醫(yī)療市場(chǎng)化全文(5篇)

［摘要］文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問(wèn)題，進(jìn)而從市場(chǎng)化道路失敗、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素、重大公共衛(wèi)生事件推動(dòng)三方面分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進(jìn)程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)三個(gè)角度提出對(duì)策。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

1概述及現(xiàn)狀

黨的報(bào)告指出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，［1］人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“全方位、全周期的健康服務(wù)”。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，2018年全國(guó)門(mén)、急診量高達(dá)83.1億人次。但對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，廉價(jià)、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問(wèn)題。2009年公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴”的近期目標(biāo)和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。［2］目前我國(guó)已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達(dá)到98%以上。［3］

2背景與原因分析———從何處來(lái)

2.1市場(chǎng)化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開(kāi)放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)，走市場(chǎng)化道路。政府逐步降低對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個(gè)人負(fù)擔(dān)由21.2%增加到近60%。［4］醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負(fù)擔(dān)最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問(wèn)題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

摘要:公立醫(yī)院的公益性問(wèn)題是長(zhǎng)久以來(lái)爭(zhēng)論不休的話題。本文從公共管理的角度對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行界定，認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來(lái)的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財(cái)政投入不足，而是對(duì)于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠，而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并加強(qiáng)對(duì)不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理

2009年新醫(yī)改政策出臺(tái)以來(lái)，公立醫(yī)院改革一直是社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。作為新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題一直困擾著公立醫(yī)院，社會(huì)要求恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的呼聲越來(lái)越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。

1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含

1．1學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院的公益性如何定義，學(xué)術(shù)界存在許多爭(zhēng)論。①雷海潮(2012)認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)及其受益程度大小［1］。②李玲(2010)認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相一致［2］。③周金玲(2008)認(rèn)為，公益性即公共利益的范圍，公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場(chǎng)的分工，保證市場(chǎng)不愿提供但又涉及國(guó)民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供［3］。

1．2從公共物品的視角認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療體系的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院成本管理與控制得到了更多人的重視?；谛聲r(shí)期的大背景下，作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中的獨(dú)立核算主體，醫(yī)院既肩負(fù)著公益性責(zé)任，也要借鑒現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理體制優(yōu)化日常的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本文就現(xiàn)階段醫(yī)院成本管理問(wèn)題進(jìn)行論述，提出有效的解決辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管理；新理念；創(chuàng)新

引言：

成本管理在醫(yī)院中的運(yùn)轉(zhuǎn)主要是以服務(wù)過(guò)程中所耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力等資源，通過(guò)貨幣的表現(xiàn)形式并按照一定方法進(jìn)行歸集核算。在改革發(fā)展的前期，醫(yī)院作為非營(yíng)利性服務(wù)主體，并沒(méi)有對(duì)成本管理控制加以深入研究。而隨著醫(yī)院格局的不斷多元化，醫(yī)院服務(wù)也發(fā)展成為由市場(chǎng)引導(dǎo)，不僅要滿足自身建設(shè)的資金流動(dòng)，還要為滿足患者的需求兜底。因此，及時(shí)引入先進(jìn)的管理理念，明確醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)力保障具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1.醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

1.1成本管理的重要性

一般情況下，從短期效益來(lái)看，進(jìn)行成本核算管理主要是追求經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)；而從長(zhǎng)期效益來(lái)看，則是要探求到適合醫(yī)院發(fā)展、最大程度凸顯價(jià)值的方案措施。自2012年開(kāi)始國(guó)家便進(jìn)行了藥物體制的改革，全面啟動(dòng)零差價(jià)政策并在各地落實(shí)。新政策的推行不僅改變了醫(yī)院以往獲取經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)，還進(jìn)一步壓縮了利潤(rùn)空間，促使企業(yè)不得不通過(guò)強(qiáng)化成本控制來(lái)保證長(zhǎng)遠(yuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)。開(kāi)展成本管理，既是醫(yī)院順應(yīng)時(shí)展的必然需求，也是促進(jìn)醫(yī)療改革的關(guān)鍵措施。成熟的成本管理不能僅限于資金投入時(shí)的產(chǎn)出預(yù)期控制，而是要兼顧內(nèi)外財(cái)務(wù)環(huán)境和市場(chǎng)需求的變動(dòng)，在建立內(nèi)部財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)的條件下充分考慮外界環(huán)境對(duì)未來(lái)成本的影響，如國(guó)家出臺(tái)政策、社會(huì)發(fā)展的需求、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等。同時(shí)還要引入歷史數(shù)據(jù)分解各類(lèi)成本的影響因素，為下一個(gè)投資作出成本預(yù)算。通過(guò)一系列科學(xué)有效的措施來(lái)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)才是醫(yī)院體系改革的核心力量。

