循證醫(yī)學發(fā)展的背景精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

【關鍵詞】循證醫(yī)學；全科醫(yī)學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫(yī)學界乃至全世界。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫(yī)學的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學強調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學教學中實施循證醫(yī)學教學是必然趨勢。

1 全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學的必要性

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗，結(jié)合獨特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學進行有機整合的一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫(yī)學自身的學科特點，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通?？漆t(yī)生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學教學方式進行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫(yī)學進行全科醫(yī)學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫(yī)學教育中滲透循證醫(yī)學的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學教學才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國全科醫(yī)學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫(yī)學科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫(yī)學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學文獻中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結(jié)果真實的文獻用于醫(yī)療、科研實踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫(yī)學教學一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學掌握醫(yī)學知識的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫(yī)學基層醫(yī)療保健的特點，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉(zhuǎn)為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧，實現(xiàn)高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫(yī)學教學過程中如何實現(xiàn)循證醫(yī)學教學

循證醫(yī)學是臨床流行病學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學教學過程中成功實踐循證醫(yī)學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫(yī)學有一定的認識。第二，學校要創(chuàng)造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發(fā)式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現(xiàn)狀，強化學生的主體意識，激發(fā)學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學理念的機遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學跨越了各個臨床學科并與預防醫(yī)學、康復醫(yī)學緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學人類學、替代醫(yī)學等學科領域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫(yī)學學科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫(yī)學是一種新興的醫(yī)學模式，他強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學與循證醫(yī)學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學是一個新興學科，許多全科醫(yī)學老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學訓練與實踐，對循證醫(yī)學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學在其各領域的發(fā)展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關證據(jù)；但有關生命質(zhì)量評價、健康危險因素評估等的證據(jù)嚴重不足，不能滿足全科醫(yī)學的需要。因此，循證的全科醫(yī)學雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻：

[1] 王家驥. 全科醫(yī)學概論. 2010. 科學出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫(yī)學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養(yǎng)研究. 中國全科醫(yī)學. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫(yī)學在全科醫(yī)學案例討論教學中的應用. 中國高等醫(yī)學教育. 2008. （06）： 81-82+122.

第2篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

【關鍵詞】循證護理；中醫(yī)護理

【中圖分類號】R248 【文章編號】1004-7484（2014）06-3647-02

護理學與醫(yī)學的發(fā)展是緊密聯(lián)系的，循證護理是根據(jù)循證醫(yī)學的觀點從而形成的一種新的護理觀念。循證護理是一種以科學證據(jù)為基礎的護理模式，因為循證講究的是實證，所以在開展具體的護理工作時，不能單憑臨床經(jīng)驗和慣常方法來單方面的思考和解決問題，應該遵循科學的實證原則，客觀、仔細、認真、全面的看待問題和解決問題。

1 什么是循證護理和中醫(yī)護理[4]

循證護理英文名為evidence-based nursing，簡稱EBN，是近年來新出現(xiàn)的一種護理理念。循證醫(yī)學注重的是科學研究方法和科學證據(jù)，其目的是把傳統(tǒng)的以經(jīng)驗為主的護理朝著科學化的現(xiàn)代護理發(fā)展，核心是從病人個體出發(fā)，運用科學、合理、明智、謹慎、客觀的最佳依據(jù)來做出對病人最有利的決策。在開展循證護理時，考慮點應該包括病人的實際情況、醫(yī)務人員的素質(zhì)技能、以及目前可以達到的最佳護理條件三方面。

中醫(yī)講究的是整體觀念和辯證思想，這些思想在今天的中醫(yī)臨床護理中依然受用，很多辯證護理方法如刮痧療法、熏蒸法、推拿法、拔罐法等現(xiàn)在依然在使用。中醫(yī)是中華民族文化的精粹，古人給我們留下了許多珍貴的醫(yī)藥著作，而中醫(yī)護理在很早的時候就已經(jīng)有了相關的記載，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對中醫(yī)用藥護理、飲食護理、個人衛(wèi)生護理、環(huán)境護理等都有相關記錄。現(xiàn)代中醫(yī)護理正是在傳統(tǒng)中醫(yī)護理的基礎上進行完善，從而形成獨具特色的中醫(yī)整體護理體系。

2 中醫(yī)護理的特色之處

中醫(yī)護理獨具特色已經(jīng)得到了很多國內(nèi)外醫(yī)學人士的認同，中醫(yī)護理不僅僅是一種醫(yī)學護理病人的方法，其中還融合了很多中國傳統(tǒng)文化思想在里面，所以中醫(yī)護理也可以說是一種文化傳承的表現(xiàn)形式?？偟膩碚f，中醫(yī)護理最大的特色就是以整體觀念為護理工作的重點，實行的是辯證護理，獲取病人信息的方法包括“望、聞、問、切”四種，治療和護理的方面是結(jié)合患者整體的功能狀態(tài)對疾病的部位、性質(zhì)、原因及發(fā)展等進行綜合分析和醫(yī)治護理。中醫(yī)之所以能夠傳承至今和文化緊密聯(lián)系在一起，但是中醫(yī)護理能夠在今天的醫(yī)學護理中依然保持自己的獨特地位，這和不斷實踐、改進、完善是分不開的。將傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學護理理念與現(xiàn)代化的科學技術(shù)進行整合，經(jīng)行科學、系統(tǒng)、全面的管理和安排，在臨床工作中進行實踐和檢驗，這些是促進中醫(yī)護理事業(yè)不斷發(fā)展和前進的動力和源泉。

3 循證護理在特色中醫(yī)護理發(fā)展中的作用

3.1 循證護理可以深化中醫(yī)護理的指導思想

中醫(yī)護理講究的是人體的器官和組織是一個整體，以經(jīng)絡為紐帶內(nèi)臟、外在的四肢、身體穴位、關節(jié)等連在一起，形成結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互補充的整體。而且中醫(yī)還講究人與自然、社會的和諧統(tǒng)一，人得了疾病與自身和周圍環(huán)境都是相關的，對病人病情的治療與護理也是因時、因地、因人而異。循證醫(yī)學也是重視整體觀念，工作的出發(fā)點要“以人為本”，用最好的、最先進的醫(yī)療手段為病人服務，從患者實際出發(fā)，要求根據(jù)科學證據(jù)來實施工作，收集正真有利于患者的證據(jù)，整體上提高護理服務的質(zhì)量。二者的觀念有相通的地方，但是循證護理更多的注重人本思想和科學證據(jù)，因此在開展中醫(yī)護理工作時，運用循證醫(yī)學可以加深中醫(yī)護理的作用和指導思想。

3.2循證護理可以促進中醫(yī)護理科學、全面、專業(yè)的發(fā)展

中醫(yī)在治療疾病時注重實施辯證治療，通過的是四珍法收集病人資料，然后在根據(jù)病人整體的身體狀況和表現(xiàn)進行綜合的分析和評估，一種疾病在進行治療護理時往往是從整體和系統(tǒng)出發(fā)，考慮的方面包括內(nèi)臟、經(jīng)絡及穴位外，還有外在的治療水平、自然社會因素，如在護理病人時要注意藥物、飲食、情感等的全面護理。因此，總的來說中醫(yī)護理就是一種整體護理、全面護理的護理行為。循證護理以真實、科學的證據(jù)作為開展醫(yī)療工作的基礎，這點是中醫(yī)護理理念中比較薄弱的，因此在開展中醫(yī)護理時可以運用循證護理的這種觀念，將中醫(yī)辯證護理的觀點與科學的證據(jù)和方法聯(lián)系起來，促進中醫(yī)護理學科全面、專業(yè)的發(fā)展。

3.3循證護理可以促進中醫(yī)現(xiàn)行護理方法的轉(zhuǎn)變

好的方法可以起到事半功倍的效果，在中醫(yī)護理中雖然傳統(tǒng)的方法流傳下來的較多，但是很多的中醫(yī)護理方法憑的是經(jīng)驗，或多或少都存在科學性和合理性的問題，所以正確管理中醫(yī)護理方法、促進臨床實踐活動的安全進行具有重要的意義。循證護理也稱實證護理，這種護理觀念是在現(xiàn)代科學技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展的背景下提出來的，因此循證護理一個最大的特點就是科學、準確、講究證據(jù)，這是傳統(tǒng)中醫(yī)護理較為薄弱的方面。將循證護理運用到中醫(yī)護理中，可以促進中醫(yī)臨床護理方法的優(yōu)化和完善，而且對護士的素質(zhì)也有更好的培訓和提升。護士在工作中會更多的從患者的角度考慮，針對臨床實際，辯證、批判、全面的看待問題，在實施護理工作時自覺地尋求科學、合理、有效的護理手段，做到護理工作有據(jù)可循、有據(jù)可依、有據(jù)可證，推動中醫(yī)臨川護理方法的轉(zhuǎn)變，促進中醫(yī)護理工作更好、更快的向前發(fā)展。

4 結(jié)語

循證護理是以科學技術(shù)和證據(jù)為基礎的護理模式，講究的是實證護理，在開展護理工作時要求護理人員講究科學證據(jù)，細心、認真、明智的思考問題，不能根據(jù)以往的經(jīng)驗籠統(tǒng)的實施護理工作，要結(jié)合患者實際的病情、當前的醫(yī)療環(huán)境及患者具體的要求來開展護理，在臨床實踐中提升專業(yè)技能，促進中醫(yī)護理工作的現(xiàn)代化進程。

參考文獻：

[1] 黃雅娟. 淺談循證護理在中醫(yī)護理中的應用. 醫(yī)學信息. 2010，9：2481-2482

[2] 蔣志娟，周 琦，馬秋平. 循證護理有利于特色中醫(yī)護理發(fā)展. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育. 2008，12，6（12）：1566-1567

[3] 王凌玲. 循證護理對特色中醫(yī)護理發(fā)展的幫助. 臨床合理用藥. 2013，8，6（8）：171

[4] 陶虹江，陳 俐. 循證護理對中醫(yī)護理發(fā)展的作用探討. 江蘇中醫(yī)藥. 2011，43（10）：81-82

[5] 陳燕菊. 循證護理有利于特色中醫(yī)護理的發(fā)展. 臨床醫(yī)學工程. 2010，11，17（11）：118

[6] 徐鳳霞. 循證護理對中醫(yī)護理工作的促進作用. 當代護士. 2004，2：1-2

第3篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

關鍵詞: 循證醫(yī)學 內(nèi)分泌代謝病教學 研究生教學

循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine)是指遵循科學依據(jù)的醫(yī)學。隨著近年來循證醫(yī)學的逐漸發(fā)展,臨床醫(yī)學模式正進行著從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)化,其作為一種新的醫(yī)學思維模式已經(jīng)被越來越多的醫(yī)學工作者接受,并運用到臨床各科工醫(yī)療和教學工作中。

