循證醫(yī)學(xué)綜述精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

“循證醫(yī)學(xué)”從文字的表述上可以認(rèn)為指的是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價值是什么?這是循證醫(yī)學(xué)討論的焦點。

(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實踐,同時必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過程。為了改善對病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應(yīng)用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。

(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機(jī)對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實性和可靠性最強(qiáng),而來自應(yīng)用Meta分析對多個隨機(jī)對照試驗的綜合結(jié)論對比于單個的隨機(jī)對照試驗具有更強(qiáng)的說服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應(yīng)用了正確的隨機(jī)對照設(shè)計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設(shè)計良好的對照試驗,但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設(shè)計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預(yù)或無干預(yù)措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的意見。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對照試驗,應(yīng)針對不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計。例如,評價診斷方法的價值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]?；谶@一觀點,循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來的結(jié)果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗的重要性,提倡開展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時的研究對健康服務(wù)決策帶來的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。

2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們在談及循證醫(yī)學(xué)的時候,往往無法離開臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學(xué)從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。

(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢?！氨孀C”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機(jī)體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。

(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認(rèn)識規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評價上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。

(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。總的來說,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。

4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)

循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點

從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學(xué)科有著許多共同點,可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說,循證醫(yī)學(xué)無任何新意可言。雖然這個術(shù)語在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認(rèn)為兩門學(xué)科之間無法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對抗的術(shù)語[16]。事實上,國內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用

總的來說,循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領(lǐng)域。從推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。

4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國國家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對某一課題或項目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結(jié)果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設(shè)性意見;④為進(jìn)一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導(dǎo)臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學(xué)意義上說,作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點。然而,由于學(xué)科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過設(shè)立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?。證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。

4.2.3中醫(yī)藥的隨機(jī)對照臨床試驗直至目前為止,隨機(jī)對照臨床試驗仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對干預(yù)措施有效性評價提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對照臨床試驗對中醫(yī)藥有效性進(jìn)行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學(xué)/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫(yī)藥的隨機(jī)對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設(shè)計水平在不斷提高。然而其應(yīng)用范圍仍相當(dāng)有限,方法學(xué)上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評定未能得到廣泛的認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗應(yīng)遵循隨機(jī)、對照、重復(fù)、盲法的一般原則,同時必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點,進(jìn)行專業(yè)設(shè)計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價值。多中心隨機(jī)對照臨床試驗對研究結(jié)論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫(yī)藥有效性的評價建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。

第2篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新

中圖分類號：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識的培養(yǎng)

擁有扎實的基礎(chǔ)理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與積累，重視知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅實的知識基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識運用于臨床教學(xué)以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.

第3篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；心血管內(nèi)科；實習(xí)

循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是臨床診療方法應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，正確應(yīng)用上述結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后分析。目前心血管疾病的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的EBM概念。心血管內(nèi)科因為其疾病專業(yè)性強(qiáng)，病情多危重，發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在可能性較大，因此學(xué)習(xí)正確的EBM理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣是改進(jìn)心血管專業(yè)實習(xí)效果的重要方法。

1加強(qiáng)臨床診治能力的訓(xùn)練

臨床診斷能力是應(yīng)用辨證和邏輯思維的方法，診斷和治療疾病的思維活動。科學(xué)的診斷過程就是通過對病史、體征、癥狀和輔助檢查結(jié)果的分析，經(jīng)過抽象思維作出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。心血管系統(tǒng)抽象理論多，學(xué)生在大課學(xué)習(xí)中理解本來就較困難，加之部分帶教老師因害怕醫(yī)療風(fēng)險，帶教中結(jié)合臨床較少，所以在醫(yī)學(xué)生中存在理論和實踐都不足的現(xiàn)狀，這造成多數(shù)實習(xí)生在心血管專業(yè)方面的臨床思維能力欠佳，尤其在橫向思維方面顯得更為不足。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是心血管內(nèi)科實習(xí)的重要組成部分。臨床醫(yī)師在正確診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種客觀臨床研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗，才能做出科學(xué)的治療決策［1］。在實習(xí)中加強(qiáng)EBM思維的培養(yǎng)，有利于在實習(xí)醫(yī)師中更早地建立正確的診斷和治療理念。

2自我學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育模式的更新

臨床醫(yī)學(xué)的特點決定了學(xué)生畢業(yè)后自我學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育必不可少，而循證醫(yī)學(xué)思維和方法作為臨床醫(yī)生終身自我繼續(xù)教育的內(nèi)容不斷豐富和更新。實習(xí)醫(yī)師在臨床實習(xí)中首先接受的是帶教老師的經(jīng)驗和技術(shù)，但是臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)信息不能僅僅來源于教科書、上級醫(yī)生和專家的經(jīng)驗或零散的臨床研究報告，這些信息可能并不確切或已經(jīng)過時。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床醫(yī)生對有關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索，獲得無偏倚的相關(guān)結(jié)果，對研究的科學(xué)性進(jìn)行正確判斷，對研究的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，所以與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和文獻(xiàn)檢索顯著不同。例如，在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)首先對某種疾病的病因、診斷、防治或預(yù)后等提出問題，根據(jù)該問題查尋當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，對相關(guān)證據(jù)的真實性和臨床應(yīng)用的可行性進(jìn)行嚴(yán)格評價，結(jié)合病人的具體情況和專業(yè)知識應(yīng)用有關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和采納。這種以問題為導(dǎo)向的循證實踐過程達(dá)到了更新知識、自我學(xué)習(xí)、不斷提高的終身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例討論和會診等醫(yī)療工作中引入循證的臨床實踐模式，對改進(jìn)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義［1］。

3溝通能力的增強(qiáng)能減少醫(yī)患糾紛

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從獲取的客觀信息著手診治病人，可以說開拓了一個全新的臨床領(lǐng)域，有助于醫(yī)療診治決策的科學(xué)化?？茖W(xué)化的診治決策首先使患者獲益，其次使醫(yī)療資源得到合理利用，同時還有利于對醫(yī)務(wù)人員自身的保護(hù)，盡量減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)患關(guān)系在法律上處于平等地位，但是因為醫(yī)療信息不對稱，患者和家屬對疾病的診斷、治療、價格等信息不能得到充分了解，容易產(chǎn)生不信任感，對診斷和治療效果不滿意是醫(yī)患糾紛中患方反映的主要問題［3］，所以運用循證醫(yī)學(xué)理論和相關(guān)結(jié)果，對患方進(jìn)行解釋、溝通，才能做到以理服人，使患者和家屬理解醫(yī)生的診療措施不是個人的意向，而是建立在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)之上。例如，β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的效果已經(jīng)得到證實，可以明顯減少心衰患者的死亡率和住院率，隨治療時間的延長其遠(yuǎn)期效果更加突出，但是部分病人早期服用時可能產(chǎn)生癥狀加重的表現(xiàn)，這時醫(yī)生如果從臨床藥物作用機(jī)制和遠(yuǎn)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出發(fā)，多給予解釋和溝通，容易提高患者依從性，從而增強(qiáng)治療效果。

在心內(nèi)科實習(xí)中，堅持給實習(xí)醫(yī)生灌輸“循證是診療措施出發(fā)點”的觀念，不但有利于其專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和實踐，更有利于實習(xí)醫(yī)生在以后工作中增強(qiáng)化解醫(yī)患糾紛的能力，對培養(yǎng)綜合素質(zhì)有著十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 范亞平. 臨床教學(xué)中應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)思維和方法的培養(yǎng)［J］. 中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（5）：549-550.