[摘要]地方融資平臺(tái)為籌資建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施和推進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)發(fā)揮了重要作用，但其市場(chǎng)化存在的問(wèn)題也不容忽視，如政企不分、融資渠道單一、內(nèi)部治理不規(guī)范以及向社會(huì)提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強(qiáng)等。需要在研究地方融資平臺(tái)政企關(guān)系市場(chǎng)化、融資市場(chǎng)化、內(nèi)部治理市場(chǎng)化和經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)化機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步理順政企關(guān)系、明確地方融資平臺(tái)的職能定位與發(fā)展方向、規(guī)范地方融資平臺(tái)內(nèi)部治理實(shí)施市場(chǎng)化運(yùn)作、創(chuàng)新融資方式實(shí)現(xiàn)融資多元化以及推動(dòng)地方融資平臺(tái)提供公共服務(wù)和公共品市場(chǎng)化，以促進(jìn)地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型。

[關(guān)鍵詞]地方融資平臺(tái)；政企關(guān)系；市場(chǎng)化問(wèn)題；市場(chǎng)化機(jī)制；市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型

近年來(lái)，地方融資平臺(tái)在推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)和促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中發(fā)揮了重要作用，但是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新階段，其舉債發(fā)展的粗放型增長(zhǎng)模式已經(jīng)難以為繼。從審計(jì)署2013年審計(jì)結(jié)果來(lái)看，融資平臺(tái)公司舉借的債務(wù)占到地方政府性債務(wù)的45.67%，規(guī)模較大。在融資平臺(tái)公司的債務(wù)資金來(lái)源中，銀行貸款和發(fā)行債券分別占78.07%和12.06%，融資渠道單一。一些地方融資平臺(tái)通過(guò)BT、信托等方式變相融資，融資方式不夠規(guī)范。而且部分地方融資平臺(tái)資產(chǎn)質(zhì)量較差、償債能力不強(qiáng)，隱藏著巨大的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為解決地方政府債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，國(guó)務(wù)院相繼頒布了修訂后的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法實(shí)施條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《預(yù)算法實(shí)施條例》）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)地方政府性債務(wù)管理的意見(jiàn)》〔國(guó)發(fā)（2014）43號(hào)文〕等文件，以規(guī)范地方政府債務(wù)管理。2017年監(jiān)管層對(duì)地方債務(wù)監(jiān)管繼續(xù)加碼，財(cái)政部出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范地方政府舉債融資行為的通知》和《關(guān)于堅(jiān)決制止地方以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)名義違法違規(guī)融資的通知》，以負(fù)面清單的方式對(duì)當(dāng)前地方政府舉債融資出現(xiàn)的種種亂象進(jìn)行了全方位的監(jiān)管，這說(shuō)明地方政府舉債融資已進(jìn)入到了規(guī)范發(fā)展的關(guān)鍵階段，地方政府已不能對(duì)地方融資平臺(tái)舉債進(jìn)行任何顯性或隱性形式的擔(dān)保，地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型已勢(shì)在必行。當(dāng)前，地方融資平臺(tái)已成為影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的焦點(diǎn)，政府過(guò)度干預(yù)市場(chǎng)、政府債務(wù)規(guī)模過(guò)大和融資平臺(tái)企業(yè)效率低下等問(wèn)題都需要通過(guò)推進(jìn)地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化改革來(lái)解決。因此探索如何推進(jìn)地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型，以促進(jìn)新時(shí)代中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展，已成為一項(xiàng)引發(fā)各界關(guān)注的重要課題。地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型既涉及國(guó)家宏觀政策如何調(diào)整，又涉及融資平臺(tái)微觀上如何加強(qiáng)內(nèi)部治理完善和經(jīng)營(yíng)管理提升，單一問(wèn)題的研究難以解決當(dāng)前融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型所面臨的復(fù)雜問(wèn)題。本文將在借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，基于當(dāng)前融資平臺(tái)所處的宏觀微觀環(huán)境，從地方融資平臺(tái)存在的問(wèn)題出發(fā)，探索地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化機(jī)制的構(gòu)建及轉(zhuǎn)型的對(duì)策，以促進(jìn)地方融資平臺(tái)公司的可持續(xù)發(fā)展。

