醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保基金管理存在的問題范文
【關鍵詞】社?；穑贿\營；管理；問題
一、社保基金概述
隨著我國社保制度的不斷完善，社保基金的覆蓋面越來越大。從2002年至今，我國的社?；鹨?guī)模已經翻了20多倍。未來，社保基金的規(guī)模和數(shù)額還會不斷擴大。隨著我國人口老齡化問題的不斷加深，社?；鸬膲毫翟絹碓酱螅浞掷矛F(xiàn)有手段達到社?；鸬谋Ｖ翟鲋凳巧鐣Ｕ舷到y(tǒng)需要解決的問題。但就目前看來，我國對于社保進的管理與運營仍存在很大的改善空間。
二、社保基金運營與管理存在的問題
1.社?；鹄U費面不足
我國的社保基金繳費覆蓋面仍然不足，部分用人單位和個人的參保意識淡薄，雇傭人員的維權意識也不強烈。一些用人單位為眼前利益著想，回避繳納社保費。另外，現(xiàn)行的養(yǎng)老保險繳費費率較高，部分企業(yè)無法負擔。個體工商戶和自然人需要自行全額繳納，負擔較重。這些都會導致企業(yè)隱瞞職工的工資水平和人員總數(shù)，自然人不主動繳納社保費，造成社保費漏繳。
2.社保基金投資渠道單一
由于我國的資本市場管理體制尚未健全，投資風險較大，所以我國嚴格控制社?；鸬耐顿Y渠道，造成投資渠道單一。利用傳統(tǒng)的銀行存款和政府債券的投資方式，投資理論極低，不能達到保值增值的目的。受通貨膨脹和全球經濟增長造成的資本市場泡沫的影響，社?；鸬臄?shù)額已經迅速縮水，投資收益低下。同時，社?；鹜顿Y的風險控制能力不足，控制機制滯后，也會加速社保基金的縮水。
3.缺乏披露機制
目前我國在社保基金管理上缺乏一套完整完善的信息披露機制，不能夠向社會公眾展示社?；鸸芾磉\行的具體狀態(tài)，不利于公眾參與到社?；鸬谋O(jiān)管中。現(xiàn)有的披露機制只能讓公眾了解到本人的社保費繳納數(shù)額，不了解該項資金的后續(xù)管理運營情況。在信息披露上的不透明會導致監(jiān)督機制的形同虛設，不能防止社保基金被挪用的情況，損害了公眾的利益。
4.歷史債務重
在我國社會爆炸制度改革之前，退休人員尚未繳納基本養(yǎng)老保險個人賬戶的社保費用。在改革后，將社會保險分為統(tǒng)籌部分和個人部分。對于改革前退休人員，其個人賬戶為空賬，政府需要承擔起個人賬戶的養(yǎng)老金發(fā)放。這部分資金成為了政府的歷史遺留債務，需要后續(xù)收繳的養(yǎng)老金個人賬戶來彌補。這成為社?；鹪诠芾砩系囊粋€嚴重問題，只有將所有債務全部還清，才能將社保基金調整到正常的管理狀態(tài)。
三、改善建議
1.擴大覆蓋面
擴大社?；鸬母采w面首先要從加強勞動執(zhí)法監(jiān)管力度入手，保證企業(yè)能夠如數(shù)將現(xiàn)有人員參保。規(guī)范企業(yè)在員工入職時相關手續(xù)的辦理，保證簽訂勞動合同。督促企業(yè)按照正規(guī)程序繳納養(yǎng)老保險等社會保險基金，對違反規(guī)定的企業(yè)要嚴肅處理。其次，要改善就業(yè)環(huán)境，促進自主創(chuàng)業(yè)，以擴大參保范圍。以市場為導向，開發(fā)更多的就業(yè)職位，同時支持自主創(chuàng)業(yè)。在政策上鼓勵企業(yè)招收人才，大力發(fā)展勞動密集型項目。最后，要針對不動的人群而靈活設定繳費費率，讓低收入人群也可以參保。按照多繳多得，少繳少得的原則，讓更多的人能夠承擔繳費壓力，自行選擇繳費費率。
2.轉變觀念
政府應加強引導，轉變群眾的繳費觀念。首先要開展一系列的宣傳教育活動，對現(xiàn)有職工進行觀念教育，強調各費種的重要性。對于失業(yè)職工，要教育其繼續(xù)繳納保費，確保保費繳納的連貫性。其次，要開展一些列優(yōu)惠活動，提高參保積極性。政府可以扶持企業(yè)的發(fā)展，改善創(chuàng)業(yè)環(huán)境，減少企業(yè)的生產運營壓力，讓其形成良性經營，自覺加大參保數(shù)量。最后，政府要深入企業(yè)內部，隨時了解企業(yè)的經營動態(tài)和參保情況，形成督促機制。
3.強化監(jiān)管
首先，要在社會保障系統(tǒng)內部形成內控機制，完善政策和制度建設。可以出臺操作性強、權責劃分清楚的制度來代替舊制度，形成更為完善的內部控制環(huán)境。系統(tǒng)內部要定期對社?；鸸芾砬闆r進行自查，嚴厲打擊善用社?；鸬默F(xiàn)象。 其次，要完善社保基金的監(jiān)管機制。監(jiān)管的對象要包括社保費經辦機構、征收機構、用人單位和參保人員。最后，要加強外部監(jiān)督，建立合理的信息披露制度。讓社會公眾參與到社?；疬\營的管理中來，接受群眾的監(jiān)督和意見。
4.多元投資
借鑒國際上的成功經驗，實現(xiàn)社?；鹜顿Y的多元化。在傳統(tǒng)的政府債券和銀行存款基礎上增加公司債權、股票、房地產等投資方式。拓寬投資渠道，實現(xiàn)方式多元化，同時要分散風險，保證收益穩(wěn)定。從制度層面加強資本市場的管理，在投資渠道上要選擇信用良好，收益穩(wěn)定的投資方式，可以委托給專門的金融理財機構。大型基礎設施項目的投資風險較小，建議增加投資數(shù)額，獲得較為穩(wěn)定而長期的收益。也可以將一部分資金投資于高科技領域，利用社保費資金充足的特點，將自己投入到企業(yè)投資無法滿足的項目。投資項目可以選擇在能源類等收益前景好方向上，分享高科技研發(fā)成功帶來的成果。
5.解決空賬問題
自上而下解決由制度改革而遺留的空賬問題，借鑒國外基金管理模式環(huán)節(jié)單一由財政支付形成的壓力。引入“名義賬戶制”的概念，對每個職工的個人賬戶進行投資管理。為緩解人口老齡化危機，可以通過延長退休年齡、提高繳費比例等方式來彌補以前年度的空缺。
參考文獻：
第2篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
【關鍵詞】國有企業(yè)；醫(yī)療保險基金；財務管理
我國的醫(yī)療保障制度確立多年，也經歷發(fā)展期和探索期，目前以“統(tǒng)帳結合”為基礎的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經辦機構、醫(yī)療服務機構、參保職工納入同一個系統(tǒng)中去，使得各方形成相互監(jiān)督、相互制約的管理和服務的關系。
一、國有企業(yè)醫(yī)保保險基金財務管理所存在問題和難點
（1）部分國有企業(yè)籌集醫(yī)保基金的方式較多元化，難于管理，企業(yè)財務管理人員未能發(fā)揮基金管理作用。由于目前醫(yī)療保險種類繁多，企業(yè)征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫(yī)?；鸬氖?、支、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現(xiàn)出延遲性；又由于醫(yī)保基金數(shù)目龐大，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫(yī)療保險上級部門對下級業(yè)務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業(yè)技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫(yī)保基金管理人員不能充分發(fā)揮其管理作用，長期以往，還會影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。（2）管理醫(yī)?；鸬姆绞铰浜?，監(jiān)管效率低?，F(xiàn)階段，采用會計電算化的辦法管理醫(yī)?