第4篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

論文摘要:目的:了解循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)情況，以不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。方法:設(shè)計調(diào)查問卷，收集參加培訓(xùn)的兩批學(xué)員反饋的意見，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果:調(diào)查問卷回收率為86.7%，絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對他們的臨床和科研有幫助，并有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，以及進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究、推廣和教學(xué)工作。學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的循證醫(yī)學(xué)知識是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評價。建議主要是希望能有更多的時間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實踐機(jī)會以及加強(qiáng)后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。結(jié)論:今后要加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，增加實踐機(jī)會，加強(qiáng)后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。

我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書，注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能(三基)，但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足。由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生，盡管基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足川。

循證醫(yī)學(xué)是上世紀(jì)末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法我們將循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)培訓(xùn)引人醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，希望能與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)互補(bǔ)，通過這種以問題為中心的教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，主動學(xué)習(xí)，不斷更新知識，獨立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)自己的實踐，使他們在打牢“三基”的基礎(chǔ)上，再添自主知識更新的“翅膀”，不斷成長為創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

培訓(xùn)在7月初學(xué)生進(jìn)人通科實習(xí)、臨床輪及科研課題時開始.分為三個階段.時間約2年。第一階段:約3個月，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基本理念，基礎(chǔ)知識，基本方法的培訓(xùn)。第二階段:約9個月，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課題的實踐。第三階段:約12個月，撰寫論文。

預(yù)期效果是:通過培訓(xùn)的學(xué)員具有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本技能和科學(xué)思維，醫(yī)院初步建立以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，利用該模式初步培養(yǎng)一批具有循證醫(yī)學(xué)理念的科研人才儲備隊伍。

為了解培訓(xùn)成效，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗，完善培訓(xùn)質(zhì)量，我們設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，主要對循證醫(yī)學(xué)的知曉度、運用循證醫(yī)學(xué)的能力、對培訓(xùn)的意見和建議等方面進(jìn)行評價川。對回收的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，現(xiàn)將反饋意見整理報告如下。

一、對象和方法

(一)對象

南京市鼓樓醫(yī)院為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。該培訓(xùn)選擇在南京市鼓樓醫(yī)院學(xué)習(xí)的七年制本碩連讀醫(yī)學(xué)生及三年制的臨床醫(yī)學(xué)碩士生、博士生，采取自愿報名、隨機(jī)錄取的方法，選擇兩批共60人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，每批培訓(xùn)時間為兩年，分別為2005至200年，2006至2008年。

(二)方法

為總結(jié)引人循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗和成效，設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，在培訓(xùn)班開課前發(fā)給所有參加培訓(xùn)的學(xué)員，培訓(xùn)結(jié)束后在學(xué)員完成研究生論文答辯后收回。重點收集學(xué)員在培訓(xùn)前后對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識、培訓(xùn)對臨床、科研的幫助、培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、對培訓(xùn)的意見反饋等情況，對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

二、結(jié)果

兩批問卷回收率為86.7%，學(xué)員絕大多數(shù)認(rèn)為該培訓(xùn)對他們的臨床和科研課題有幫助。

(一)學(xué)員個人基本情況

學(xué)員中七年制本碩連讀的占46.2%，三年制碩士占46.2%，三年制博士占7.7%;培訓(xùn)開始時處于實習(xí)期間的占57.7%，處于臨床輪訓(xùn)期間的占11.5%，處于課題研究期間的占10%。

(二)培訓(xùn)前對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

培訓(xùn)前學(xué)員100%知道循證醫(yī)學(xué)的存在，其中通過老師授課時提及知道的占53.8%，通過學(xué)?；蜥t(yī)院的相關(guān)講座或培訓(xùn)知道的占34.6%，通過查閱文獻(xiàn)或資料時涉及知道的占23.1 %;培訓(xùn)前其所在院校開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的占19.2%，接受過循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)的占26.9%，自學(xué)過循證醫(yī)學(xué)知識的占38.5%，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中有老師應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的占61.5%。

(三)培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

培訓(xùn)后100%的學(xué)員認(rèn)為有必要將循證醫(yī)學(xué)引人醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)員在臨床實踐方面得到的最大幫助在于指導(dǎo)醫(yī)療(88.5% )，在課題研究方面得到的最大幫助在于數(shù)據(jù)分析(72% )。學(xué)員認(rèn)為比較恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)時機(jī)為課題研究階段和臨床課程階段(均為46.2% )(表1)。

(四)培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

通過培訓(xùn)，61.5%的學(xué)員在臨床實踐中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識，72.0%的學(xué)員在課題研究中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識;76.9%的學(xué)員認(rèn)為該培訓(xùn)對其畢業(yè)課題有幫助。在臨床實踐中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為基本方法和技能(如流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索和查新等)(72% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(64%);在課題研究中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為評價相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評價(64% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(60% )。在畢業(yè)課題中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)較多的階段為綜述及論文撰寫階段(69.6%)和實驗室或臨床研究階段(47.8% ) 。

所有學(xué)員均有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，96.2%的學(xué)員愿意在將來進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究、推廣以及教學(xué)工作。

(五)反饋意見

學(xué)員對培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容和條件滿意率均在50%以上，不滿意率較高的有社會實踐安排(42.3 % )、實踐課程設(shè)置(34.6% )、師資隊伍建設(shè)( 26.9% )(表2)。

對培訓(xùn)中存在的主要薄弱環(huán)節(jié).42.3%的學(xué)員認(rèn)為其畢業(yè)課題中能應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的科研項目太少，34.6%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面.15.4%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)與科研、工作之間會出現(xiàn)矛盾如時間安排沖突等，7.7%的學(xué)員認(rèn)為師資隊伍不夠強(qiáng)。

學(xué)員的建議有以下方面:①針對不同階段的學(xué)員規(guī)劃不同的培訓(xùn)重點;②一些基本理論已經(jīng)學(xué)習(xí)過，希望減少理論課程的時間，將更多的時間用于分組實踐教學(xué);③希望能有更多的時間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實踐機(jī)會;④在課題研究和撰寫論文階段最好能有老師的跟蹤指導(dǎo)。

三、討論

循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義。應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本技能和科研方法，當(dāng)他們進(jìn)人臨床學(xué)習(xí)后才能結(jié)合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值。本培訓(xùn)試圖建立一種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，使培訓(xùn)與臨床學(xué)習(xí)相結(jié)合。