一、地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化存在的問(wèn)題

我國(guó)地方融資平臺(tái)存在的問(wèn)題主要源于我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型進(jìn)程。地方融資平臺(tái)雖然是一個(gè)企業(yè)，但是與政府關(guān)系依然十分緊密，市場(chǎng)化程度較低，經(jīng)營(yíng)效益不高，具有明顯的時(shí)代特征。第一，地方融資平臺(tái)作為特殊的國(guó)有企業(yè)，普遍存在政企不分的問(wèn)題。一方面，地方融資平臺(tái)背后的實(shí)際控制者是地方政府，平臺(tái)公司與政府之間的職能關(guān)系使得地方融資平臺(tái)往往在行使地方政府的職能[1-3]。另一方面，地方政府常借助融資平臺(tái)行使市場(chǎng)配置資源的職能，形成對(duì)市場(chǎng)的“越位”，并對(duì)民營(yíng)企業(yè)投資產(chǎn)生明顯的“擠出效應(yīng)”[4]。此外，融資平臺(tái)以財(cái)政資金或土地作為自有資本金，需要地方政府為其提供隱性擔(dān)保[5]。修訂的《預(yù)算法實(shí)施條例》賦予了地方政府依法適度舉債融資的權(quán)限，同時(shí)也明確規(guī)定政府債務(wù)不得通過(guò)企業(yè)舉借，企業(yè)債務(wù)不得推給政府償還。就目前情況而言，如何準(zhǔn)確界定政府和市場(chǎng)邊界，明確融資平臺(tái)的發(fā)展定位，創(chuàng)新政府投融資模式，是解決地方融資平臺(tái)政企不分的重點(diǎn)。第二，地方融資平臺(tái)融資渠道單一。西方國(guó)家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目以直接融資為主，其中發(fā)行公債、PPP、資產(chǎn)證券化、BOT等是主要融資渠道[6-7]。我國(guó)則主要以政府信用擔(dān)保的銀行貸款為主[8-9]，財(cái)政補(bǔ)貼及土地出讓收入作為補(bǔ)充，利用資本市場(chǎng)直接融資比例過(guò)低，缺乏持續(xù)融資的多元順暢通道。目前，地方政府債務(wù)和國(guó)有融資平臺(tái)債務(wù)有較大的償債壓力，需要通過(guò)地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型、PPP模式等措施來(lái)化解償債壓力[10-11]。但政府如何為融資平臺(tái)創(chuàng)造良好的市場(chǎng)化融資和經(jīng)營(yíng)環(huán)境，以及銀行如何創(chuàng)新與融資平臺(tái)的合作方式都需要進(jìn)一步研究。第三，地方融資平臺(tái)內(nèi)部治理不規(guī)范。不少學(xué)者認(rèn)為融資平臺(tái)類(lèi)公司普遍存在公司治理結(jié)構(gòu)不完善、償債風(fēng)險(xiǎn)大、信息披露機(jī)制不健全等問(wèn)題，并提出了減少政府干預(yù)、推行余額管理等建議[12-13]。也有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)融資平臺(tái)沒(méi)有依照一般有限責(zé)任公司的治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，內(nèi)部控制不到位會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理隨之失效[14]。因此，進(jìn)一步理順政企關(guān)系、推進(jìn)地方融資平臺(tái)內(nèi)部治理和經(jīng)營(yíng)的市場(chǎng)化對(duì)融資平臺(tái)的提質(zhì)增效尤為關(guān)鍵。第四，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和市場(chǎng)機(jī)制的不完善，地方融資平臺(tái)向社會(huì)提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強(qiáng)。20世紀(jì)中葉以來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)濟(jì)滯脹、政府公共服務(wù)無(wú)效率，引發(fā)了各國(guó)對(duì)“官僚制”弊端的反思，進(jìn)而有眾多學(xué)者提出了新公共管理理論，主張引入市場(chǎng)機(jī)制以改進(jìn)政府公共產(chǎn)品的供給機(jī)制。在此背景下，公共服務(wù)市場(chǎng)化成為代替官僚制的重要備擇制度安排[15]。鄭忠良等認(rèn)為，營(yíng)利性平臺(tái)公司需要全面市場(chǎng)化，將政府債務(wù)和平臺(tái)債務(wù)隔離，通過(guò)產(chǎn)品和服務(wù)升級(jí)實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型，部分地方融資平臺(tái)在進(jìn)行市場(chǎng)化改革時(shí)可轉(zhuǎn)向公共服務(wù)部門(mén)，融資平臺(tái)可與政府合作，大力推行實(shí)施PPP模式[14]。如何構(gòu)建起政府與平臺(tái)公司的契約關(guān)系，在提升融資平臺(tái)的經(jīng)營(yíng)效率和化解債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增強(qiáng)地方融資平臺(tái)向社會(huì)提供公共品和公共服務(wù)的能力，是構(gòu)建地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化核心價(jià)值的一個(gè)重要問(wèn)題。

