藥學(xué)服務(wù)的方式和實(shí)踐

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【摘要】目的探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的方式，為進(jìn)一步提升臨床服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法對(duì)筆者參與開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐和部分實(shí)例進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果臨床藥師通過(guò)查房、會(huì)診、審核醫(yī)囑、協(xié)助調(diào)整治療方案、用藥咨詢、用藥教育、監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)等方式參與臨床，促進(jìn)合理用藥。結(jié)論臨床藥師需在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，以便更好地服務(wù)于臨床。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)服務(wù)；產(chǎn)科；方式；實(shí)踐

1及時(shí)提供藥品信息

1.1提供藥品供應(yīng)信息：醫(yī)師因?qū)Σ糠炙幤饭?yīng)情況不甚清楚或臨時(shí)有其他用藥需求時(shí)，臨床藥師作為藥劑科的“代表”，要在第一時(shí)間快速作出反饋，構(gòu)建藥品供應(yīng)部門和臨床科室之間的橋梁，為醫(yī)師省去聯(lián)系藥劑科的時(shí)間和精力，保障患者及時(shí)用藥，同時(shí)也增進(jìn)科室之間的和諧關(guān)系。

1.2向醫(yī)師提供用藥咨詢和培訓(xùn)：因圍生期婦女處于特殊生理時(shí)期，用藥應(yīng)權(quán)衡利弊[2]。醫(yī)師關(guān)心較多的常是孕期、哺乳期用藥分級(jí)，以及同類藥物間的差異情況。如我院常見(jiàn)降壓藥、保肝藥、補(bǔ)鐵藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等類別多種藥物的區(qū)別、妊娠和哺乳期該如何選用。臨床藥師根據(jù)醫(yī)師需求，查找相關(guān)資料后進(jìn)行匯總，以表格形式或?qū)ｎ}培訓(xùn)方式反饋給醫(yī)師，協(xié)助對(duì)藥物的理解和選擇。

2審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題

查房過(guò)程中審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題，糾正用法錯(cuò)誤，及時(shí)主動(dòng)提醒醫(yī)護(hù)人員，保證用藥安全有效。病例1，患者女性，31歲，因“孕39+1周，完全性前置胎盤，瘢痕子宮”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，入院血常規(guī)Hb80g/L，術(shù)中出血600mL，術(shù)后予蔗糖鐵注射液靜脈滴注3d，同時(shí)開(kāi)具復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片口服。臨床藥師跟隨診療組查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)蔗糖鐵注射液的用量，是200mg加入250mL的生理鹽水，詢問(wèn)患者時(shí)發(fā)現(xiàn)其同時(shí)口服復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片。因蔗糖鐵說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定，每10mg的本品最多加入20mL溶媒，且影響口服鐵劑的吸收，至少停用5d后才能開(kāi)始口服鐵劑。主動(dòng)將該信息告知醫(yī)師。病例2，患者女性，39歲，因“G5P2孕28周，慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期”入院，入院時(shí)測(cè)血壓180/118mmHg，醫(yī)師開(kāi)具拉貝洛爾針靜脈滴注，口服武都力片和硝苯地平片。后效果不佳，醫(yī)師擬將硝苯地平片劑改為緩釋片以保持較平穩(wěn)的血藥濃度。臨床藥師告知醫(yī)師，硝苯地平緩釋片孕婦禁用，而硝苯地平控釋片則禁用于懷孕20周以內(nèi)的婦女；再者，緩釋片的藥物雖能緩慢釋放，但非恒速，而控釋片指藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)能夠以恒速或接近恒速釋放，血藥濃度更平穩(wěn)，因此硝苯地平控釋片更適合該患者。醫(yī)師接受建議。

3參與會(huì)診和臨床藥物治療方案的調(diào)整

病例3，患者女性，28歲，因“G1P0孕38+1周，胎膜早破，產(chǎn)前發(fā)熱，RH陰性血”行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤娩出后子宮疲軟，予相關(guān)處理后，漸好轉(zhuǎn)，但體溫一直波動(dòng)在37.9~38.9℃，且術(shù)后血象偏高，術(shù)后第2天超敏C反應(yīng)蛋白183.1mg/L，宮腔分泌物培養(yǎng)示MRSA，藥敏顯示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對(duì)夫西地酸、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等敏感。醫(yī)師計(jì)劃使用替考拉寧，于術(shù)后第3天請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師詳細(xì)了解患者病情，發(fā)現(xiàn)患者切口紅腫，見(jiàn)少量淡黃色滲液，現(xiàn)已予哌拉西林他唑巴坦鈉應(yīng)用3d，患者體溫和血象呈下降趨勢(shì)，臨床顯示有效?？紤]替考拉寧醫(yī)院目前無(wú)藥，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕使用價(jià)格昂貴藥品，臨床藥師建議根據(jù)藥敏暫停哌拉西林他唑巴坦鈉，使用慶大霉素靜脈滴注，取切口分泌物作培養(yǎng)，復(fù)查血常規(guī)及超敏CRP，囑患者用藥期間停止哺乳，保持泌乳通暢。后體溫血象繼續(xù)下降，切口分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后第9天，體溫平穩(wěn)，血象正常范圍，顯示治療有效，予停藥出院。