；鸬姆绞矫黠@不足，由于沒有利用電算化技術建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息庫，可能會造成監(jiān)管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫(yī)?；鸬陌踩\行與有效使用。（3）醫(yī)?；鸬脑鲋德实?，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫(yī)保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小?；鸬幕I資形式是現(xiàn)收現(xiàn)付，管理形式是“統(tǒng)帳結合”，但因為醫(yī)保機構是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業(yè)效益與其繳費意識的影響，許多企業(yè)的醫(yī)?；鸩⒉荒馨磿r到賬，這直接影響了醫(yī)保基金收支失衡，不利于醫(yī)保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規(guī)行為。我國現(xiàn)階段呈現(xiàn)醫(yī)保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫(yī)保剛剛開始改革不久，各方面的專業(yè)人才都需要花費成本去培養(yǎng)，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區(qū)和機構，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規(guī)行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業(yè)職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足。部分國有企業(yè)的職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足，誤以為現(xiàn)在上醫(yī)院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業(yè)承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫(yī)保報銷延遲了，又極端地認為醫(yī)療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業(yè)落實醫(yī)保政策的效率。（6）與定點醫(yī)院和零售藥店的矛盾突出。企業(yè)在參保后，都會與定點醫(yī)院進行合作，其中大部分的醫(yī)院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫(yī)院，而且只顧自身利益，部分醫(yī)生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫(yī)療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經濟負擔。而零售藥店更多也是為了經濟利益，讓職工多消費醫(yī)療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關的商品，白浪費了醫(yī)療費用，使醫(yī)療費資金流失，讓醫(yī)療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續(xù)多，過程長。許多企業(yè)職工在參加大額醫(yī)保后，有重大疾病都需要經過單位及醫(yī)保機構層層審批，超過企業(yè)負擔范圍比例后有商業(yè)保險公司報銷，商業(yè)保險公司把大額醫(yī)療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現(xiàn)“一卡通”，職工去外地好的醫(yī)療機構看病，申請報銷手續(xù)繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險的人性化。
二、強化國有企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的對策
（1）國有企業(yè)內部建立一個完善的醫(yī)保部門。通常國有企業(yè)的規(guī)模大，職工人數(shù)較多，如果沒有設置一個專門的部門來管理醫(yī)?；鹗聞眨敲丛撈髽I(yè)的醫(yī)保行為必然效率低下，醫(yī)保基金也不能妥善安排。所以國有企業(yè)內部建立一個完善的醫(yī)保部門，聘用專業(yè)的財務管理人員等。目前大部分的國有企業(yè)都已初步建立本企業(yè)內的聯(lián)網管理系統(tǒng)，通過這個管理系統(tǒng)，能夠隨時隨地監(jiān)控和抽檢職工的就醫(yī)動態(tài)。例如，河南煤業(yè)化工集團醫(yī)療保險已經自辦多年，積累豐富經驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據(jù)省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統(tǒng)籌地區(qū)，參照省直醫(yī)療保險制度獨立管理本企業(yè)的醫(yī)?；?，并成立了專門的醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作領導小組，制定相關的成員責任準則，同時將具體醫(yī)保基金管理目標、步驟以及相關要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領導也組織有關人員深入各成員企業(yè)對醫(yī)療保險工作運行情況進行反復、細致的調研和開座談會討論，并參照省直醫(yī)保政策聽取各方意見不斷的進行改革創(chuàng)新制定好的醫(yī)保政策和方案；另外集團內部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統(tǒng)，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業(yè)醫(yī)保基金管理人員的管理意識和管理技術。要切實落實企業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎，需要可靠、可行的管理技術作為支撐，因此，上級醫(yī)療體系要關注下級企業(yè)財務管理人員管理觀念的培養(yǎng)和指導，提高管理人員的道德素質，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業(yè)基金管理人員進行業(yè)務培訓，使其對現(xiàn)行醫(yī)保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產出結合起來對醫(yī)?；鹱龀鰷蚀_的預算和核算，也能及時發(fā)現(xiàn)存在問題并糾正，這樣醫(yī)保改革的新觀念、新精神才能得到體現(xiàn)。（3）推進電算化進程，加快網絡信息化建設步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術才能實現(xiàn)高效管理的要求。前面談到，現(xiàn)階段相當一部分的醫(yī)保部門還是使用傳統(tǒng)的財務管理辦法進行基金管理，這已經不能符合當前高效經濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數(shù)據(jù)，規(guī)范填制表格、憑證，實現(xiàn)“日清日結”，防止出現(xiàn)重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業(yè)、各單位應該大力推進網絡信息化建設的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網絡信息化建設步伐。