述，CAG是消化系統(tǒng)常見疾病、難治性疾病之一，中醫(yī)藥在治療CAG方面取得了較為滿意的臨床療效。目前，除了傳統(tǒng)的“辨證論治”外，諸多中醫(yī)大家在胃鏡、病理、藥理等現(xiàn)代醫(yī)學理論指導下，選方用藥治療CAG獲得了更為可喜的成果。今后，隨著臨床研究的不斷深入及各醫(yī)家臨床經(jīng)驗的不斷積累，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，利用共聚焦顯微內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)等高科技診療手段對CAG實時評估，及早鑒別化生性萎縮和非化生性萎縮，并選用有針對性的藥物治療，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時治療，徹底阻斷CAG向腺體化生、不典型增生進展，甚至逆轉(zhuǎn)腺體的萎縮、化生，從而達到治愈目的。

作者：方緒勝 單位：安徽省太湖縣中醫(yī)院