1.循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學的創(chuàng)始人David Sackett教授于1997年定義循證醫(yī)學為:明智、慎重、準確應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,并考慮患者的價值和愿望,制訂出每個患者的最佳治療方案[1]。其核心思想是在醫(yī)療決策中,將最佳研究證據(jù)、個人臨床經(jīng)驗和患者的意愿三者相結(jié)合。最佳研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心問題。新的研究證據(jù)往往糾正陳舊的結(jié)論,并代之以更準確和真實的結(jié)論,而且隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展,不斷用更新的、更可靠的證據(jù)代替以往的證據(jù)。循證醫(yī)學的理論方法主要是通過文獻檢索方式或互聯(lián)網(wǎng)(包括Medlline、Embace和Cochrance協(xié)作網(wǎng)等)搜索等途徑收集信息、資料,用有高可信度的臨床隨機試驗(Randomized clinical trail,RCT)、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結(jié)果作為評價對象,采用薈萃分析、RCT系統(tǒng)評價等評價對象進行系統(tǒng)、定量分析[2]?？梢娧C醫(yī)學是不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育模式的一個新式高效的終身和主動的臨床醫(yī)學教育模式。

2.循證醫(yī)學在內(nèi)分泌代謝科臨床教學中的應用和意義

2.1傳統(tǒng)醫(yī)學教育對現(xiàn)代內(nèi)分泌代謝病教學的負面影響。

有限的衛(wèi)生資源和無限的需求之間的沖突使醫(yī)學工作者面臨著巨大的挑戰(zhàn),尤其在知識爆炸的信息時代。傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式醫(yī)學和教育環(huán)境大大限制了醫(yī)生的專業(yè)技能發(fā)展和臨床經(jīng)驗的累積。其表現(xiàn)在:臨床與教學脫節(jié),導致學生理論強、實踐弱;缺乏專業(yè)的教材,學生只能依靠自身的努力和悟性獲取技能和經(jīng)驗;學生獲取臨床經(jīng)驗的渠道窄,臨床實踐時間短,獨立診療的機會幾乎為零;臨床帶教老師的水平良莠不齊,等等[3]。

2.2循證醫(yī)學在內(nèi)分泌代謝科臨床醫(yī)學教學中的優(yōu)勢和意義。

目前在內(nèi)分泌代謝尤其是在糖尿病的領域,循證醫(yī)學已經(jīng)發(fā)揮了重要的作用,最具里程碑式意義的循證醫(yī)學研究為上世紀后20年內(nèi)設計和完成的糖尿病控制和并發(fā)癥研究(DCCT),英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。這三大研究均向世人展示了降低血糖可以減少糖尿病相關的微血管并發(fā)癥,為從此以糖化血紅蛋白(HBA1c)水平為標準的糖尿病強化治療提供了循證醫(yī)學的證據(jù)。目前臨床教學中所采用的如糖尿病診斷標準中的血糖切點值,糖尿病血糖控制目標,與糖尿病并存的血壓、血脂等控制目標的確定全部來自于循證醫(yī)學的結(jié)果。而且國內(nèi)外各種醫(yī)學組織的臨床指南,如國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病協(xié)會(ADA),以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎之上,并且其內(nèi)容在不斷依靠新的證據(jù)完善、修正。又如我們通過大量的循證醫(yī)學研究確定了代謝綜合癥的各個風險因子,為如何早期控制心血管并發(fā)癥提供了依據(jù)。我們通過了解和學習這些指南所依據(jù)的循證醫(yī)學研究設計和方法,可以使研究生在充分理解這些循證醫(yī)學的背景下,掌握臨床流行病學和統(tǒng)計學的科研思維和方法,為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

3.如何在內(nèi)分泌代謝科教學教學中建立循證醫(yī)學教學模式

3.1加強帶教老師循證醫(yī)學的培訓。

具有優(yōu)良素質(zhì)的師資隊伍是將循證醫(yī)學帶入臨床教學不可缺少的前提。以往經(jīng)驗教學的局限性導致很多臨床教學的知識內(nèi)容和方法陳舊,一些教師難以適應現(xiàn)代教學的任務,所以我們有必要對臨床帶教老師進行循證醫(yī)學系統(tǒng)的培訓,使他們具備以下幾方面的能力:①高度的教學責任感;②扎實的醫(yī)學理論基礎和專業(yè)技能,豐富的臨床經(jīng)驗,表達準確,操作規(guī)范;③一定的流行病學和統(tǒng)計學基礎、文獻檢索能力,善于歸納、分析和總結(jié);④較強的組織管理能力;⑤高尚的醫(yī)德、敏銳的傾聽技巧和廣博的社會知識,一定的倫理和法律知識[4]。

3.2開設循證醫(yī)學教育課程的意義。

循證醫(yī)學教育是循證醫(yī)學在普及中向醫(yī)學教育領域發(fā)展而形成的,其核心是將最佳的外部證據(jù)與教師(帶教醫(yī)生)個人的專業(yè)技能和學習者的選擇相結(jié)合應用于醫(yī)學教育[5]。醫(yī)學研究生教育是我國最高層次的教育,其決定著我國醫(yī)學人才梯隊的建立和鞏固。將循證醫(yī)學引入內(nèi)分泌代謝研究生教學的意義在于實現(xiàn)了“以教師為主導,以學生為主體”的教學觀念。世界上首先開展醫(yī)師循證醫(yī)學教育的是麥克瑪斯特大學,我國華西醫(yī)科大學在國內(nèi)率先成立了循證醫(yī)學中心,將循證醫(yī)學引入教學。為了滿足內(nèi)分泌代謝的研究生臨床教學的需要,我們應該盡快開設循證醫(yī)學的課程,培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學后備人才,指引他們主動地在工作學習中運用循證醫(yī)學的理論和方

法,提高獨立解決的能力,并培養(yǎng)他們不斷自我學習、自主教育的能力。

3.3適應新的教學模式,改進教學方法和教學環(huán)境。

首先,臨床醫(yī)學研究生必須掌握基本理論方法:①以解決臨床問題為出發(fā)點,提出一套在臨床實踐中存在的問題;②檢索現(xiàn)有最好的證據(jù);③評價和綜合分析所得證據(jù)的真實性和臨床重要性;④應用證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識和病人的選擇,指導醫(yī)療決策;⑤評價實踐后的效果和效率。例如通過已有的循證醫(yī)學證據(jù),我們知道了控制血糖對于減少糖尿病微血管并發(fā)癥是有利的,而對于高血糖與糖尿病大血管病變的關系,以及血糖干預對大血管病變的影響懸而未決。為此,人們又設計了一系列臨床實驗解決該疑問。最具代表性的三大臨床試驗是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。結(jié)果表明三大研究中血糖控制目標均未達標,但其他心血管風險因素包括血壓、血脂等均得到良好的控制,而最終未能發(fā)現(xiàn)嚴格控制血糖并沒有降低大血管并發(fā)癥的風險,為此帶給人們新的思考,為何與最初的設想相差甚遠呢?是研究設計的缺陷、入組人群差異、體重的增加,還是降糖速度和力度過強?所以我們要進一步地分析和評價以指導下一步的研究設計。

其次,根據(jù)理論臨床醫(yī)學研究生進行系統(tǒng)的訓練[5]:①分析病人的病史、體征及檢查結(jié)果,提出存在的問題;②利用圖書館和網(wǎng)絡資源,收集最新證據(jù);③評價資料的臨床價值,提出解決方案;④帶教老師進行點評和小結(jié),提出最佳解決方案。采用方式可以是小講座,教學查房、病例討論等。通過這些方法,研究生不僅能掌握循證醫(yī)學的基本知識,而且能培養(yǎng)協(xié)作能力、文字和語言表達能力及創(chuàng)新思維能力。

最后,內(nèi)分泌代謝的廣大醫(yī)生和專家學者應當支持循證醫(yī)學的教學,利用先進的網(wǎng)絡資源進行本學科的醫(yī)學資源共享,盡快建立本專業(yè)的最佳醫(yī)學證據(jù)的數(shù)據(jù)庫,使臨床醫(yī)生和研究生可以盡快地查閱到他們所需要的證據(jù),為他們提供最佳的學習和實踐的環(huán)境。

總之,循證醫(yī)學是21世紀的臨床醫(yī)學實踐的新模式,我們應該盡快地將其引入到內(nèi)分泌代謝研究生教學工作中來,使未來的高層次的醫(yī)學人才早日具有扎實的醫(yī)學理能力,同時具有良好的科研思維能力和實踐能力,實現(xiàn)醫(yī)學人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ,1996,(13),312:71.

[2]王德林.循證醫(yī)學用于泌尿外科教學的必要性和意義探討[J].醫(yī)學教育探索,2007,(6):77.

[3]陳虹.循證醫(yī)學教育理論在臨床教學醫(yī)院的應用研究[J].重慶醫(yī)學,2007,(16):23.

第4篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

關鍵詞：循證護理；專業(yè)性溝通；呼吸科；呼吸科患者；滿意度

醫(yī)院內(nèi)的呼吸科是特殊的科室，高危疾病患者往往會出現(xiàn)在呼吸科，呼吸科的患者的治療過程十分復雜，而且病情反復，只進行手術(shù)治療和藥物治療往往不能完全達到治愈的效果 [1]。對于呼吸科的護士來說，呼吸科的患者的康復需要不僅是對癥的藥物治療，更需要的是患者在生病期間的正確護理工作，而專業(yè)性溝通是護理過程中的重要內(nèi)容[2，3]。而積極尋找呼吸科病房中有效的護理措施，提高患者及家屬的主觀滿意度，也是多年來各個醫(yī)院正在為之努力的工作。

溝通在人們的工作和生活中有著非常重要的作用。如何去了解和把握患者或家屬的期望值，如何盡可能地使醫(yī)療服務的實際所得達到患者和家屬的期望值，除了醫(yī)院的硬件環(huán)境、醫(yī)務人員的技術(shù)、便捷的流程、合理的費用和高效的管理等因素外，護患之間的專業(yè)性溝通在一定程度上起著決定性的作用。

1 研究背景

循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）這一名詞，由1992年加拿大Lsackett對它的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用現(xiàn)有的最佳的證據(jù)，對個體患者的醫(yī)療做出合理的決策。后來，英國流行病學家于1993年成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，到現(xiàn)在位置已經(jīng)發(fā)展了13個國家，中國也在其中。加拿大國家健康論壇積極倡導創(chuàng)建一種用實證來決策的理念.循證醫(yī)學不僅僅在醫(yī)療領域，而且在護理領域開始發(fā)展起來，這就是依據(jù)實證來決策的新文化。循證醫(yī)學的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是隨著循證醫(yī)學的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，是指護理人員在計劃護理活動的過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，并將科研結(jié)論與患者愿望相結(jié)合，獲取合理的護理證據(jù)，循證護理可以作為臨床護理決策的依據(jù)，是循證醫(yī)學和保健必不可少的環(huán)節(jié)。