根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評價，說明這些內(nèi)容是培訓(xùn)的優(yōu)勢，也是學(xué)習(xí)的重點和難點，未來培訓(xùn)應(yīng)保持優(yōu)勢并不斷完善。

由于醫(yī)院的臨床醫(yī)師精通循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的人員不多，能夠?qū)W(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師更少，培訓(xùn)的師資隊伍一部分是從南京大學(xué)、東南大學(xué)等院校聘請，一部分是從醫(yī)院中招聘，導(dǎo)致教學(xué)水平參差不齊。部分學(xué)員對目前的實踐課程設(shè)置和社會實踐安排不太滿意，原因可能在于醫(yī)院能指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)實踐的老師較少，主要集中在泌尿外科、普外科、心臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室，導(dǎo)致選其他專業(yè)的學(xué)員得到的實踐指導(dǎo)較少。同時臨床醫(yī)師平時工作較忙，不能對學(xué)員的實踐作耐心細(xì)致的輔導(dǎo)。

第5篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563003;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心，貴州遵義 563003

摘要] 目的 制定科學(xué)可行的造口護(hù)理指南，為腸造口病人提供科學(xué)化、專業(yè)化的護(hù)理，提高腸造口患者的生存質(zhì)量。方法 以腸造口、人工、護(hù)理為檢索詞，對中文電子數(shù)據(jù)庫及PUBMED數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，截止日期為2011年4月30日，同時手檢尋找可能漏查的文獻(xiàn)，2位作者參與文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價，納入我國腸造口護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn) ，排除無關(guān)文獻(xiàn)，綜述及會議摘要。結(jié)果 有203篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，483篇符合排除標(biāo)準(zhǔn)，且國內(nèi)目前尚無有關(guān)永久性腸造口病人的高質(zhì)量的適合中國造口病人的護(hù)理指南。結(jié)論 我們迫切需要一個以循證為基礎(chǔ)的高質(zhì)量的腸造口護(hù)理指南，運用循證的方法為腸造口病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，提高病人的生活質(zhì)量。

[

關(guān)鍵詞 ] 腸造口；護(hù)理循證；直腸癌

[中圖分類號] R473.73

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）11（a）-0102-02

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是低位直腸癌目前的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1]。此種手術(shù)能有效地延長患者的生命，但卻需要使用永久性的結(jié)腸造口，改變?nèi)说恼４蟊阃緩?，將人的腸腔與體外相通，人為制造一個永久性的，從此人的大便將由此“人工”排出，終生需要帶造口袋，給病人及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且因為此部位沒有括約肌，大便時沒有意識控制，嚴(yán)重影響了病人的身體形象、生活質(zhì)量乃至病人的尊嚴(yán)[2]。其次，腸造口后病人由于失去正常的結(jié)構(gòu)，節(jié)制功能和神經(jīng)反射，腸內(nèi)容物，糞便，液體無規(guī)律地自由排泄，產(chǎn)生糞臭，污染衣物，損害周圍皮膚，給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力，也給日常生活及工作等各方面帶來不便，使患者失去生活和工作信心，甚至輕生。因此，做好腸造口患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理對提高其生活質(zhì)量具有非常重要意義。

目前我國基礎(chǔ)護(hù)理教育中不涉及造口?？芠3]，在職護(hù)士對造口護(hù)理缺乏一個標(biāo)準(zhǔn)的模式和觀念[4]。盡管造口手術(shù)發(fā)展已有200多年的歷史，技術(shù)也日趨完善，而專業(yè)的腸造口治療護(hù)理是在近幾十年才得到發(fā)展與重視，且近幾年發(fā)展非常迅速[5]，在我國，預(yù)計每年有10萬余人會因低位直腸癌行腸造口手術(shù)，累計造口患者約100萬例[6]。面對這么龐大的造口人群，如何使他們生活得有價值、有尊嚴(yán)、有意義，成了護(hù)理界同仁日益關(guān)注的熱點。

因此，如何對造口患者進(jìn)行有效的護(hù)理，改善患者的生活質(zhì)量，是我們醫(yī)務(wù)人員面臨的重大問題。除了為患者提供醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化康復(fù)護(hù)理模式外[7]，還要為患者提供以循證為基礎(chǔ)的科學(xué)的護(hù)理方法，為此，我們用循證的方法作了預(yù)實驗研究，檢索了腸造口相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)。現(xiàn)報道如下。

1循證問題

①怎樣對永久性腸造口病人進(jìn)行科學(xué)有效全面的護(hù)理。

②怎樣綜合高質(zhì)量證據(jù)創(chuàng)造腸造口護(hù)理指南。

2查證

2.1檢索策略

由兩名檢索員（劉艾、唐成先）獨立檢索數(shù)據(jù)庫。

2.2檢索詞

腸造口 or人工、心理護(hù)理 and Colostomy Corpus callosotomy Nursing。

2.3檢索式

腸造口+人工＊護(hù)理（Colostomy or Corpus callosotomy）and Nursing。

2.4檢索數(shù)據(jù)庫

中國知網(wǎng)（CNKI），萬方中英文數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫，Pubmed.

2.5查詢截止時間

2011年4月30日，無語種限制。

2.6文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)由兩名評價員（劉艾和唐成先）獨立篩選，過程中的問題由雙方討論解決，不能解決的問題，通過第三方（肖政）介入討論解決。

2.7納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入我國人工健康教育需求調(diào)研文獻(xiàn) ，排除無關(guān)文獻(xiàn)，綜述及會議摘要。見圖1~3。

3 結(jié)果

通過對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選處理、總結(jié)和分析，我們認(rèn)為可以初步得出以下結(jié)論：①從文獻(xiàn)檢索結(jié)果看，檢索出的文獻(xiàn)686篇中，有203篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，483篇符合排除標(biāo)準(zhǔn)。②從文獻(xiàn)年限分布看，造口相關(guān)研究隨年代的發(fā)展呈迅速上升的趨勢。③從文獻(xiàn)研究主題看，造口患者的心理問題、健康教育、并發(fā)癥是造口護(hù)理中最重要的問題。④通過系統(tǒng)檢索和手檢可能漏查文獻(xiàn) ，目前國內(nèi)尚無高質(zhì)量腸造口相關(guān)護(hù)理指南，美國有一個供臨床醫(yī)護(hù)人員使用的造口指南—《醫(yī)用造口病人管理指南》[8]，閱讀指南有關(guān)內(nèi)容，不夠詳細(xì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。