二、地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化機(jī)制分析

推進(jìn)地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化的目的，是要通過(guò)多環(huán)節(jié)激勵(lì)約束機(jī)制的構(gòu)建，促進(jìn)地方融資平臺(tái)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以提高地方融資平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率。本文將從以下四個(gè)方面來(lái)分析地方融資平臺(tái)市場(chǎng)化機(jī)制的構(gòu)建：

一、持續(xù)拓展資金籌集的方式

一是政府財(cái)政要進(jìn)一步下定決心，持續(xù)加大新農(nóng)合資金支持力度。中央和地方各級(jí)政府在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展上，具有不可推卸的責(zé)任，具體體現(xiàn)在資金籌集上，應(yīng)持續(xù)加大財(cái)政支持力度。在2014年全國(guó)“兩會(huì)”政府工作報(bào)告中，總理表示2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2013年的280元提高到人均320元，這充分展示了中央政府加大醫(yī)療保障投入的決心，也說(shuō)明了隨著國(guó)家財(cái)政實(shí)力增強(qiáng)，中央政府具備了加大農(nóng)村醫(yī)療保障投入的能力。另外，地方政府由于財(cái)政實(shí)力的持續(xù)增強(qiáng)，也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步做好財(cái)政資金統(tǒng)籌，安排好專(zhuān)項(xiàng)資金對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持，確保所承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金及時(shí)足額到位。二是農(nóng)民要確保個(gè)人參合資金投入能夠足額到位。參合農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終受益者，應(yīng)承擔(dān)起合作醫(yī)療制度的主體責(zé)任，每年按時(shí)足額繳納參合費(fèi)用。另外，廣大農(nóng)民群眾應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在農(nóng)村家庭中一旦某個(gè)成員發(fā)生重大疾病，受拖累的不僅是患者本身，整個(gè)家庭甚至整個(gè)家族在經(jīng)濟(jì)上將受到重大影響。因此，各級(jí)政府要對(duì)廣大農(nóng)民群眾加大宣貫力度，切實(shí)改變其傳統(tǒng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，同時(shí)增強(qiáng)農(nóng)民群眾的費(fèi)用意識(shí)，務(wù)必確保2014年全國(guó)平均個(gè)人參合資金投入達(dá)到90元左右。三是努力發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)對(duì)新農(nóng)合資金支持力度。隨著沿海經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)逐步向中西部省份轉(zhuǎn)移，各地農(nóng)村創(chuàng)辦的集體企業(yè)也越來(lái)越多，更多的農(nóng)民群眾實(shí)現(xiàn)了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)就業(yè)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)支持農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)奠定了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村集體企業(yè)所使用的土地等財(cái)產(chǎn)權(quán)本身屬于集體所有，解決當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就業(yè)以及為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民群眾謀福利，本來(lái)也是鄉(xiāng)村集體企業(yè)創(chuàng)辦的初衷。因此，各地政府要因地制宜出臺(tái)引導(dǎo)政策，切實(shí)拓展出鄉(xiāng)村集體企業(yè)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供資金支持的可用渠道。四是基于市場(chǎng)化資本運(yùn)作手段，推動(dòng)參保資金保值和增值。對(duì)于已經(jīng)完成農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償后的上年度結(jié)余參保資金，可以借鑒社保基金運(yùn)作模式，在充分確保醫(yī)療資金安全的情況下，積極運(yùn)用市場(chǎng)化資本運(yùn)作手段對(duì)結(jié)余資金進(jìn)行增值運(yùn)作，為后續(xù)醫(yī)療保障資金的總量增加開(kāi)辟一條新途徑，具體方式可以多樣，如在商業(yè)銀行定期存款或購(gòu)買(mǎi)風(fēng)險(xiǎn)較低的商業(yè)基金等。總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資應(yīng)在確保政府資金和農(nóng)民個(gè)人資金的穩(wěn)定投入的基礎(chǔ)之上，可靈活運(yùn)用政策引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)支持，基于資本運(yùn)作推動(dòng)結(jié)余資金增值等多種手段，積極拓寬籌資渠道，增加資金籌集總量，提升農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償水平。