根據(jù)調(diào)查，呼吸科的專業(yè)性溝通在我院的實施已經(jīng)有很久的歷史，有一定的效果，但是仍然存在著一定的問題，使呼吸科的患者的不滿意程度一直居高不下。在專業(yè)性溝通中使用循證護理是不是有效果，目前我院還沒有進行研究。

2 存在的問題

專業(yè)性溝通需要很多的技巧，這就要求護士有較高的專業(yè)技巧，同時也要具有較高的個人綜合素質(zhì)，個人形象的得大方得體，專業(yè)性方面，要讓患者對自己的病情有比較準確的認識，提高他們的重視程度，建立良好的護患關系，此外，不只是對患者本身，對他們的家人也要注意態(tài)度。要換位思考，考慮患者家屬的心情，取得他們的理解與支持。要做到方方面面是不容易的，所以專業(yè)性溝通是一門很深的學問，正因為如此，我院出現(xiàn)了一些專業(yè)性溝通的問題，比如護士對呼吸科患者所用的藥品解釋不到位，引起患者的猜疑，語言不耐煩引起護患之間的沖突，對家屬不夠理解引起的沖突，患者一系列的個人毛病，如大聲說話，占用病房空床等引起護士人員的不滿等等，這些問題都在一定程度上影響護患關系，影響護士的主觀判斷和護理積極性，也影響了患者的治療配合積極性。

3 實驗方法

3.1 實驗材料 從2013年2月～2014年2月來本院進行呼吸科中各種疾病進行治療的患者中選取病例200例，將他們分為對照組和實驗組，隨機分配，每組100例，其中對照組100例，男60例，女40例，年齡18～75歲，平均年齡（56.23±5.42）歲。實驗組男55例，女45例，年齡15～72歲，平均年齡（55.78±5.57）歲。兩組的一般情況如性別，年齡等方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

3.2 實驗方法 對照組采用常規(guī)的呼吸科護患之間專業(yè)性溝通的護理，而實驗組在護患溝通中則采用循證護理。

3.3 統(tǒng)計方法 利用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，在實驗組和對照組進行比較，計數(shù)方法用χ2檢驗，如果P0.05，那么兩組之間無顯著性差異[3]。

4 實驗結(jié)果

實驗結(jié)果記錄了患者及家屬的滿意程度，分為非常滿意，滿意，一般，不滿意，非常不滿意5個層次。見表1。

5 結(jié)果分析

從表1中可以看出，在本院呼吸科中隨機挑選的200例患者中，實行循證護理的實驗組中，患者及其家屬非常滿意的比例為49%，滿意的比例為46%，總的滿意度達到95%，不滿意和非常不滿意的情況均未出現(xiàn)，也就是說不滿意度為0%，而未實行循證護理的對照組中，非常滿意的比例為14%，滿意的比例為46%，總體滿意度僅為60%，不滿意和非常不滿意的比例均為10%，也就是總的不滿意度高達20%，并且由統(tǒng)計學分析得出P

參考文獻：

[1] 田云萍.護理干預對呼吸科患者滿意度的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，（05）.

第5篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

只有在同一時間同一地區(qū)大量采集樣本，才有可能滿足RCT隨機對照實驗的樣本要求。RCT樣本問題可望在大數(shù)據(jù)時代得到解決，隨著泛在隨時采集樣本的大數(shù)據(jù)時代的到來，以及不間斷采集醫(yī)療數(shù)據(jù)的可佩戴設備出現(xiàn)，樣本數(shù)據(jù)的稀缺等問題將隨巨量數(shù)據(jù)消失。而隨著新型大數(shù)據(jù)分析挖掘工具的出現(xiàn)，特別是深度學習技術(shù)的不斷發(fā)展和應用，證據(jù)及其結(jié)論的準確可信性必將大大提高。目前，深度學習識別5749個人臉的精度已達99.15%，其準確程度已經(jīng)超過人眼和大腦。因此，深度學習必將為循證醫(yī)學帶來一場新的革命。本文將分析循證醫(yī)學在數(shù)據(jù)證據(jù)獲取、分析、制作等方面所面臨的挑戰(zhàn)，介紹醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的數(shù)據(jù)采集、整合、分析和處理方法，介紹面向醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深度學習技術(shù)自動提取疾病特征的原理和方法，以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)及基于云計算的深度學習對循證醫(yī)學所帶來的各種變革。面向大數(shù)據(jù)的深度學習將特征提取與決策分析過程合二為一，大大降低了醫(yī)生在臨床及醫(yī)學研究中應用循證醫(yī)學的勞動強度。結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)、云計算和深度學習的循證醫(yī)學，將克服過去數(shù)據(jù)證據(jù)稀少、偏頗、失信、不公、過時等不足，將具有更加廣闊的推廣應用前景和發(fā)展動力。

1循證醫(yī)學與數(shù)據(jù)證據(jù)

循證醫(yī)學，簡之就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，又被稱為實證醫(yī)學。循證醫(yī)學重視醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，即傳統(tǒng)意義上的經(jīng)驗醫(yī)學，同時又強調(diào)診斷、治療等決策應在臨床證據(jù)最為符合病癥的基礎上作出[1]。在循證醫(yī)學的創(chuàng)立、發(fā)展與傳播方面，英國的科克倫(ArchiebaldL.Cochrane)、美國的費恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及薩克特（DavidL.Sackett）做出了重大貢獻，成為循證醫(yī)學的奠基人?？瓶藗悘娬{(diào)大規(guī)模隨機臨床試驗的重要性。他認為只有在大規(guī)模臨床試驗中使用隨機分組策略，才能避免因樣本分組而產(chǎn)生的選擇性偏差，保持對照組和試驗組樣本的背景因素平衡，從而才能做出最終正確的比較與評價。他建議及時將切實醫(yī)學證據(jù)傳播給使用者，接受專家評估并對可信度進行適當分級，以使醫(yī)學證據(jù)能被及時整理、歸納與更新。費恩斯坦奠定了現(xiàn)代流行病學的數(shù)理統(tǒng)計與邏輯基礎。從1970年到1981年，他在美國《臨床藥理學與治療學》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計學”（ClinicalBiostatistics）為題連續(xù)發(fā)表了57篇論文，將數(shù)理統(tǒng)計學和邏輯學導入到臨床流行病學，科學系統(tǒng)地建立了臨床流行病學的有關理論體系。薩科特則為循證醫(yī)學的傳播與發(fā)展做出了巨大貢獻。他發(fā)起并主編了與循證醫(yī)學有關的兩本著名雜志：《美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部》和《循證醫(yī)學》。

1997年，他還主編出版了《循證醫(yī)學》一書，該書被譯為多種文字并在世界上廣為傳播。正是在《美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部》上，加拿大蓋亞特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循證醫(yī)學一詞[3]。從循證醫(yī)學與數(shù)理統(tǒng)計和邏輯學的淵源，便可以看出循證醫(yī)學注重證據(jù)的內(nèi)涵。它是一門非常強調(diào)證據(jù)制作的學科，同時又非常重視醫(yī)學證據(jù)的傳播和評估，這正是它區(qū)別于以往醫(yī)學的特點。通過評估產(chǎn)生可信證據(jù)，通過傳播發(fā)揮證據(jù)價值。醫(yī)生在診斷與治療過程中，不僅基于經(jīng)驗直觀判斷，而且結(jié)合證據(jù)科學決策，更加客觀地進行診斷與治療。短短十多年的時間，在世界各國醫(yī)學研究與臨床實踐中，循證醫(yī)學得到了廣泛深入的應用?？瓶藗愖畛鮿?chuàng)建的世界循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)已經(jīng)包括約50個專業(yè)協(xié)作小組，所收集的醫(yī)療證據(jù)幾乎覆蓋所有臨床醫(yī)學領域。1996年，我國華西醫(yī)科大學建立了中國循證醫(yī)學中心，并于1999年正式加入世界循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)；2001年，中國循證醫(yī)學中心創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學》雜志，發(fā)表在各類雜志的循證研究論文達45842篇。但是，循證醫(yī)學也有其面臨的問題，如對證據(jù)進行科學評價等問題。臨床證據(jù)目前還沒有完整、科學的定義，證據(jù)評價標準及推薦級別尚未完全統(tǒng)一，不同國家不同疾病的證據(jù)質(zhì)量分級不盡相同。而且，隨著人類對疾病認識的加深以及診療手段的革新，評價標準還會隨這些因素的變化而變化。

循證醫(yī)學的基礎是數(shù)理統(tǒng)計學，要求RCT的實驗樣本及環(huán)境一致，以便排除個體差異及環(huán)境干擾，但這在現(xiàn)有條件下近乎不可能實現(xiàn)。號稱大規(guī)模隨機對照實驗的樣本偏少，對照組和試驗組難有條件一致的個體，環(huán)境隨時間空間變化造成實驗對照控制困難。目前，大規(guī)模的醫(yī)學樣本采集困難，幾百個樣本已經(jīng)算是比較大的樣本了；而根據(jù)統(tǒng)計理論如要達到90%的敏感度，至少需要約1300個的數(shù)據(jù)樣本。為了克服RCT樣本不足的問題，Meta分析方法得到了廣泛應用：通過綜合已有研究多個樣本集的結(jié)果，可以推得大規(guī)模樣本集的綜合結(jié)果。Meta分析取得了很多有價值的研究成果，但是，Meta分析的基礎也是數(shù)理統(tǒng)計學，其運用的前提是樣本及實驗環(huán)境一致，正是在這一點上它備受質(zhì)疑。首先，不同樣本集的權(quán)重控制難于完全公正，因為其實驗環(huán)境難于恰當評價和把控，實驗結(jié)果難免有過度包裝和偏頗之嫌。Meta分析存在的另一個問題是：它所依賴的數(shù)據(jù)往往不是最新的即時案例，制作的證據(jù)可能因環(huán)境與氣候的變化而失去應用價值?？傊C醫(yī)學所面臨的問題包括：證據(jù)的稀缺性、偏倚性、可靠性、及時性、公正性，以及環(huán)境的一致性等方面的問題。由于證據(jù)的一致性和及時性存在問題，基于歷史數(shù)據(jù)進行Meta分析備受質(zhì)疑。2014年，《英國醫(yī)學雜志》在名為《循證醫(yī)學瀕臨破產(chǎn)》的文章中指出[5]：循證醫(yī)學的證據(jù)屬于間接證據(jù)，基礎建立在已經(jīng)發(fā)表的研究文獻上，利益沖突容易影響證據(jù)的公正性，證據(jù)環(huán)境與臨床決策環(huán)境存在距離；循證醫(yī)學助長了過度診斷、過度治療，并可能存在淪落為利益集團代言人的危險。