（4）規(guī)范基金的分配與使用，確?；鸬氖罩胶夂桶踩浴Ｆ髽I(yè)根據(jù)實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫(yī)?；鸬男袨椋坏┌l(fā)現(xiàn)違規(guī)行為處理起來就有據(jù)可依。與此同時，上級醫(yī)保機構要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫(yī)保、醫(yī)療機構，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；體系內加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規(guī)模超支和結余過多的可能性，使基金實現(xiàn)收支平衡。（5）將財政納入醫(yī)保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫(yī)保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統(tǒng)中去，所以不斷加大醫(yī)保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫(yī)保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫(yī)保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業(yè)等納入醫(yī)療保險覆蓋網、在基本的醫(yī)療保險落實后，要盡快落實大額醫(yī)療補貼，以增強醫(yī)保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發(fā)揮醫(yī)保的功用。
參 考 文 獻
[1]尹維紅．論我國醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業(yè)管理與科技（上旬刊）．2011（2）
[2]徐靜．淺談醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經濟．2010（7）
[3]薄云霓．醫(yī)療保險基金管理相關問題的探討[J]．現(xiàn)代商業(yè)．2010（18）
第3篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
關鍵詞：醫(yī)療保險基金；內部控制制度；內部控制理論
當前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經濟新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫(yī)療保險平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進一步推動新醫(yī)療改革進程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。
1內部控制理論概述
內部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計師協(xié)會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫(yī)療保險制度的主要任務是普及基本醫(yī)療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫(yī)保機制順利運轉[1]。
2醫(yī)療保險基金內部控制制度存在的問題
2.1醫(yī)療保險基金存在一定的監(jiān)管風險
（1）醫(yī)療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網絡全程監(jiān)控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風險。
2.2醫(yī)療機構內部控制機制不健全，易誘發(fā)管理問題
很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫(yī)療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。
2.3醫(yī)療機構內部相關管理人才匱乏
（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財務管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關的技能培訓和專業(yè)培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險基金的內控管理創(chuàng)新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業(yè)單位的職工在長期工作中已經形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時期醫(yī)療保險基金事業(yè)發(fā)展的變化。
3醫(yī)療保險基金內部控制的策略
3.1加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度
要想構建科學的醫(yī)療保險基金內部控制制度，強化醫(yī)療保險基金管理工作，就要加大對相關醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網絡線上監(jiān)管及審計、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機構服務行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險基金為出發(fā)點，規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫(yī)療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監(jiān)察局、審計部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。
3.2完善內部管理組織架構
科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規(guī)章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節(jié)點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規(guī)深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險基金審計關卡，發(fā)揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫(yī)療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發(fā)現(xiàn)問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規(guī)章制度，如醫(yī)療保險基金征繳程序、醫(yī)療保險基金會計管理制度、醫(yī)療保險基金內部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險基金內部控制的規(guī)范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發(fā)揮作用。