4根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)制定停藥后開(kāi)始哺乳時(shí)間

病例4，患者女性，22歲，因“孕31+1周，前置胎盤伴出血”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5~39.4℃，伴咳嗽無(wú)痰，術(shù)后應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星注射液靜脈滴注3d，醫(yī)師詢左氧氟沙星注射液停藥后多久可以哺乳。左氧氟沙星注射液說(shuō)明書(shū)中要求哺乳期婦女使用時(shí)應(yīng)暫停哺乳，但具體停多長(zhǎng)時(shí)間并未予詳細(xì)說(shuō)明。臨床藥師查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)有研究使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注3d，2次/天，對(duì)停藥后不同時(shí)間點(diǎn)乳汁中的藥物濃度進(jìn)行檢測(cè)，停藥24h后乳汁中仍可檢出0.17μg/mL的濃度[3]。結(jié)合左氧氟沙星的半衰期及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，臨床藥師建議停藥至少72h方可哺乳。

5發(fā)現(xiàn)配伍禁忌，保證治療效果

病例5，患者女性，24歲，因“G2P0孕32+4周，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征”入院，入院后肝功能示ALT563U/L，AST557.1U/L，總膽汁酸92.2μmol/L，予腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復(fù)）易善復(fù)靜脈滴注。因之前曾接受過(guò)病房反映，患者連續(xù)使用該兩種藥，換瓶時(shí)輸液管中出現(xiàn)混濁，查閱相關(guān)資料，確有報(bào)道這兩種藥物之間存在配伍禁忌，聯(lián)合使用時(shí)，不能序貫輸注[4]。查房時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知護(hù)士，避免配伍禁忌發(fā)生。

6監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)并加強(qiáng)上報(bào)意識(shí)

醫(yī)師多認(rèn)為ADR指嚴(yán)重不良反應(yīng)，如阿奇霉素胃腸道反應(yīng)，認(rèn)為正常，無(wú)需關(guān)注和上報(bào)。藥師參與臨床工作時(shí)提醒醫(yī)師加強(qiáng)上報(bào)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并查找原因，如因人為原因造成應(yīng)盡量避免。病例6，患者女性，24歲，患者因“重度子癇前期”使用硫酸鎂60mL加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，滴注200mL左右時(shí)，出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐等現(xiàn)象，予減慢滴速處理，患者再次出現(xiàn)嘔吐，藥師建議予停用。檢查呼吸、血壓和膝腱反射，查血鎂濃度，處于治療量范圍，考慮其不良反應(yīng)較重，予葡萄糖酸鈣針靜脈滴注拮抗治療，后癥狀漸消退。提醒醫(yī)師登記該例不良反應(yīng)、在病程中予以記錄并向院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組上報(bào)。

7主動(dòng)對(duì)患者用藥教育，提高依從性，保證治療質(zhì)量

每日查房時(shí)主動(dòng)跟蹤了解患者用藥后情況，并發(fā)放用藥指導(dǎo)單，提示注意事項(xiàng)。病例7，患者女性，34歲，因“G5P1孕31周，前置胎盤伴出血，瘢痕子宮”入院，完善相關(guān)檢查后醫(yī)師醫(yī)囑予鹽酸利托君注射液靜脈滴注期待治療。用藥前臨床藥師告訴患者安寶治療的必要性、效果及用藥過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的心慌、胸悶等情況，屬正常反應(yīng)，如癥狀持續(xù)加重，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，切勿擅自調(diào)整滴速，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備而配合治療。

8討論

藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值和重要性必須在實(shí)踐中才能得以體現(xiàn)，臨床藥師參與臨床治療，利用專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床合理用藥；直接面向患者，提高依從性的同時(shí)，確保藥物治療安全有效。臨床藥師將藥學(xué)專業(yè)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐，同時(shí)在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，理論聯(lián)系實(shí)際，不斷提高服務(wù)技能與專業(yè)水平，用來(lái)更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者。

參考文獻(xiàn)

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[3]馬鸝.人房水、乳汁中藥物分析方法的研究[D].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2009.

[4]楊美華.易善復(fù)與思美泰存在配伍禁忌[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(5):95.

作者：桂洪芹 單位：江蘇省淮安市婦幼保健院