2大數(shù)據(jù)對循證醫(yī)學的影響

大數(shù)據(jù)（Bigdata）又稱巨量或海量數(shù)據(jù)，是指數(shù)據(jù)規(guī)模巨大以至在合理時間內(nèi)，無法通過當前主流軟件工具，獲取、處理、分析以便決策的結(jié)構(gòu)復雜的數(shù)據(jù)[6]。大數(shù)據(jù)如下具有4V特點：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多樣）、Value（價值）。巨量是指已經(jīng)不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）為單位，來衡量大數(shù)據(jù)的存儲容量或規(guī)模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）為單位來計量數(shù)據(jù)容量。在巨量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中，各種條件的樣本都會存在，因此，證據(jù)的稀缺已經(jīng)不是問題。瞬速是指兼具方向的快速變化，即數(shù)據(jù)隨時間和空間快速變化。大數(shù)據(jù)中的樣本通常是全空間的、多維度的、全時間的及瞬時變化的。由于大數(shù)據(jù)地域環(huán)境廣，數(shù)據(jù)樣本量巨大、正反樣本齊全，證據(jù)的“制作”已不再必要，而是隨時隨地客觀地存在。瞬速性通過可佩戴健康監(jiān)測設備體現(xiàn)，這為及時獲取病患信息提供了極大便利。多樣是指數(shù)據(jù)的種類繁多、結(jié)構(gòu)復雜、因果并存、甚至同一數(shù)據(jù)表現(xiàn)出不同形式。數(shù)據(jù)的多樣性對數(shù)據(jù)的理解和分析是一個巨大挑戰(zhàn)，但同時也為樣本分析結(jié)果的驗證帶來便利。因此，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)環(huán)境下，不僅隨時可以采集樣本進行分析處理，還能對分析得到的結(jié)果馬上進行驗證，從而能夠保證醫(yī)學證據(jù)的可靠與可信。

價值是指相比小規(guī)模、歷史數(shù)據(jù)而言，大數(shù)據(jù)具有更高的研究和使用價值。由于任意時刻任意地點都有大量樣本，樣本的稀缺性和及時性已經(jīng)不是問題，這為醫(yī)學研究掃清了采樣障礙；同時由于樣本豐富冗余多樣，也為研究結(jié)果的驗證提供了便利；大數(shù)據(jù)除具有巨量歷史數(shù)據(jù)外，還有不同地域環(huán)境的巨量即時數(shù)據(jù)，這使循證決策更具應用價值和時效性。大數(shù)據(jù)將首先改變醫(yī)學數(shù)據(jù)的采集方式。大數(shù)據(jù)的形成往往依靠自動采集技術(shù)，隨著可佩戴監(jiān)測設備如iWatch等的出現(xiàn)，醫(yī)學數(shù)據(jù)的采集及積累速度將出現(xiàn)爆炸性的增長。以往的數(shù)據(jù)同大數(shù)據(jù)相比，如同滄海之一粟。且以往的數(shù)據(jù)往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及時、公正等問題，這樣采集的證據(jù)必然會影響醫(yī)學研究的結(jié)論?；谑止ぷC據(jù)進行決策，其結(jié)論未必準確及時公正可靠。醫(yī)療大數(shù)據(jù)不間斷地在不同地點同時采集，不僅包含歷史數(shù)據(jù)以及即時數(shù)據(jù)，甚至還可能包含未來需求信息，例如，ogle就是通過人們對感冒藥品的搜索來預測流感的。大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)將改變醫(yī)學數(shù)據(jù)的管理方式。在網(wǎng)絡數(shù)字化高度發(fā)達的今天，盡管已經(jīng)出現(xiàn)了電子病歷，但紙張病歷在數(shù)據(jù)管理中仍然重要。然而，紙張病歷有其固有缺陷，如容易破損或丟失、整理歸檔的周期過長、借閱的時間成本極高、研究采樣的工作量巨大等等。伴隨大數(shù)據(jù)出現(xiàn)的數(shù)據(jù)融合技術(shù)能將不同醫(yī)院的電子病歷整合在一起，并同可佩戴健康監(jiān)測設備的數(shù)據(jù)及時集成，大大減少了電子病歷的整理、借閱和數(shù)據(jù)采集時間，這不僅對病人的疾病診斷和預警監(jiān)控更加有利，同時也對醫(yī)生的臨床及醫(yī)學研究更有幫助。通過語音和可視眼鏡等現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)瀏覽設備，醫(yī)生在查房間隙就能獲知下一病人既往病情，從而能大大減少醫(yī)生的勞動強度，使醫(yī)生有更多時間治療病人，有更多的時間進行醫(yī)學研究。

大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)將改變醫(yī)學數(shù)據(jù)的分析方式。以往在收集樣本數(shù)據(jù)以后，通常使用SAS或SPSS等軟件，對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)相關病因或建立決策模型。這些軟件受計算能力及內(nèi)存容量的限制，只能處理樣本量不大的數(shù)據(jù)，并且處理的數(shù)據(jù)維數(shù)有限，例如，SPSS不能超過40維，而醫(yī)療大數(shù)據(jù)的維數(shù)成千上萬。通過手工或統(tǒng)計軟件的計算方法，將無法滿足醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析需要。

當維數(shù)超過30個致病因素時，可能要考慮230種因素組合，普通統(tǒng)計軟件已無法計算和處理，必須依靠內(nèi)存及速度“無限”的云計算。必須研究與開發(fā)基于大數(shù)據(jù)和云計算的分析與挖掘技術(shù)如深度學習技術(shù)，使其能夠自動完成高維病因數(shù)據(jù)的分析與主要病因的提取?？傊?，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的采集、整合、分析、處理、研究完全靠人工完成已極其困難，沒有利用云計算的統(tǒng)計分析軟件也難于完成醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和處理。在大數(shù)據(jù)時代，必須借助深度學習等技術(shù)完成醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和挖掘。雖然醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠彌補數(shù)據(jù)樣本的不足和不公，但只有借助更為先進的分析工具和軟件，才能為循證醫(yī)學帶來進一步的變革和發(fā)展。

3大數(shù)據(jù)對循證醫(yī)學的變革

證據(jù)制作是循證醫(yī)學的核心，證據(jù)能為醫(yī)生的診治提供參照，因此，循證醫(yī)學得到了快速發(fā)展。但是，矛盾、偏頗、過時的證據(jù)也使循證醫(yī)學備受質(zhì)疑。首先是證據(jù)及其結(jié)論存在大量的矛盾，使人們對循證醫(yī)治的結(jié)果產(chǎn)生懷疑；其次是證據(jù)偏頗使其成為利益代言人的工具；其三是證據(jù)時過境遷使醫(yī)治達不到預期效果。而醫(yī)療大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)恰好能夠彌補以往證據(jù)采集與制作的不足。首先，醫(yī)療大數(shù)據(jù)使證據(jù)的稀缺問題得到解決；其次，隨大數(shù)據(jù)廣泛匯集的醫(yī)生及病人評價，可有效避免證據(jù)成為利益代言人的工具；其三，可穿戴等自動采集設備可保證證據(jù)的時效性。這將有助于循證醫(yī)學同中醫(yī)的結(jié)合。中醫(yī)的治療過程通常比西醫(yī)長，其證據(jù)采集及療效評估存在很大問題，而隨著可穿戴健康監(jiān)測設備等技術(shù)的發(fā)展，長期持續(xù)采集治療證據(jù)及療效將不再困難，從而有助于循證醫(yī)學在中醫(yī)等領域發(fā)展壯大。此外，隨大數(shù)據(jù)興起的先進數(shù)據(jù)分析與挖掘技術(shù)，將對循證醫(yī)學起到巨大的推進作用。臨床決策分析評價是確定循證治療方案的關鍵步驟，現(xiàn)有的決策分析評價模型包括決策樹、Markov過程等一系列模型，這些模型在面臨高維大數(shù)據(jù)時力不從心，難于繼續(xù)提供較高的決策精度，使醫(yī)生對醫(yī)治方案是否有效失去信心。隨著大數(shù)據(jù)深度學習技術(shù)的出現(xiàn)，病因的分析和提取已完全自動化，且大大降低了建立決策分析模型的工作量，提高了治療方案的決策精度。對于任何疾病診治方案，考慮的疾病致病因素越多，即證據(jù)或特征維數(shù)越多，得到的參考信息就越多，診治的準確性就會相應提高。但是，醫(yī)生在遇到大量高維的證據(jù)數(shù)據(jù)時，往往面臨從中選擇少數(shù)有效證據(jù)的難題。例如，假定要考慮30個致病因素或檢驗指標，建立決策模型就要考慮230種因素組合，從中篩選一個最優(yōu)因素組合作為模型輸入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最優(yōu)證據(jù)構(gòu)建的最佳決策分析模型，醫(yī)生們所投入的研究精力可想而知。