4 討論

在納入的203篇文獻(xiàn)中，28篇是有關(guān)造口并發(fā)癥的文獻(xiàn)，統(tǒng)計了1682例病人共13種常見并發(fā)癥[9-11]。75篇是關(guān)于造口病人心理相關(guān)的文獻(xiàn)，統(tǒng)計了891例病人存在不同程度的心理健康問題。78篇是關(guān)于健康教育方面的文獻(xiàn)，累計了520例病人對健康方面有很多的需求。 22篇是造口其他護(hù)理方面的文獻(xiàn)。說明了造口病人存在的護(hù)理問題繁多，急需確立以證據(jù)為基礎(chǔ)的造口護(hù)理指南及造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。從文獻(xiàn)的年代分布來看，在1981-1990年為8例，1991—2000年為52例，2001—2005年為76例，2006—2011年為137例，表明文獻(xiàn)數(shù)量近年來呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，說明近年來通過人工對直腸癌的治療越來越多，說明在治療直腸癌方面，腸造口的效果良好，在臨床上得到了肯定，成為了治療直腸癌的最常用的療法。在文獻(xiàn)研究的主題分布中，可以表明心里問題和健康教育所占比例較高，例數(shù)分別為75和78例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于并發(fā)癥等其他問題，原因為行人工的患者其心里壓力較大，害怕被周圍人歧視與嘲笑，所以常會出現(xiàn)不同程度的心里問題，并且在出院后自我護(hù)理方面往往知識較缺乏，不良的生活習(xí)慣會嚴(yán)重影響患者的日常起居和生活質(zhì)量，說明在人工的護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)注意加大對患者心里問題疏導(dǎo)和健康教育，從而提高患者的生活質(zhì)量和生活信心。

總之，腸造口是一個非常重要的社會問題，需要專業(yè)護(hù)理人員的共同努力，才能將造口護(hù)理做到前列。由于在查證過程中我們沒有分別針對護(hù)理相關(guān)的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，因此，統(tǒng)計數(shù)據(jù)會存在一定的偏倚，所以，我們將分別對造口相關(guān)的并發(fā)癥護(hù)理、健康教育問題、心理問題進(jìn)行文獻(xiàn)的重新循證，為制定永久性腸造口護(hù)理指南提供高質(zhì)量的證據(jù)，然后將指南轉(zhuǎn)化為手冊推廣運用于臨床，并定期循證對指南進(jìn)行質(zhì)量評價、修訂及持續(xù)改進(jìn)。

[

參考文獻(xiàn)]

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第6篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

關(guān)鍵詞 循證矯正 循證實踐 循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號：D926.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

具體說來，循證矯正的核心理念主要可以總結(jié)為以下幾個方面：一是在理論層面，它是一種矯正治療的理念；二是在操作層面，它是一種矯正的技術(shù)；三是在價值觀層面，它是一種矯正的“止于至善”的信仰。

一、循證矯正是對矯正理論、方法進(jìn)行的整合與超越的一種矯正理念

它不受具體矯正模式的制約，不分價值取向，不管操作差別，只要能夠證明對某種罪犯的問題具有最佳的效果，就可以根據(jù)其矯正方案或?qū)嵺`進(jìn)行矯正。它的最終理想純粹而樸素，即博采眾家之長，從現(xiàn)有研究中尋找出最佳的證據(jù)，針對矯正對象的具體情況，與矯正對象一道做出最佳的矯正方案，為矯正對象提供最好的矯正服務(wù)。有學(xué)者故此認(rèn)為“循證是一種思維方式、工作模式。循證本身屬于方法論范疇，但不是直接改造罪犯的方法，將監(jiān)獄循證實踐定位于‘改造決策的科學(xué)方法學(xué)’是比較合乎邏輯的?！?/p>

各種具體的矯正理論或方法，只要給循證矯正提供使用的證據(jù)。在具體的矯正過程中，只要經(jīng)研究證明具有較好的效果、在現(xiàn)有矯正方法中是最佳的，不管它是哪家哪派提出的，都是循證矯正最佳的證據(jù)。循證矯正持多元主義與折中主義立場，不排除任何有利于罪犯矯正的矯正方法或是能降低重新犯罪的方法。它的興起，不是為罪犯矯正增添了一種新的矯正方法、理論，而是為綜合、最有利用現(xiàn)有的各種矯正方法提供了一個理論框架與實踐方案。

二、循證矯正是可操作的、用于指導(dǎo)罪犯矯正的具體實踐框架

從最佳證據(jù)的檢索到對其有針對性的評價，再到形成具體指南、手冊，經(jīng)過具體矯正過程的評估、監(jiān)控，整個循證實踐的過程都有一定的方法論基礎(chǔ)，有章可循，有據(jù)可查。因此，罪犯的矯正一旦經(jīng)過循證矯正并形成取得相應(yīng)效果，達(dá)到矯正目標(biāo)，則這一循證矯正就具有了可重復(fù)性，也就是某一循證矯正的成功，可以作為證據(jù)使用。當(dāng)然，尋找最好證據(jù)的過程以及做出最佳方案的過程，并據(jù)此進(jìn)行的矯正實踐不是尋求與有關(guān)研究結(jié)果一致性的過程，循證矯正的證據(jù)是不斷推陳出新，在實踐中可以隨時提出新的證據(jù)，曾經(jīng)的最好證據(jù)并不總是最好的，使得循證研究結(jié)果呈現(xiàn)出動態(tài)發(fā)展的過程 。這也就是循證這種方法論的“螺旋式上升循環(huán)”的體現(xiàn)。

它基于循證醫(yī)學(xué)的實踐經(jīng)驗，運用元分析、系統(tǒng)綜述等方法，制定相關(guān)的指南、標(biāo)準(zhǔn)與手冊，通過網(wǎng)絡(luò)等數(shù)字媒介分發(fā)給矯正者，及相關(guān)的管理者。完全可以說，從證據(jù)的檢索、評價，到最佳證據(jù)的傳播、分發(fā)，到具體指南、手冊的制作，帶相關(guān)政策的制定、執(zhí)行，再到具體的矯正過程的評估、監(jiān)控，整個循證實踐的過程都有一定的方法論基礎(chǔ)，均可操作，有章可循，有法可依。各種不同的知識基礎(chǔ)、不同經(jīng)驗的矯正者均可使用。

循證矯正是一個整合的框架，關(guān)涉參與矯正的各個方面。它既要考慮矯正者的技能、罪犯的需求，又要考慮相關(guān)領(lǐng)域研究者提出的各種研究證據(jù)，還要考慮司法機(jī)關(guān)等方面的管理與協(xié)調(diào)。總的來說，循證矯正的實施主要關(guān)系到研究者、矯正者、罪犯管理者四個方面，是四方共同的奏響一曲交響樂，最終的矯正決策實施四方需求及利益的一種動態(tài)平衡。

三、循證矯正弘揚了時代精神

當(dāng)前，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)的主流方向，當(dāng)循證進(jìn)入罪犯的矯正領(lǐng)域后，循證矯正講求證據(jù)，尊重科學(xué)，強(qiáng)調(diào)效率與效益，講求矯正過程的透明，重視矯正對象的主觀意愿，研究者、矯正者、矯正對象、管理者民主協(xié)作，集體作戰(zhàn)，共同應(yīng)對罪犯矯正的問題。循證矯正與傳統(tǒng)的罪犯矯正并不是斷然的決裂開來，而是兼容并收，其蘊(yùn)含的集體、協(xié)作、高效、透明、民主等精神 正是我們這個時代的精神。