二、建立動(dòng)態(tài)靈活的資金籌集機(jī)制

隨著各級(jí)政府財(cái)政實(shí)力的持續(xù)增強(qiáng)，以及農(nóng)民個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入水平的持續(xù)提高，可以嘗試引入類(lèi)似商業(yè)化保險(xiǎn)模式，分別建立政府財(cái)政收入、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入與籌資額度緊密銜接的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。一是根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，構(gòu)建農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入與年度參合費(fèi)用的匹配模型，確保農(nóng)民籌資水平與農(nóng)民個(gè)人收入水平成比例，籌資標(biāo)準(zhǔn)能隨收入的增長(zhǎng)而自動(dòng)增長(zhǎng)。當(dāng)前總體上，全國(guó)農(nóng)民的個(gè)人籌資比例為其經(jīng)濟(jì)收入的為1%~2%，但對(duì)于特困地區(qū)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入資金總量少，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)變化的感知強(qiáng)烈，應(yīng)該將其浮動(dòng)區(qū)間設(shè)在0.9%~1%之間更為合理；對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好的地區(qū)農(nóng)村，地方政府可以從提高當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療保障水平出發(fā)，適當(dāng)提高農(nóng)民個(gè)人籌資水平。二是各級(jí)政府也應(yīng)建立財(cái)政收入與年度農(nóng)村醫(yī)療保障資金的匹配模型，根據(jù)財(cái)政收入的增長(zhǎng)情況、醫(yī)療費(fèi)用的上漲情況等因素持續(xù)提高對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的支持水平。2014年1月至6月全國(guó)財(cái)政收入增長(zhǎng)8.8%,中央政府對(duì)農(nóng)民個(gè)人的資金支持2014年較2013年幅度增長(zhǎng)了14.29%，基本保持了財(cái)政收入與醫(yī)療保障資金的合理匹配增長(zhǎng)。

三、推動(dòng)資金籌集層級(jí)排序改革

當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度在籌資層級(jí)排序上采取的從低到高的順序，即農(nóng)民首先向基層政府繳納參合費(fèi)；地方政府根據(jù)轄區(qū)參合人數(shù)和農(nóng)民籌資總額來(lái)安排地方專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保障資金；中央政府根據(jù)農(nóng)民繳費(fèi)額度和地方政府的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保障資金額度來(lái)確定最終撥付的資金額度。這樣以來(lái)，非常容易導(dǎo)致農(nóng)民與政府，以及各級(jí)政府內(nèi)部之間的相互博弈，而且部分地方政府為了套取中央政府的醫(yī)療補(bǔ)助資金，故意瞞報(bào)、少報(bào)農(nóng)民繳費(fèi)額和地方專(zhuān)項(xiàng)配套資金額度。因此，需要從根本上改革原來(lái)的從低到高的籌資方式，切實(shí)改變當(dāng)前的籌資層級(jí)排序。具體改革措施正好從低到高的方式相反，首先中央政府應(yīng)確定醫(yī)療補(bǔ)助總體資金額度，以及各省、自治區(qū)和直轄市的資金配額，省、市、縣各級(jí)政府根據(jù)其上級(jí)政府提供的農(nóng)村醫(yī)療保障資金配額，進(jìn)一步細(xì)化其自身的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保資金的額度，最終由基層政府根據(jù)上級(jí)財(cái)政的醫(yī)療保障資金分配到當(dāng)?shù)氐目傤~度，收繳農(nóng)民個(gè)人需要籌集的醫(yī)療保障資金。這樣以來(lái)，農(nóng)民與政府的博弈、各級(jí)政府之間的博弈就不存在了，也杜絕了地方政府套取中央配套資金的問(wèn)題。資金籌集是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有科學(xué)合理地設(shè)計(jì)好籌資機(jī)制，才能持續(xù)擴(kuò)大資金的來(lái)源，增加合作醫(yī)療資金的總量，降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。建議在強(qiáng)調(diào)政府主體責(zé)任的前提下，建立與政府財(cái)政和農(nóng)民收入相銜接的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制；持續(xù)拓展社會(huì)化、市場(chǎng)化資金籌集方式，逐步建立從高到低的籌資層級(jí)排序機(jī)制，消除農(nóng)民與政府、各級(jí)政府之間的博弈。

作者：唐慧萍 單位：湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院