篩選最優(yōu)因素組合是醫(yī)生們最費精力的工作，目前這項工作可以被深度學習自動完成了。深度學習最早由Hinton等人在2006年提出，它是一種無監(jiān)督的特征學習和提取技術(shù)，它通過低層特征的組合構(gòu)建更加抽象的高層特征。2012年，Lecun等人利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡真正實現(xiàn)了高效的多層深度學習。傳統(tǒng)的神經(jīng)網(wǎng)絡學習只有單向認知過程，通常只包含一個隱含層，因?qū)訑?shù)較少而被稱為淺層學習。深度學習則包含認知和生成兩個過程，并且每個過程都包含多個隱含層，其模型的總體框架如圖1的虛框部分所示。如圖1所示，深度學習的“輸入層”可以理解為各種致病因素以及各種檢查化驗結(jié)果，例如遺傳環(huán)境因素以及肝功全套指標等；自底向上的箭頭表示認知過程，自頂向下的箭頭表示生成過程，即深度學習由兩個互逆的過程構(gòu)成；認知權(quán)重向量WnT和生成權(quán)重向量Wn表示深度模型的知識。原始“輸入層”經(jīng)“隱含層H0”認知得到輸出，輸出又經(jīng)“隱含層h0”生成得到新“輸入層”，如果原始“輸入層”和生成的“輸入層”完全一致，則說明認知產(chǎn)生的輸出是完全正確的。根據(jù)信息論的有關理論，學是會產(chǎn)生損失，新舊輸入不可能完全一致。因此，只要兩者近乎一致就可以了。認知和生成權(quán)重同隱含層的每個輸出相關聯(lián)，wake-sleep深度學習算法用于雙向調(diào)節(jié)權(quán)重：(1)利用下層輸入和認知權(quán)重向量WiT產(chǎn)生輸出表示，然后使用梯度下降法調(diào)節(jié)生成權(quán)重向量Wi；（2）利用輸出表示和生成權(quán)重向量Wi產(chǎn)生輸入表示，然后使用梯度下降法調(diào)節(jié)認知權(quán)重向量WiT。通過逐層學習最終得到頂層的認知和生成權(quán)重向量WnT、Wn。在深度學習完成后，如果要建立決策分析模型，只需將頂層輸出即自動提取的特征，作為分類模型如支持向量機的輸入，并用類別標記如肝硬化分級訓練支持向量機，就可以得到用于決策分析的精確分類模型，分類模型如圖1的虛框外部所示。2014年，香港中文大學湯曉鷗教授領導計算機視覺研究組(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，開發(fā)了一個名為DeepID的深度學習模型，在LFW數(shù)據(jù)庫上識別5749個人臉的準確率已達99.15%，其精細和準確程度已經(jīng)超過了人眼和大腦。醫(yī)療大數(shù)據(jù)及深度學習必將為循證醫(yī)學帶來一場新的革命。不僅數(shù)據(jù)缺失、偏頗以及過時等問題會被迎刃而解，而且證據(jù)收集、制作以及診治方案的決策都將會自動化，這將擴大循證醫(yī)學在所有領域包括中醫(yī)等領域的應用范圍，大大降低醫(yī)生在證據(jù)制作、治療方案決策與療效評估等方面所付出的精力，推動循證醫(yī)學向更深更廣更加現(xiàn)代化的方向發(fā)展。

4總結(jié)

醫(yī)療大數(shù)據(jù)帶來的變革將是全方位的，它不僅為醫(yī)學研究和證據(jù)制作帶來便利，同時也將促進中醫(yī)等替代和補充醫(yī)學的發(fā)展。作為大數(shù)據(jù)采集的一項關鍵技術(shù)——便攜式/可佩戴健康數(shù)據(jù)自動采集技術(shù)，將大大提高醫(yī)療數(shù)據(jù)采集以及證據(jù)制作的效率，解決中醫(yī)等療效數(shù)據(jù)需要長期采集觀測的難題，彌補循證醫(yī)學存在的證據(jù)偏頗、不公、過時等缺陷，促進循證醫(yī)學更加客觀、公正、可靠地在臨床治療中應用。在循證醫(yī)學的證據(jù)評估以及利用方面，伴隨大數(shù)據(jù)出現(xiàn)的云計算能夠提高證據(jù)分析與處理的效率，大大節(jié)省醫(yī)生臨床應用和醫(yī)學研究所需要花費的時間；面向大數(shù)據(jù)的深度學習能夠從浩瀚的高維醫(yī)療數(shù)據(jù)中，自動完成疾病致病因素及環(huán)境因素等的篩選與提取工作，并能建立精度遠遠超過人腦的決策分析模型，從而大大提升醫(yī)生建立和應用循證治療方案的信心，有助于循證醫(yī)學被各科醫(yī)生更加廣泛地接受和應用。盡管深度模型包含更多的隱含層，其學習時間要遠遠長于淺層學習，但兩種模型的決策時間相差不大，因此，這并不妨害深度模型的有效應用。特別值得一提的是，深度學習將證據(jù)提取與決策分析兩個過程合二為一，大大降低了醫(yī)生在臨床及醫(yī)學研究中應用循證醫(yī)學的勞動強度。基于大數(shù)據(jù)、云計算和深度學習的循證醫(yī)學，由于能夠降低勞動強度、提升工作效率、提高決策精度，因而將具有更加廣闊的應用前景和發(fā)展方向。

5展望

第6篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

1 大數(shù)據(jù)對醫(yī)院圖書館學科化服務的影響

現(xiàn)階段，不少綜合性，強實力的醫(yī)院都注重學科建設。利用內(nèi)部挖掘、人才引進的方式來構(gòu)建核心力量，以便于能夠構(gòu)造重、難、疑、危癥需求的跨學科的綜合服務能力和團隊?；诖?，我們應該在大數(shù)據(jù)背景下，明確學科服務化醫(yī)院圖書館的方向，建設科學的醫(yī)院科室，充分應用互聯(lián)網(wǎng)+，提高分析數(shù)據(jù)的力度，對數(shù)據(jù)進行深度挖掘，以便于能夠為醫(yī)院和科室的決策和技術(shù)業(yè)務提供強有力的科學支持，知識服務，達到依據(jù)以用戶驅(qū)動信息為主知識深層次服務。

2 大數(shù)據(jù)基礎上醫(yī)院圖書館學科化服務理念

2.1 用戶驅(qū)動預測性情報服務

大數(shù)據(jù)背景下，科學研究和學科發(fā)展中預測性情報十分重要，從醫(yī)院圖書館角度進行分析，主要就是在特定時間內(nèi)，依據(jù)用戶和調(diào)查需求來為醫(yī)生臨床試驗提供有價值的信息，以便于能夠朝著知識服務、情報服務方向發(fā)展信息服務。學科數(shù)據(jù)是預測性情報服務的基礎，利用新的方式量化處理多樣化、高增長的信息，依據(jù)此來未分析提供科學的預測報告，促使操作人員能夠在低成本、短時間中發(fā)現(xiàn)科?W趨勢。

2.2 利用好醫(yī)院管理大數(shù)據(jù)加強醫(yī)院管理

醫(yī)院管理制度是維持公共秩序、提升醫(yī)院管理水平的有效方式，強化后勤、科研、教學、醫(yī)療等水平和效率，避免醫(yī)療糾紛，注重醫(yī)療安全。利用好醫(yī)院管理大數(shù)據(jù)加強醫(yī)院管理，完善醫(yī)院管理制度對工作人員任務、目標、職責的明確，提升工作人員使命感和責任心，構(gòu)建以人文本的醫(yī)療理念，形成為人民服務的觀念。隨著科技水平的提升，人們逐漸提高認識健康理念的力度，改變醫(yī)學服務方式，對醫(yī)院日常工作提出了更高要求，利用好醫(yī)院管理大數(shù)據(jù)重新修訂管理制度，健全和完善醫(yī)院管理制度。在醫(yī)院目前管理體系基礎上，結(jié)合醫(yī)院實際，編制科學的《醫(yī)院工作管理制度》，推動科學化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院。

2.3 科研嵌入式服務

社會發(fā)展中科學研究的基礎就是對世界最新文獻進行深入分析和掌握，全面研究信息文獻是研究所有學科的起點，主要指引就是世界最新醫(yī)學活動，最終目標為促進科研成果朝著實踐方向發(fā)展。醫(yī)院圖書館如何參與科研、醫(yī)療以及教學，是醫(yī)院館提升競爭力的前提。醫(yī)院管理人員應該定期組織開展研討會，利用思考、觀摩、聆聽、學習思路和文獻的方式，來分析和收集大數(shù)據(jù)信息，制定合理、科學滿足實際情況保障措施?？蒲星度胧椒招枰嚓P人員深入撂跤醫(yī)院科學分支，在，沒有足夠人力資源的基礎上，應該重點建設具備一定潛力的學科，然后收集、分析相關文獻和資料，并且與專家進行及時溝通和交流，為整合專題文獻提供信息依據(jù)[2]。

2.4 利用和發(fā)掘循證醫(yī)學資源

基于循證醫(yī)學資源的基礎上，醫(yī)院圖書館不管是角色，還是功能方面都獲得了極大的改變，為閱讀人員提供醫(yī)學證據(jù)是醫(yī)學館員的主要責任和義務，并且需要傳遞和評價證據(jù)的臨床實用性和可信度，構(gòu)建循證醫(yī)學資源信息導航機制，對網(wǎng)絡循證醫(yī)學資源進行整合，為閱讀人員您提供一站式服務。在充分研究循證醫(yī)學資源背景下的醫(yī)院圖書館學科化服務理念的時候，學科化循證醫(yī)學資源具備很大的評價和檢索空間。

2.5 知識重組模式

信息含量增長是大數(shù)據(jù)的基本特點，以至于出現(xiàn)情報危機和信息爆炸的問題，影響醫(yī)院用戶使用信息。圖書館員應該在原始醫(yī)學資料中有針對性閱讀、收集以及整理資料，然后對資料進行分析、篩選、評價、歸納，重組知識信息，對文獻中有價值的信息進行發(fā)掘，構(gòu)建高質(zhì)量、高濃縮的精文獻精品，盡可能發(fā)掘文獻隱藏價值。醫(yī)學文獻重組以后能夠在一定程度上降低閱讀信息的時間和數(shù)量，同時也能夠提升科研學術(shù)的前瞻性、指導性、時效性以及創(chuàng)新性，有機融入微信、微博等傳遞和信息的技術(shù)。大數(shù)據(jù)環(huán)境下知識重組的學科化是有效措施[3]。

2.6 區(qū)域性聯(lián)合方式

現(xiàn)階段，醫(yī)院圖書館綜合系統(tǒng)建立中，缺少宏觀統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)機制，仍然是業(yè)務運作和分散管理的模式，從微觀角度進行分析，不少醫(yī)院圖書館還是使用傳統(tǒng)行政管理模式，沒有一定的自主權(quán)，嚴重影響圖書館員的積極性和自身管理的創(chuàng)造性。隨著深入研究科學發(fā)展和現(xiàn)代化醫(yī)院體制，應該在學科化服務理念基礎上對醫(yī)院圖書館進行深入研究和分析，相比較高等院校圖書館來說，在信息資源、人才儲備以及技術(shù)水平等方面還是具備一定差距，不能有深度、全方位的管理信息服務?；谀壳按蟓h(huán)境下，在省級醫(yī)院圖書館構(gòu)建學科化服務理念，保障有效利用和共享醫(yī)院優(yōu)勢資源。同時充分利用互聯(lián)網(wǎng)+建立起互聯(lián)互通的信息化服務網(wǎng)絡，更好地服務于醫(yī)院的科研創(chuàng)新發(fā)展。

第7篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

1.1對象

從某所大型綜合性醫(yī)院860名臨床護理人員中隨機抽取300名進行問卷調(diào)查。年齡18~52歲,平均(30.0±7.1)歲。學歷:中專84名(28.0%),大專166名(55.3%),本科及以上50名(16.7%)。職稱:護士94名(31.3%),護師130名(43.3%),主管護師76名(25.3%)。工作年限:1~6年94名(31.3%),~12年94名(31.3%),~18年65名(21.7%),18年以上47名(15.7%)。