各種不同名稱的矯正方法很多，很多標(biāo)新立異者將別人的理論稍加翻新，未加深思熟慮，就安上一個新的名詞，宣稱一種新的治療方法誕生。循證矯正的提出絕不是在已然“泛濫成災(zāi)”的治療方法名單上曾添一個可有可無的新詞。它的興起，有著深刻的時代背景與巨大的革新意義?？陀^的說，循證矯正已經(jīng)代表著國外矯正模式，尤其是歐美發(fā)達(dá)國家罪犯矯正的最新方向。它是近年來發(fā)展得浩浩蕩蕩的循證實踐運動的一部分，受到各國政策、法律的支持，得到大數(shù)研究者的歡迎?？梢哉f，只要科學(xué)與實證精神仍然是這個時代的主流精神價值，循證矯正的理念與實踐方式必將持續(xù)下去。

（作者：燕山大學(xué)文法學(xué)院2011級訴訟法專業(yè)在讀碩士研究生，主要從事訴訟法學(xué)、證據(jù)法研究）

參考文獻(xiàn)：

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第7篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；護(hù)理干預(yù)；預(yù)后康復(fù)

顱腦外傷是指外界暴力造成頭部損傷的創(chuàng)傷性疾病，病情兇險、變化快，若得不到及時有效的治療以及科學(xué)的護(hù)理，極易產(chǎn)生諸多不良后遺癥[1]。近年來循證護(hù)理理念逐漸興起，該護(hù)理模式，要求護(hù)理人員將科研理論、臨床經(jīng)驗、個人技能以及患者愿望有機(jī)結(jié)合，獲得科學(xué)可靠的實證，作為制定臨床護(hù)理計劃的依據(jù)[2]。 我們給予顱腦外傷患者循證護(hù)理，以觀察該護(hù)理模式對顱腦外傷患者康復(fù)療效的影響，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部86例病例均為我院于2012年3月～2014年3月收治的顱腦外傷患者，男47例，女39例；年齡16～67歲，平均年齡（38.4±5.7）歲；住院時間0～221d，平均住院時間（22.3±6.8）d；致傷原因：交通事故傷43例，墜落傷17例，摔傷11例，其他原因15例。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組和觀察組各43例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，即密切觀察患者病情和生命體征，注意患者的意識和瞳孔變化等，所有護(hù)理操作均需嚴(yán)格遵循各項護(hù)理制度，待病情穩(wěn)定后，建議盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。觀察組給予循證護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理中的問題查閱文獻(xiàn)，將查找到的理論資料結(jié)合自身技能、臨床檢驗以及患者意愿，分析總結(jié)出實證，制定具體的護(hù)理計劃，具體如下。①護(hù)理：幫助患者調(diào)整合適，以避免發(fā)生伸肌痙攣、屈肌，影響到患者的肢體功能，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，頭、肩、肘、膝等部位給予合適的軟墊以提供可靠支撐，手中放置棉團(tuán)，肩關(guān)節(jié)外展，肘腕及腿部伸直，全身各肢體關(guān)節(jié)盡量舒展，以避免發(fā)生攣縮。若是采用健側(cè)臥位，應(yīng)保證頭部自然，患側(cè)肩部前屈并放置軟墊，手臂自然伸展，下肢屈曲予以軟墊保護(hù)，健側(cè)上肢自然擺放，下肢后伸，膝部屈曲，同樣用軟枕支撐?；紓?cè)臥位時，以楔形軟墊保持頭部、背部，患側(cè)上肢前伸避免受壓迫，髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲并以軟墊支撐，健側(cè)肢體自然放置。定期更換，避免出現(xiàn)壓瘡。②肢體護(hù)理：病情穩(wěn)定后可適時進(jìn)行肢體康復(fù)護(hù)理，給予穴位刺激，強(qiáng)度由輕漸強(qiáng)。多采用撫摩手法進(jìn)行肌肉按摩，力度由輕及重，視患者病情，可適當(dāng)配合以按法和推法，避免發(fā)生肌萎縮和肌痙攣。③語言和運動功能訓(xùn)練：對于意識尚未清醒者則繼續(xù)上述護(hù)理，對于存在語言功能障礙且意識清楚者，應(yīng)盡早進(jìn)行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行撅嘴、鼓腮、齔牙和叩齒等動作練習(xí)，鼓勵患者多說話，以刺激患者的語感，逐漸恢復(fù)語言功能。④生活能力訓(xùn)練：若患者的肢體功能訓(xùn)練表現(xiàn)不錯，可開始訓(xùn)練其獨立生活能力，初始護(hù)理人員可協(xié)助患者進(jìn)行穿衣、洗漱、梳頭、進(jìn)食、如廁等活動，逐漸從幫助轉(zhuǎn)為由患者獨立進(jìn)行，培養(yǎng)其獨立完成日常生活的能力。

1.3療效評定 分別于護(hù)理前后，采用Barthel指數(shù)評定量表[3]，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能量表[4]、功能綜合評定量表評定兩組護(hù)理療效。Barthel指數(shù)評定方法：超過60分則為日常生活活動完全完成，41～60分為基本完成，20～40分則為部分完成，低于20分則為完全幫助完成。運動能力評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為Ⅴ級，輕度運動障礙為Ⅳ級，中度運動障礙為Ⅲ級，明顯運動障礙為Ⅱ級，嚴(yán)重運動障礙則為Ⅰ級。功能綜合評定方法，所有量表共包含18項，每項分為1～6級評分，其中認(rèn)知功能的評定有5項，運動功能則有13項，得分越高表明綜合功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用t檢驗，計數(shù)資料采用？字2檢驗，P

2結(jié)果

護(hù)理前兩組患者Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分與功能評分比較差異具不顯著（P>0.05）。護(hù)理后，觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組患者（P

3討論

我們給予觀察組患者循證護(hù)理，通過尋找最新的文獻(xiàn)資料作為證據(jù)，由護(hù)士依據(jù)自身技能水平和臨床經(jīng)驗分析證據(jù)的可行性，并結(jié)合患者的意愿，總結(jié)出最為科學(xué)合理的實證，從而制定出有針對性的護(hù)理計劃，向患者提供護(hù)理服務(wù)。循證護(hù)理改變了以往只憑經(jīng)驗和直覺的護(hù)理模式，將先進(jìn)的護(hù)理知識與臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來，大大提高了護(hù)理工作的科學(xué)合理性，提升了護(hù)理質(zhì)量。本次探究結(jié)果顯示，觀察組各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，P

綜述，給予顱腦外傷患者循證護(hù)理，有助于患者機(jī)體功能的恢復(fù)，值得臨床大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；文獻(xiàn)檢索；方法；應(yīng)用