1.2方法

調(diào)查方法:采用問卷調(diào)查法[3]。自行設計問卷,內(nèi)容包括護理人員基本狀況,對循證護理的認識和了解程度,制定護理計劃時參考的依據(jù),臨床護理科研及護理實踐的方法等26個有關問題。將問卷發(fā)放給20名臨床護理人員進行預調(diào)查;請專家評審,根據(jù)專家的意見進行修改。問卷的內(nèi)部一致性信度為0.84,內(nèi)容效度為0.92。然后由筆者將問卷發(fā)放給被調(diào)查者,向其講解填寫要求后,由被調(diào)查者自行填寫,當場收回。發(fā)放問卷300份,收回有效問卷300份,有效率100%。

統(tǒng)計學方法:將數(shù)據(jù)錄入計算機,用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,行χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1臨床護理人員循證護理知曉情況

63.4%的臨床護理人員知道循證護理,但非常熟悉和比較熟悉者僅占15.7%(47/300。不同學歷、職稱、工作年限的護理人員對專業(yè)教材,不同職稱、工作年限護理人員對護理常規(guī),不同年限的護理人員對專家意見及不同學歷護理人員對科學證據(jù)[4]的應用差異有顯著性意義(P<0.05或P<0.01);其它項差異無顯著性意義(均P>0.05)。依選用臨床參考依據(jù)構(gòu)成比的多少排序依次為護理常規(guī)(50.6%,152/300)、專業(yè)教材(34.7%,104/300)、科學證據(jù)[4](7.7%,23/300)、醫(yī)學雜志(5.0%,15/300)及專家意見(2.0%,6/300)。由此可見護理人員應用護理常規(guī)百分構(gòu)成比最高,專業(yè)教材次之,而采用科學證據(jù)[4]、醫(yī)學雜志及專家意見較前2項差距較大。

2.2臨床護理人員循證護理實踐現(xiàn)狀

統(tǒng)計顯示,只有7.7%(23/300)的臨床護理人員應用最可靠、科學的證據(jù),結(jié)合個人臨床經(jīng)驗和病人的需求為病人提供護理方案。進一步查詢原因:工作繁忙占54.1%(150/277),新資料缺乏占20.6%(57/277),沒有條件上網(wǎng)占6.8%(19/277),缺乏上網(wǎng)技巧占4.0%(11/277),不知道如何獲取自己需要的資料占10.5%(29/277),其它原因占4.0%(11/277)。

3討論

3.1普及循證護理知識,將循證護理教育深入到臨床和繼續(xù)護理教育中

本次調(diào)查顯示,15.7%的臨床護理人員熟悉循證護理,84.3%的臨床護理人員對循證護理了解不深,遵循證據(jù)的科學觀念尚未被廣大護理人員所接受。因此,有必要在各級護理院校中增設循證護理課程。臨床護理人員也必須接受循證護理的繼續(xù)教育,如開展專題講座、強化培訓等。使臨床護理人員熟悉更多的循證護理知識和循證護理的實踐方法,同時掌握學習的技巧和方法,成為一名終身的自我教育者[5],在今后的工作中能主動學習,最大限度地應用現(xiàn)有的、最可靠的科學證據(jù)為病人服務。使循證護理在日常護理實踐如查房、會診、學術(shù)活動、科學研究中得以應用。實施循證實踐,落實“以病人為中心”的服務宗旨,提高護理服務水平。

3.2大力開展循證護理研究,及時提供“可利用的最可靠的科學證據(jù)”

評價證據(jù)的正確性、有用性和實用性時常根據(jù)證據(jù)的性質(zhì)分為4個等級:A級,設計良好的隨機對照試驗;B級,設計較好的隊列或病例對照研究;C級,病例報告或有缺點的臨床試驗;D級,個人的臨床經(jīng)驗[4]。A級證據(jù)級別最高,依次遞減,D級級別最低。

遵循科學的證據(jù)為病人服務,是循證護理與傳統(tǒng)的經(jīng)驗和直覺式護理的根本區(qū)別。本調(diào)查顯示,50.7%(152/300)的臨床護理人員習慣按護理常規(guī)辦事,34.7%(104/300)按專業(yè)教材辦事;提示大部分護理人員缺乏批判性思維。由于專業(yè)教材出版周期長,各地區(qū)各醫(yī)院的護理常規(guī)的質(zhì)量參差不齊,臨床護理人員無法將護理服務建立在目前現(xiàn)有的科學證據(jù)基礎上。致使許多護理手段停留在約定俗成的習慣與經(jīng)驗階段,缺乏科學證據(jù)[6]。調(diào)查同時也顯示了不同背景的護理人員對某些臨床參考依據(jù)的應用程度存在差異。工作年限長、學歷高及職稱高的護理人員更習慣按專業(yè)教材、護理常規(guī)辦事;只有7.7%的護理人員應用了最可靠的科學證據(jù),大多數(shù)臨床護理人員對科學證據(jù)應用不足,可能與其知識老化、憑經(jīng)驗和直覺護理病人、不知如何獲取證據(jù)及缺乏自我教育的能力有關;中專護士對科學證據(jù)的應用較好,可能與其工作年限較短、臨床工作經(jīng)驗欠缺、護理病人過程中遇到困難的頻率較高,促使她們多渠道獲取護理新知識等因素有關。目前有說服力的護理研究信息資源仍然有限,研究結(jié)果的傳播與推廣不夠充分[7],導致科學證據(jù)的應用范圍狹小。護理人員在臨床工作中參考期刊亦較少,僅為5.0%(15/300)。實質(zhì)上期刊出版周期短,更新知識快,統(tǒng)計資料多,可從中查找到大量的最新的實用性科學證據(jù)。護理人員尚可通過Medline或Cochrane圖書館查詢獲取自己所需的證據(jù),不斷更新專業(yè)知識。與此同時,廣大護理人員也應根據(jù)Medline或Cochrane圖書館提供的結(jié)論選題,大力開展循證護理研究,為臨床實踐及時提供“可利用的最可靠的科學證據(jù)”是當前乃至今后一段時間極為重要的工作,也是循證護理得以開展的關鍵。

第8篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

關鍵詞：以問題為基礎的學習模式；中醫(yī)院校；留學生；以授課為基礎的教學模式；循證醫(yī)學；中醫(yī)文化

中圖分類號：R2-4；G648.9 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）05-0054-03

Exploration of Application of PBL Model in TCM Clinical Teaching for International Students

LI Xiao-li1， HOU Xiu-juan2， TIAN Qing1， SUN Wen-jun1， LI Xia1

（1. The Third Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2. Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

Abstract： Based on current situation and learning pattern of international students in TCM clinical practice in China， this article discussed the effects， implementation measures and precausions of applying problem-based learning （PBL） in the clinical teaching for international students in TCM colleges and universities， and proposed that it was vital to integrate lecture-based learning （LBL）， evidence-based medicine method and PBL through TCN culture introduction in TCM clinical practice of international students.

Key words： problem-based learning （PBL）； TCM colleges and universities； foreign students； lecture based learning （LBL）； evidence-based medicine； TCM culture

中醫(yī)留學生是來華留學生群體的主要構(gòu)成部分，臨床實習是留學生教育過程中的一個至關重要的階段，對其醫(yī)療素質(zhì)及業(yè)務水平有直接影響[1]。臨床實習作為理論教學與臨床工作的“橋梁”，是考核醫(yī)學教育質(zhì)量、衡量中醫(yī)藥院校教學水平高低的重要標志[2]。

然而留學生實習的現(xiàn)實情況卻并不容樂觀。研究顯示，47%的留學生沒有掌握或根本不會病史采集能力，對于疾病診斷技能只有2%的留學生能夠熟練掌握[3]。中醫(yī)臨床實習中同樣存在學生學習積極性、主動性不足，臨床醫(yī)生帶教積極性不高，教師和學生之間互動欠缺等問題。究其原因，教學方式是一個重要因素，以授課為基礎的學習模式（lecture-based learning， LBL）存在許多問題。因此，進行中醫(yī)院校留學生的中醫(yī)臨床教學模式改革十分必要[4]。

1 PBL教學模式比較適合中醫(yī)留學生教育

以問題為基礎的學習模式（problem-based learning， PBL）是一種以“問題”為核心、以學生為中心、學生自主學習為主的綜合性教學模式。強調(diào)把學習置于復雜、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，是目前西方的主流教學模式之一[5]。眾多研究表明，PBL在培養(yǎng)臨床思維、強調(diào)實用性知識的傳授、發(fā)揮學生主動性、科學評估教學效果等方面十分有效[6-7]。因此建議在中醫(yī)留學生教育中采用PBL的教學方式。

中醫(yī)留學生在文化背景、思維方式、生活習慣、等方面與中國學生存在差異，他們思維活躍，自主學習能力強，非常適合以“問題”為核心、以學生為中心、以教師為引導的PBL教學法。在臨床見習和實習教學中應用PBL模式對中醫(yī)留學生的實習質(zhì)量有很大的提升和促進作用。

2 PBL教學模式在留學生臨床實習中的應用

PBL教學法的主要流程為提出問題-建立假設-收集資料-討論-總結(jié)5個階段。其特點就在于以學生為主體組成實習小組，以自學交流、討論及總結(jié)取代傳統(tǒng)的老師個人授課模式，以知識實際應用為主要基礎，以實際病例為中心靈活運用知識，發(fā)展學習能力。

具體實施中各實習科室精心挑選典型的教學病例，組建由5～7名實習留學生組成的學習小組，安排一名學，負責組織自學討論和記錄。每組學生由一位醫(yī)師集中帶教，采集患者病史，進行體格檢查。然后選舉一名留學生代表報告病例，其他人進行補充。教師列舉出學生匯報中遺漏的問題，由學生們進一步檢查補充。然后進一步詢問為明確診斷還需要哪些輔助檢查，這些輔助檢查的意義何在。根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，由學生們進一步討論，做出初步診斷及鑒別診斷，擬訂初步的治療方案。布置相應的學習思考題，要求學生查閱其他資料，獨立完成。學圍繞布置的思考題，主持小組討論。最后教師就學生爭論的焦點進行解答，并做出總結(jié)，提出改進意見及下一步要求[8]。

3 注意事項

PBL雖較傳統(tǒng)的教學模式具有優(yōu)勢，但也并非完美無缺。在單純的PBL模式下，學生對知識本身內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握不足，缺乏對理論知識的系統(tǒng)、完整、深入的學習。此外，我國國內(nèi)現(xiàn)今的體制、教材和教師均是脫胎于根深蒂固的傳統(tǒng)教育背景，對于PBL的兼容性很差。因此，需要在實施PBL教學法時注意3個方面。