近年來，我國各項研究工作進(jìn)展迅速并累累碩果，文獻(xiàn)在不同行業(yè)研究工作中的重要性也日顯突出，尤其對醫(yī)院而言，怎樣快速進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，為醫(yī)院管理工作提供可行性指導(dǎo)是一個值得深思的問題。就目前來看，醫(yī)院管理人員除熟練掌握管理文獻(xiàn)檢索的常用方法外，還應(yīng)及時了解出現(xiàn)的新方法，并結(jié)合醫(yī)院實際加以合理利用，為提高文獻(xiàn)檢索方法管理效率奠定堅實的基礎(chǔ)。

1 文獻(xiàn)檢索工具

醫(yī)院管理中文獻(xiàn)檢索方法包括較多內(nèi)容，其中檢索方式、檢索工具是影響檢索效率的重要因素，本文著重從分析了在醫(yī)院管理中，最適用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的常用的文獻(xiàn)檢索工具與檢索方法。

1.1 檢索方式

文獻(xiàn)檢索方式可分為計算機(jī)文獻(xiàn)檢索、手工檢索兩種方式，其中手工檢索并不需要特殊設(shè)備，由管理人員人工查找，方法相對簡單，但工作量較大，檢索效率較低。計算機(jī)文獻(xiàn)檢索基于計算機(jī)快速的運算能力及查找功能，直接從信息量龐大的管理文獻(xiàn)中檢索出所需文獻(xiàn)。計算機(jī)文獻(xiàn)檢索不僅檢索效率高，大大減少勞動量，而且查找精準(zhǔn)度較高，檢索方法靈活，是當(dāng)前醫(yī)院管理文獻(xiàn)檢索應(yīng)用的主要方法。

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有時并非是對全部的臨床試驗文獻(xiàn)進(jìn)行了收錄，即便被收錄，也可能由于在數(shù)據(jù)庫中使用的術(shù)語不易被識別出是臨床試驗而不能被檢索出來。因此，手工文獻(xiàn)檢索可以作為計算機(jī)文獻(xiàn)檢索的一個補(bǔ)充。

1.2 檢索工具

不同的管理文獻(xiàn)檢索方式采用的檢索工具有所區(qū)別，其中手工檢索方式中荷蘭的《醫(yī)學(xué)文摘》、美國的《醫(yī)學(xué)索引》以及《全國報刊索引-自然科學(xué)技術(shù)版》等是主要的檢索數(shù)據(jù)庫。計算機(jī)檢索方式中比較常用的中文檢索數(shù)據(jù)庫有《維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫》、《中國期刊全文數(shù)據(jù)路》、《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《CNKI中國知識資源數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺》、《讀秀學(xué)術(shù)搜索》等。常用的外文檢索數(shù)據(jù)庫有《Medline》、《Embase》、《OVID》、《Pubmed》、《Clinical Trinals》、《Cochrane Library》等。

在文獻(xiàn)檢索時無論采用何種檢索工具，與文獻(xiàn)原文存在一定的時差，例如，手工檢索需要等待一定的時間待刊物出版后才能檢索到最新文章，而計算機(jī)檢索需要事先對文獻(xiàn)原文進(jìn)行掃描處理存儲到特定的數(shù)據(jù)庫才能被檢索到。

1.3 免費醫(yī)學(xué)信息資源

網(wǎng)絡(luò)免費醫(yī)學(xué)信息資源是指可以在線免費獲得的，具有學(xué)術(shù)研究價值的信息資源，能極大的方便用戶對學(xué)術(shù)信息的獲取，降低成本。在醫(yī)院管理中，是用戶首要的文獻(xiàn)檢索方法。

（1）搜索引擎。搜索引擎是自動從互聯(lián)網(wǎng)搜集信息，可以滿足用戶檢索所需內(nèi)容的網(wǎng)頁索引，是用戶獲得免費醫(yī)學(xué)信息資源最快捷的工具。網(wǎng)絡(luò)上免費學(xué)術(shù)搜索引擎主要有“谷歌學(xué)術(shù)”、“微軟學(xué)術(shù)”、“百度”等。更為專業(yè)一點的醫(yī)學(xué)類搜索引擎有“Medical World Search”、“Medical Matrix”、“MedSite”、“Healthlinks”，專業(yè)類搜索引擎收錄了與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的服務(wù)、商業(yè)、科研、教育、臨床試驗、視聽等信息的查詢，便更能幫助臨床醫(yī)生、科研人員快速準(zhǔn)確地在互聯(lián)網(wǎng)上查找醫(yī)學(xué)信息。

（2）開放存取學(xué)術(shù)資源。開放存取學(xué)術(shù)文獻(xiàn)具有數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)存檔、免費獲取的特點。網(wǎng)絡(luò)上綜合類開放存取資源有“DOAJ”、“Socolar”、“High Wire Press”、“國家科學(xué)圖書館機(jī)構(gòu)知識庫”、“MIT Open Course Ware”、“OADT”等。作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，更常用的是醫(yī)學(xué)類開放存取資源，如“PUBMED”、“生物醫(yī)學(xué)中心”、“公共醫(yī)學(xué)中心”、“Free Medical Journals”、“Medscape”、“BMJ”、“科學(xué)公共圖書館”、“HINARI”等，這類專業(yè)類信息資源，內(nèi)容涵蓋面廣，是專門為臨床醫(yī)學(xué)工作者提供信息交流的平臺。

2 文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用原則

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源豐富、數(shù)量龐大，因此檢索時應(yīng)遵守一定的原則，縮短文獻(xiàn)檢索時間，提高檢索效率。經(jīng)大量實踐表明，進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索時注重遵守以下原則可在一定程度上提高文獻(xiàn)檢索效率。

2.1 目的明確

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索應(yīng)遵守目的明確原則，以達(dá)到事半功倍的檢索效果。眾所周知，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是諸多專家智慧的集中，內(nèi)容涵蓋范圍廣，具有較高的參考價值，從浩瀚的文獻(xiàn)中檢索到所需資源并非易事，因此，明確所要檢索文獻(xiàn)的目的，在涵蓋范圍廣的數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，可顯著提高檢索效率。

2.2 思路清晰

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時，沒有明確的思路指引，結(jié)果雖然檢索到所需文獻(xiàn)，但花費較長時間。為防止這一不良情況的發(fā)生，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時應(yīng)遵守思路清晰原則，即，檢索之前應(yīng)明確檢索方式、采用何種檢索工具、以及怎樣設(shè)置檢索條件等內(nèi)容，做到心中有數(shù)才能在最短的時間內(nèi)要到要檢索的內(nèi)容。

另外，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索時還應(yīng)注重臨近文獻(xiàn)的檢索。檢索過程中可能出現(xiàn)與待檢索題目或條件未安全匹配的情況，這就需要檢索人員注重臨近時間文獻(xiàn)的檢索。

3 文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用

文獻(xiàn)檢索方法實際應(yīng)用時可采取以下策略，以提高文獻(xiàn)檢索效率與質(zhì)量。

3.1 明確信息資源分類

醫(yī)學(xué)信息資源按其使用性質(zhì)分為RCT（CCT）信息源、系統(tǒng)綜述信息源、循證醫(yī)學(xué)研究方法信息源三類。不同類別的信息資源檢索工具略有不同。原始研究是指根據(jù)隨機(jī)對照試驗（RCT）與臨床對照試驗（CCT）得出研究結(jié)果的文獻(xiàn)，這類信息源主要分布在各種科技期刊、會議文獻(xiàn)、科技報告、學(xué)位論文及其他內(nèi)部刊物。 系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面的搜索已發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行定量或定性合并，得出可靠的綜合結(jié)論。系統(tǒng)綜述信息源主要分布在一些綜合類數(shù)據(jù)庫如Medline， Pubmed，及Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫等。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合個人經(jīng)驗制定出病人治療措施。其研究方法包括證據(jù)摘要、綜合證據(jù)、系統(tǒng)證據(jù)，信息源主要分布在UP TO DATE， BMJ-Clinical Evidence數(shù)據(jù)庫等。

3.2 把握文獻(xiàn)檢索細(xì)節(jié)

檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時應(yīng)根據(jù)不同的檢索目的，充分把握文獻(xiàn)檢索細(xì)節(jié)。一般情況下，每年均會出現(xiàn)一些新的醫(yī)學(xué)內(nèi)容的文獻(xiàn)，為使檢索到的文獻(xiàn)與當(dāng)今醫(yī)院發(fā)展實際適應(yīng)，檢索時應(yīng)將重點放在最近1～2年的文獻(xiàn)上。同時，保證了文獻(xiàn)時間外，還應(yīng)選擇權(quán)威性較高的文獻(xiàn)，這樣以來檢索出的文獻(xiàn)基本能夠滿足人們的需求。不過如檢索文獻(xiàn)的目的是科研選題，針對性會大大提高，對文獻(xiàn)檢索的要求較高，此時檢索文獻(xiàn)應(yīng)注重兩點：其一，檢索文獻(xiàn)的內(nèi)容應(yīng)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，文獻(xiàn)研究內(nèi)容深入；其二，擴(kuò)大檢索文獻(xiàn)范圍。另外，如為研究某個實際問題而撰寫論文，分兩種檢索情況：如果撰寫的論文為綜述，應(yīng)根據(jù)綜述研究的范圍，詳細(xì)列出檢索提綱，而后逐一針對性的檢索相關(guān)文獻(xiàn)；如果撰寫的是一般論文，可結(jié)合論文研究實際，直接檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，以支撐某個觀點。

3.3 注意檢索途徑與檢索詞

文獻(xiàn)檢索一般會涉及檢索詞，所謂檢索詞主要指文獻(xiàn)關(guān)鍵詞、主題詞以及內(nèi)容分類號等，為人們檢索提供便利。目前計算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用率較高，其中檢索詞包括提名、關(guān)鍵詞、刊名、作者、機(jī)構(gòu)、文摘等內(nèi)容，達(dá)到提高文獻(xiàn)檢索效率。另外，在選擇文獻(xiàn)檢索途徑時應(yīng)注重考慮以下內(nèi)容：首先，選擇合適的檢索詞。合適的檢索詞能夠幫助人們迅速找到所需文獻(xiàn)，減少系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)工作量及時間。例如，當(dāng)需要檢索有關(guān)“腎上腺素”類的文獻(xiàn)時，將關(guān)鍵詞設(shè)置為“腎上腺素”便能迅速找到有關(guān)腎上腺素的文獻(xiàn)。其次，規(guī)范檢索語言。通常情況下，文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫都有相關(guān)的檢索說明，為保證檢索結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)檢索說明進(jìn)行操作；最后，靈活設(shè)置檢索時間范圍。文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)中會記錄文獻(xiàn)發(fā)表時間，因此，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索操作時應(yīng)結(jié)合檢索內(nèi)容特點，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大或縮小檢索文獻(xiàn)時間范圍，以達(dá)到最快找到所需文獻(xiàn)的目的。

需要注意的是，在文獻(xiàn)檢索中，有時因為數(shù)據(jù)庫中一些新入庫的記錄有的無主題詞，有的歲進(jìn)行了計算機(jī)標(biāo)引，但不規(guī)范，這就需要將主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索結(jié)合起來制定檢索策略。另外，有些研究者為了獲取與文獻(xiàn)中的研究結(jié)果相反的文章，也會對原始研究文獻(xiàn)后面所列的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

3.4 靈活采用檢索方法

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方法包括分段法、倒查法以及順查法，其中順查法的檢索時間起點為課題起始時間，由遠(yuǎn)到近對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。此種文獻(xiàn)檢索方法具有檢索全面的優(yōu)點，但因檢索時會將時間段內(nèi)所有文獻(xiàn)檢索出來，檢索工作量較大，投入的時間成本較高。倒查法與順查法剛好相反，其優(yōu)點在于能及時檢索出近期文獻(xiàn)，尤其對于研究新課題時可采用此種檢索方法。分段法檢索可以是時間的分段，也可以是內(nèi)容的分段，其中時間的分段通過設(shè)置檢索時間段實現(xiàn)，內(nèi)容的分段一般先利用順查法檢索出部分文獻(xiàn)，而后對其參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，最終達(dá)到找到所需文獻(xiàn)的目的。

4 總結(jié)

醫(yī)院管理中工作的實施及相關(guān)課題的研究過程中通常需要檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以找到相關(guān)參考做法，以及現(xiàn)階段醫(yī)院科研方面獲得的成果。當(dāng)今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量龐大，怎樣快速及時找到所需文獻(xiàn)是人們需要認(rèn)真思考的問題，一方面需要人們明確檢索目的，熟練掌握先進(jìn)的文獻(xiàn)檢索方法。另一方面，不斷總結(jié)文獻(xiàn)檢索技巧，結(jié)合自身實際加以靈活運用。

參考文獻(xiàn)

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[2]呂冰. 我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)管理存在的問題及對策[D].東北大學(xué)，2010.

[3]陳新紅，孫雅欣. 論知識管理理念下醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)改革[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2009，06：82-85.