3.1 結(jié)合LBL教學方法

LBL教學模式以傳授知識為中心任務，重點在對學生傳授知識，有利于學生形成系統(tǒng)的、完整的知識框架，具備PBL所欠缺的優(yōu)勢[9]。PBL結(jié)合LBL的雙軌教學法既引入PBL教學法在教學內(nèi)容、方法和手段上的創(chuàng)新性，又避免PBL教學法可能存在的知識面不全面，基礎不扎實的局限性[10]。

一項納入5個隨機對照組的研究，Meta分析顯示，雖然PBL+LBL組和單純PBL組在問病、查體、書寫病歷考核、操作技能考核及總成績方面組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但PBL+LBL組理論考試成績和學習者滿意度明顯高于單純PBL組[11]。

3.2 結(jié)合循證醫(yī)學方法

循證醫(yī)學強調(diào)對證據(jù)進行評價，尋找最佳證據(jù)運用于臨床診療，可以使臨床醫(yī)療決策更加科學化。循證醫(yī)學在臨床問題提出、證據(jù)評價和運用最佳證據(jù)等方面具有規(guī)范性，運用相關理念指導學生能夠彌補PBL教學法中留學生自主學習不足的弊端。構(gòu)建以PBL為基礎結(jié)合循證醫(yī)學方法的教育新模式，對培養(yǎng)具有創(chuàng)造力的醫(yī)學人才具有重要意義。

具體實施中可以開設循證醫(yī)學知識專題講座和循證醫(yī)學課程，采用PBL教學模式，結(jié)合循證醫(yī)學理念，針對典型教學病例的實際病情，以“設問-循證-討論-診斷治療”四段式教學模式進行教學，由教師最后進行總結(jié)和講評[12-13]。

在PBL教學過程中開展循證醫(yī)學教學，學生自主學習目標會更加明確，評判性思維能力和臨床實踐能力也能得到提高。循證醫(yī)學教學同時也促使教師不斷更新知識，提高了PBL教學的質(zhì)量，是一個教學相長的過程。

3.3 導入中醫(yī)文化

中醫(yī)臨床帶教具有典范化、規(guī)范化、具體化及應用化等特點，不但強調(diào)知識的實用性，而且還強調(diào)中醫(yī)藥的文化內(nèi)涵教育[14]。中醫(yī)文化是中華民族傳統(tǒng)文化的重要組成部分，是中國傳統(tǒng)文化與醫(yī)藥學相結(jié)合的結(jié)晶。中醫(yī)文化有2個方面的顯著特征：⑴中醫(yī)文化是多科學的綜合體。它起源于中國傳統(tǒng)道家理論，融合了天文、地理、數(shù)學、自然、歷法等自然社會科學知識，兼有自然、人文等多重屬性。⑵中醫(yī)文化強調(diào)天人合一。中醫(yī)理論認為自然界是一個普遍聯(lián)系著的整體，人與自然是和諧統(tǒng)一的。疾病的防治和人體的養(yǎng)生保健均要遵循天人合一的整體觀。

中醫(yī)文化教學是留學生學習中醫(yī)藥知識的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)留學生中醫(yī)文化綜合素質(zhì)的重要途徑。但目前在中醫(yī)院校學習的部分留學生不了解中國傳統(tǒng)文化知識，用西方醫(yī)學的思維方式來學習中醫(yī)藥，帶來了學習上的困難。因此，在應用PBL教學模式對留學生進行臨床教學時導入中醫(yī)文化就顯得更為重要和必要。將中國傳統(tǒng)文化中輔助中醫(yī)藥理論理解的部分作為側(cè)重點，使留學生在學習中國傳統(tǒng)文化的同時，填補與中醫(yī)藥相關的傳統(tǒng)文化內(nèi)容的空白，加強中醫(yī)藥理論思維的培養(yǎng)。PBL教學模式為中醫(yī)院校留學生文化教學帶來了新的活力和更佳的效果。

4 結(jié)語

PBL教學法有助于培養(yǎng)中醫(yī)留學生的臨床思維方式和解決問題的能力，值得在臨床實習中加以推廣。為培養(yǎng)適應中醫(yī)藥發(fā)展需要的高素質(zhì)應用型留學生，在應用PBL教學法同時結(jié)合LBL教學法、循證醫(yī)學方法和中醫(yī)文化導入十分必要。

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第9篇：循證醫(yī)學發(fā)展的背景范文

臨床中藥學作為醫(yī)院國家級重點學科，在中藥臨床試驗、制劑研究、聯(lián)合用藥、藥學信息等方面可以借鑒循證藥學的理論精髓，按照遵循證據(jù)的原則全面提升臨床中藥學的研究和實踐水平。介紹了河南省洛陽正骨醫(yī)院循證藥學的發(fā)展概況，論述了循證藥學在醫(yī)院中藥制劑研究、中西藥聯(lián)合用藥、藥學信息收集與評價、中藥臨床試驗中的指導作用。

【關鍵詞】

循證藥學；臨床中藥學；合理用藥

作為循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine，EBM)在藥學領域的延伸，循證藥學(Evidence-BasedPharmacy，EBP)沿襲了循證醫(yī)學的精髓，其核心思想是藥師在藥學實踐過程中，慎重、準確和明智地應用當前最佳證據(jù)，與臨床技能和經(jīng)驗相結(jié)合，結(jié)合患者意愿，提供符合患者需求的藥學服務過程[1]。循證藥學作為一種能有效提高臨床用藥水平的科學性和有效性很強的方法，已在藥學領域以及中藥學的研究和實踐中發(fā)揮出重大的指導作用。2007年于北京召開的第67屆世界藥學大會主題為“循證藥學與藥品優(yōu)化使用”[2]，可見循證藥學在臨床藥物治療工作中已得到了廣泛的運用和普遍的認可。文獻統(tǒng)計分析結(jié)果表明，循證藥學目前已在藥物有效性、用藥安全性、藥物信息收集、理論探討、藥物經(jīng)濟學、藥物再評價、新藥準入、藥房管理等研究方向得到了運用[3]。循證藥學遵循證據(jù)的理念和方法，不僅適用于化學藥的臨床研究和應用，對指導中藥的臨床應用研究也具有至關重要的作用。臨床中藥學是在中醫(yī)藥理論指導下，研究臨床中藥使用規(guī)律的一門科學，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性，對提高中醫(yī)藥臨床療效、減少不良反應都具有十分重要的意義?？梢钥闯觯踩行У嘏R床用藥是循證藥學和臨床中藥學共同的研究目標。循證藥學為臨床中藥學的發(fā)展提供了新的、可行的研究思路和方法學基礎?，F(xiàn)結(jié)合我院實際，探討循證藥學在醫(yī)院開展臨床中藥學研究工作中的指導作用。

1河南省洛陽正骨醫(yī)院臨床中藥學發(fā)展概況

河南省洛陽正骨醫(yī)院是在具有200多年歷史的平樂郭氏正骨基礎上發(fā)展起來的一所集醫(yī)療、教學、科研、生產(chǎn)、文化于一體的三級甲等省級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，“平樂郭氏正骨”品牌入選“國家非物質(zhì)遺產(chǎn)”名錄，并獲得“中華老字號”的榮譽稱號。藥物療法是中醫(yī)正骨的重要組成部分，也是實現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學、將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代骨科學相結(jié)合、突出骨科臨床特色的重要載體。自1956年建院以來，歷經(jīng)幾代人的長期實踐和提高，大量臨床療效確切的組方用藥被發(fā)掘和總結(jié)，形成了一大批以祖?zhèn)鞣?、?jīng)驗方、協(xié)定方為主體的醫(yī)院制劑品種，其中三個品種獲得國家新藥臨床批件，拳頭產(chǎn)品“筋骨痛消丸”研發(fā)成國家注冊藥品，實現(xiàn)了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)院是國家臨床藥品研究基地，為開展藥物評價和合理用藥工作提供了良好的研究平臺。圍繞骨傷科臨床用藥，醫(yī)院開展了一系列研究，包括基礎理論研究、藥材及復方制劑質(zhì)量標準研究、臨床藥理研究等。另外，醫(yī)院于2011年、2014年兩次順利通過JCI認證，在“以病人為中心”理念的指引下，我院藥學部門不斷提升藥學服務意識，積極開展用藥咨詢、用藥教育、技術(shù)示范等藥學信息服務，并通過引入PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)了合理用藥的信息化管理[4]。在課題研究和藥學服務的雙重推動下，我院于2012年被國家中醫(yī)藥管理局批準為“臨床中藥學”國家重點學科建設單位，為臨床中藥學的發(fā)展增添了強勁動力。

2運用循證藥學的必要性

從我院長期的臨床中醫(yī)藥研究實踐中不難發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)中醫(yī)理論博大精深，而醫(yī)生對理論的理解、掌握和發(fā)揮不盡相同，導致臨床辨證、理法、方藥各有偏倚，治療的效果差異較大。這樣既不利于患者的康復，也使不少中藥的確切療效得不到科學的證實。(2)在國家藥品政策下，中醫(yī)藥臨床試驗雖得以大量開展，但真正設計嚴謹、方法科學、結(jié)論可靠的臨床研究卻不多，多數(shù)臨床試驗從前期的試驗設計到后期的統(tǒng)計分析都缺乏專業(yè)的指導，出現(xiàn)試驗樣本量不足、療程不規(guī)范、納入標準和排除標準不準確、診療指標不合理、統(tǒng)計分析不恰當?shù)葐栴}，使試驗結(jié)果的可信度不足，可比性欠缺[5]。(3)中藥制劑在上市前的臨床試驗過程中病例數(shù)較少、給藥周期不長、受試者年齡范圍窄、觀察指標有限等，導致藥物的有效性和安全性評價不充分。藥物批準上市后隨著用藥人群增多，藥物療效面對重大考驗，可能出現(xiàn)療效下降甚至發(fā)生不良反應的現(xiàn)象。(4)醫(yī)院藥師大部分是藥學、中藥學專業(yè)出身，雖具備一定的藥物知識，但對藥物的臨床經(jīng)驗欠缺，在為醫(yī)師、護士、患者、家屬解答疑惑以及指導臨床合理用藥方面知識儲備不足，不能完全勝任臨床藥學工作。鑒于此，有必要采用更先進的科學標準對藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性及用藥的合理性給予更科學的評價。循證藥學遵循證據(jù)的原則能夠使臨床中藥學的研究實踐建立在科學的基礎上，是其指導現(xiàn)代中醫(yī)藥研究工作的立足點，符合現(xiàn)代臨床中藥學發(fā)展的需要。