第9篇：循證醫(yī)學(xué)綜述范文

1.PBC教學(xué)法中融入循證醫(yī)學(xué)理念的實踐

1.1調(diào)整教學(xué)過程骨科學(xué)涉及的范圍較廣，病種復(fù)雜,傳統(tǒng)的授課方法是老師填鴨式教學(xué)，教員獨自唱主角,不但感覺累,學(xué)生學(xué)習(xí)效果也差，而且由于學(xué)時所限，病種無法逐一講授。應(yīng)用PBC教學(xué)法后，每次上課前，把所要授課的重點難點告訴學(xué)生，讓學(xué)生對所要學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容進(jìn)行必要準(zhǔn)備,將易懂、易學(xué)的章節(jié)進(jìn)行自學(xué)和組織小組討論。所以我們應(yīng)用全部教學(xué)時間的1/3進(jìn)行集中重點內(nèi)容的授課；1/3的時間讓學(xué)生自學(xué)、查資料；1/3的時間進(jìn)行專題討論。對于同學(xué)自學(xué)和討論的內(nèi)容，首先提出問題，讓學(xué)生根據(jù)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，并提出自己的見解。我們的教學(xué)實踐表明，同學(xué)們應(yīng)用自主時間，積極主動的學(xué)習(xí)，明顯調(diào)動了其主觀能動性。

1.2設(shè)計具體問題我們在備課中，骨科學(xué)教員結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗，參考大量相關(guān)文獻(xiàn)，對教學(xué)大綱重點及最新骨科進(jìn)展方面提出合理的問題，并把全部內(nèi)容用以問題形式串起來,反復(fù)討論修改后制定為問題指南，在骨科學(xué)開課前2周發(fā)放給學(xué)生，讓其在學(xué)習(xí)本專業(yè)科目之前即有充足時間準(zhǔn)備,增強(qiáng)對基礎(chǔ)理論與相關(guān)進(jìn)展的認(rèn)識了解。這樣學(xué)生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調(diào)動了學(xué)生思維的主觀能動性,其對基礎(chǔ)理論知識的認(rèn)識和掌握會更深刻,同時對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維,同時對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維。在問題的設(shè)計中，積極的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導(dǎo)臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學(xué)術(shù)分歧在哪里？文獻(xiàn)報道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的不同醫(yī)生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學(xué)們帶著問題去學(xué)習(xí)、去查閱文獻(xiàn)，去思考問題，然后提出自己的觀點。對于哪些學(xué)有余力的同學(xué)，我們鼓勵其進(jìn)行綜述的書寫，這樣不但學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)理論知識，也掌握了科技文獻(xiàn)的書寫方法。

1.3具體教學(xué)過程在授課時我們首先提供給同學(xué)們一個典型的臨床病例，讓同學(xué)們根據(jù)此臨床病例展開原先提出的問題，進(jìn)而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎(chǔ)的教育模式也可以認(rèn)為是一種“病例學(xué)習(xí)”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進(jìn)行分析：病史的如何采集？如何進(jìn)行查體？患者可能的診斷？需要哪些補(bǔ)充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復(fù)治療？然后對先前就相關(guān)基礎(chǔ)知識提出的問題進(jìn)行繼續(xù)擴(kuò)展學(xué)習(xí)；②根據(jù)所提出的問題，查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)，這時需要向同學(xué)們講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情和積極性進(jìn)一步被調(diào)動起來；③評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性，利用學(xué)習(xí)過的統(tǒng)計學(xué)方法，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行對比分析；④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于病人的診斷、治療決策中，此時既是理論與實踐的具體結(jié)合過程，也是培養(yǎng)同學(xué)們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的最佳時機(jī)。目前臨床有醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，不顧患者的具體經(jīng)濟(jì)條件，應(yīng)用價格昂貴、療效同國產(chǎn)相近的進(jìn)口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫(yī)患關(guān)系；⑤評價實施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實施中加以改進(jìn)利用，這是臨床評價過程，也是總結(jié)分析過程，有利于培養(yǎng)同學(xué)們分析、歸納總結(jié)問題的能力；同時教會同學(xué)們?nèi)绾芜M(jìn)行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學(xué)過程不僅是循證醫(yī)學(xué)實施的過程，也是PBC教學(xué)法的實施過程，將兩種優(yōu)秀的教學(xué)方法、理念結(jié)合應(yīng)用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不但加強(qiáng)了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的理解,培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)能力,也提高了學(xué)生思考問題和解決問題的能力。同時學(xué)生能早期了解臨床疾病與基礎(chǔ)課程的關(guān)系,提高了學(xué)習(xí)興趣并使學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)向縱、橫二個方面拓寬,達(dá)到了從理性到感性認(rèn)識的目的。

2.PBC教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的體會

我們在臨床教學(xué)中通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的PBC教學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合后的教學(xué)優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1培養(yǎng)同學(xué)們提出問題的能力傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以灌輸式、填鴨式教學(xué)方法為主，這就決定了實習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位，學(xué)生被動地接受著知識，久而久之，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，最突出表現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)問題的能力越來越差。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBC教學(xué)法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，還要求學(xué)生從被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，積極進(jìn)行科學(xué)研究，培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、探究知識的能力。在教學(xué)過程中，首先要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)好所要內(nèi)容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、治療、預(yù)后等方面弄清楚，然后設(shè)法發(fā)現(xiàn)自己不理解的問題。發(fā)現(xiàn)并提出臨床中需要解決的問題是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是PBC教學(xué)法的核心內(nèi)容。

2.2培養(yǎng)同學(xué)們尋求證據(jù)的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據(jù)也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學(xué)生掌握尋找最佳證據(jù)的技能即網(wǎng)絡(luò)資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數(shù)據(jù)庫的檢索。這就要求學(xué)生不但學(xué)習(xí)好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，也要掌握計算機(jī)相關(guān)知識，尤其是文獻(xiàn)檢索方法的學(xué)習(xí)應(yīng)用。以便使學(xué)生能在最短時間內(nèi)查找到科學(xué)、可靠的最佳證據(jù)。

2.3培養(yǎng)同學(xué)們評析證據(jù)的能力對所收集的證據(jù)，要通過選擇性、批判性地評價，主要從真實性、重要性和實用性三個方面加以評價那些可靠、隨機(jī)、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據(jù)，只有這樣，才可以獲得的最佳證據(jù)。這就要求學(xué)生同時掌握一定程度的流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識，特別是隨機(jī)對照試驗(RCT)的設(shè)計與實施，學(xué)會對多個RCT結(jié)果進(jìn)行匯總分析。使學(xué)生具有批判精神，為今后臨床實踐能不斷學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù)，合理使用醫(yī)療資源和進(jìn)行成本———效益評估打下基礎(chǔ)。

2.4培養(yǎng)同學(xué)們歸納總結(jié)及創(chuàng)新的能力對前期所查詢的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床病例后，要對其所產(chǎn)生的實際臨床效果進(jìn)行觀察總結(jié)，認(rèn)真做好臨床資料的整理、隨訪資料的收集，然后進(jìn)行歸納總結(jié)，分析其的效力和效果。要求學(xué)生從臨床實踐中提煉、總結(jié)規(guī)律性的東西以便在今后的相似病例中加以利用。PBC教學(xué)法及EBM教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能客觀地評價其正確性、重要性、實用性，為臨床決策服務(wù)。因此，在PBC教學(xué)過程中貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，不但能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，還能擴(kuò)展知識面，在臨床實踐過程中尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這些都是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的基本要求[3]。