3循證藥學的指導作用

循證藥學的理念是以科學、有根據(jù)的用藥逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的主觀用藥，最大限度地減少對藥品使用的盲目性，確保患者用藥物治療的適當性、有效性、安全性和經(jīng)濟性。循證藥學的應用能夠幫助藥師提高自身素質(zhì)，進而促進醫(yī)院藥學的發(fā)展，對指導臨床中藥學的研究和實踐意義重大。

3.1指導中藥臨床試驗循證醫(yī)學的創(chuàng)始人Cochrane對循證醫(yī)學的貢獻體現(xiàn)在其提出了隨機對照臨床試驗(RCT)原則，以及將所有相關的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析的系統(tǒng)評價(systematicreviews，SR)原則，二者共同構(gòu)成了循證醫(yī)學最堅實的基石。前者用來指導和規(guī)范臨床試驗，后者對試驗結(jié)論進行分析總結(jié)。中藥臨床試驗要想獲得科學的研究結(jié)論，不僅需要貫徹執(zhí)行藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)，而且需要循證藥學原則的制約，確保藥物評價方法的科學性。根據(jù)循證藥學原則，中藥的臨床試驗設計應隨機、對照、盲法、重復，在此條件下開展的臨床試驗研究對于結(jié)論的真實性、科學性無疑是巨大的支撐，將使中藥新藥的有效性、安全性評價建立在深厚牢固的基礎之上，使結(jié)論更有說服力。以我院的“膝悅顆粒”為例，其處方是平樂郭氏正骨第六代傳人郭維淮先生的經(jīng)驗方，由11味藥物組成，具有益氣活血、通利關節(jié)、化濕消腫之功效，用于膝關節(jié)滑膜炎所致的膝關節(jié)腫脹、疼痛、功能受限等癥。在前期充分的制備工藝研究、質(zhì)量標準研究、藥效學研究、急性毒性實驗、長期毒性實驗研究工作的基礎上，該組方于2009年獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)藥物臨床研究批件(批件號：2009L01191)。在進行多中心、大樣本的臨床試驗設計時，即引入隨機、對照、雙盲的試驗原則，確保試驗的規(guī)范性和科學性。目前該項目已完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗，為后續(xù)研究的開展提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐。

3.2指導中藥制劑研究中成藥成分復雜、物質(zhì)基礎不明確，給其質(zhì)量檢測工作帶來了不小的困難。現(xiàn)行中成藥質(zhì)量標準多數(shù)還處在經(jīng)驗檢查和常規(guī)檢查水平，檢測手段和指標落后。在如今經(jīng)濟效益至上的中藥材市場背景下，藥材重金屬超標、有機溶劑殘留、發(fā)霉變質(zhì)等不良因素加劇了藥物隱患[6]。為了保障患者用藥，急需對中成藥質(zhì)量標準進行提升性再評價，增加用現(xiàn)代科技方法和手段進行檢測的內(nèi)容，逐漸完善藥品標準，提升藥品質(zhì)量的可控性。另外，隨著醫(yī)藥技術(shù)的進步，一些傳統(tǒng)的藥物劑型(湯、丸、散、丹、膏)也漸漸不能滿足臨床用藥需求，劑型改革也是擺在中醫(yī)藥工作者面前亟需解決的問題。按照循證藥學的基本原理，進行系統(tǒng)的文獻資料分析，對藥品中各藥味產(chǎn)地、加工、有效成分、添加劑成分等諸多因素進行廣泛、多中心研究，對藥物劑型改革進行論證、試驗，最終提高藥物質(zhì)量和服用便利性。我院在中醫(yī)骨傷內(nèi)治、外治用藥領域都有自己的產(chǎn)品，內(nèi)治用藥領域的拳頭產(chǎn)品是筋骨痛消丸，外治用藥領域的拳頭產(chǎn)品是活血接骨止痛膏。筋骨痛消丸由于丸劑含水量大、易引起霉變，衛(wèi)生學難以達到要求，且制備過程復雜、工序多、耗時長[7]?？紤]到生產(chǎn)和應用實際，我院對其進行了劑型改革論證，將其制備成顆粒劑，其產(chǎn)業(yè)化研究也獲得河南省重大科技攻關資金項目的支持，使其能夠更好地為臨床服務。活血接骨止痛膏是平樂正骨的祖?zhèn)鞲嗨?，屬黑膏藥系列?010年版《中國藥典》對黑膏藥僅做了外觀性狀、重量差異、軟化點方面的規(guī)定，沒有涉及成分檢測的項目。為強化藥品質(zhì)量檢測，制劑研究人員嘗試增加含膏量、含藥量、黏貼性、鉛離子含量、微生物限度等定量客觀指標的測定，確保每批藥物都安全、可放心適用。

3.3指導中西藥聯(lián)合用藥骨傷外科以手術(shù)為主，傳統(tǒng)藥物與化學藥的配伍應用非常突出，是骨傷科的用藥特色。中西藥配伍在藥動學和藥效學方面都會產(chǎn)生相互作用[8]，若配伍不當易發(fā)生一系列變化，從而引起療效降低、增加毒副作用或發(fā)生藥物不良反應[9]，典型的當屬中藥注射劑和抗菌藥物的配伍應用。中藥注射劑是我國獨有的藥物制劑，以其起效快、生物利用度高的特點在臨床廣泛應用[10]，但用藥風險普遍存在，不良反應屢有發(fā)生[11-12]，原因除了中藥注射劑本身成分復雜以及患者的個體差異外，還與其他藥物配伍，特別是一些抗菌藥物進行配伍后穩(wěn)定性發(fā)生變化有關。按循證藥學的觀點，中西藥在進行配伍應用前，應從理化性質(zhì)、藥動學、藥理學、毒理學等各個層面對其進行充分調(diào)研，在嚴格的循證基礎上判斷配伍應用的合理性和可行性。我院目前在中藥注射劑使用方面及時進行總結(jié)分析，注意不良反應的觀察和防范，在抗菌藥物應用方面也在循證原則的引導下出臺了不少政策[13]。但真正將中藥注射劑和抗菌藥物配伍應用工作做好基于以下兩點：一是硬件措施。我院于2013年引入靜脈用藥配置中心系統(tǒng)(PharmacyIntravenousAdmixtureServices，PIVAS)，從而改變了傳統(tǒng)的用藥方式，實現(xiàn)了對靜脈輸液的集中配制和供應，減少了配藥差錯。二是軟措施。在靜脈藥物配制過程中，藥師對用藥合理性的判斷至關重要[14]，顯然僅僅靠醫(yī)院出臺的配伍禁忌文件制約是不夠的，藥師在配藥之中的用心觀察、配藥之余的認真學習，才是確保配制安全工作的有力保障。這就要求藥師在具體工作中做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問題，并運用循證藥學完整的收集、篩選、分析資料和系統(tǒng)評價的方法，開展中西藥聯(lián)用安全性評價研究，指導臨床合理配伍用藥。

3.4指導藥學信息收集與評價文獻收集、整理、歸納和總結(jié)是臨床中藥學的基礎性工作。由于歷史、文化、地域等因素的影響，中草藥在名稱、產(chǎn)地、藥性、功效、歸經(jīng)和組方應用方面的論述不盡相同，系統(tǒng)、全面的分析、考證和整理研究并不多見。其根本原因在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)，資料搜集后也沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù)，對不同的研究結(jié)論大多憑著者的主觀判斷來加以選擇或摒棄。因此在開展臨床中藥學文獻研究工作中，非常有必要按照循證藥學的原理，對傳統(tǒng)中醫(yī)藥本草文獻中的散在性記述進行系統(tǒng)、全面的定性分析和定量分析，以期全面準確地掌握該藥物研究的最新動態(tài)，為臨床決策提供依據(jù)。做好臨床藥學資料的搜集和整理工作也是臨床藥師突破自身臨床經(jīng)驗不足瓶頸、提升服務價值的最直接有效的方法。對我院來說，平樂郭氏正骨傳統(tǒng)用藥方法和規(guī)律是突出醫(yī)院特色的巨大知識寶庫，挖掘和整理平樂正骨用藥規(guī)律是正骨人的光榮使命。正骨人不僅對其進行了學術(shù)提煉[15]，編寫了諸如《洛陽正骨傳統(tǒng)用藥精粹》《中醫(yī)骨傷藥物配對集萃》《中醫(yī)骨傷常用藥物手冊》等專著，還利用現(xiàn)代科學技術(shù)對用藥規(guī)律進行驗證分析[16]，不斷完善平樂郭氏正骨傳統(tǒng)藥物的理論體系，提升理論水平，更深層次地尋求平樂郭氏傳統(tǒng)藥物的臨床價值。除了對本院中醫(yī)藥資料進行整理分析外，正骨人還對古今中外骨傷、骨病、傷科雜癥的臨床用藥文獻進行搜集，探討中醫(yī)骨傷用藥的發(fā)展演變規(guī)律，力爭從中發(fā)現(xiàn)新的研究思路[17]，真正做到有所繼承和創(chuàng)新。

4結(jié)語

隨著人們對藥物使用的安全性、合理性和經(jīng)濟性的關注度越來越高，臨床醫(yī)師和藥師要從病人的實際需要和臨床亟待解決的問題出發(fā)，通過不斷學習，及時、有效地搜索、歸納自己需要的最新、最佳證據(jù)，科學、合理地解決患者的問題，才能真正提高患者滿意度，這就是循證藥學的精髓所在。從我院中藥臨床試驗、中藥制劑研究、中西藥聯(lián)合用藥、藥學信息搜集與評價等方面的研究實踐可以看出，循證藥學在中醫(yī)藥研究領域中的應用是可行和必要的，能夠為我院“創(chuàng)建臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護航的作用。同時，醫(yī)院開展循證藥學能夠增加藥師的證據(jù)意識、效價意識、合理用藥意識、法規(guī)意識等[18]，進而提高藥師隊伍整體素質(zhì)，促進醫(yī)院藥學的發(fā)展。循證藥學在指導臨床中藥學的具體研究工作過程中還應注意以下幾點：(1)中藥臨床研究的重點應放在嚴格的循證藥學方法學前提下證明其確實安全、有效，展示療效第一，研究機理第二[19]。(2)循證藥學對證據(jù)的要求是真實、可靠、適用、全面、動態(tài)的，要求藥師除具備扎實的臨床藥學理論基礎外，還應具備一定的臨床流行病學基礎和對現(xiàn)代化信息的收集能力，培養(yǎng)縝密的思考能力和綜合分析能力[19]。(3)循證藥學的運用落實不僅僅依靠醫(yī)師和藥師的個人努力，更加需要營造一個循證決策的大環(huán)境，樹立起循證的觀念和態(tài)度，真正引起醫(yī)藥工作者對循證科學方法的重視，推進中醫(yī)藥研究的現(xiàn)代化進程。

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