3.3利用績效考核強化基金管理
大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點項目、重點業(yè)務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫(yī)療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執(zhí)行監(jiān)控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現(xiàn)，又能發(fā)揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險基金收支業(yè)務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫(yī)療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財務信息安全[5]。
3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)
信息化時代，醫(yī)療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經濟格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險基金政策、基本業(yè)務等，設置系統(tǒng)標準參數(shù)，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強化企業(yè)內部溝通系統(tǒng)建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標準，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。
4結束語
當前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現(xiàn)代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫(yī)療保險基金管理勢在必行。
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第4篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則“，個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法。對于那些非常容易產生高額醫(yī)療費用的參保人員來說，醫(yī)療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫(yī)療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細分析并觀察我國的醫(yī)療保險制度以及醫(yī)保基金的管理現(xiàn)狀，可以看出我國的醫(yī)療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫(yī)?；鹕侠U不及時；醫(yī)?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業(yè)人員的醫(yī)療補助金的發(fā)當未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)?；鹬辛兄С鰬斢蓚€人所承擔的醫(yī)療費用。
2完善醫(yī)療保險基金管理方式的措施
2.1加強對醫(yī)療保險的立法
對醫(yī)療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫(yī)療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫(yī)療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫(yī)療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)?；鸬倪\營效率提高。新的法律應當對醫(yī)保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確地規(guī)范，同時對于醫(yī)療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規(guī)定。
2.2整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)?；?/p>
所有的社會保險基金都會受到大數(shù)定律的影響：基金運作的穩(wěn)定性與社會保險基金的規(guī)模呈正比。所以在進行醫(yī)療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫(yī)療保險資源進行整合，將我國的醫(yī)療保健基金進行統(tǒng)一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮(zhèn)與農村的醫(yī)療保險基金進行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險基金。在整合過程中，還應當注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫(yī)保資金結算的時間進行調整。第二，確保醫(yī)院不會作出醫(yī)療保險基金的不合理的支出。
2.3加強對醫(yī)保基金管理的監(jiān)督
2.3.1提高醫(yī)療保險經辦隊伍的素質
醫(yī)保經辦人員除了應當擁有高度的事業(yè)心和責任感之外，還應對醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專業(yè)知識、醫(yī)保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。
2.3.2開展社會監(jiān)督
我國已經在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監(jiān)督試點地區(qū)，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立好行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結合的有效機制。政府還應當對這一舉措進行適當?shù)男麄鳎尭嗟娜藗儏⑴c到社?；鸸芾淼谋O(jiān)督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。
3結語
第5篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
醫(yī)療保險制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進人民福祉，促進城鄉(xiāng)社會經濟協(xié)調發(fā)展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發(fā)運城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的“六統(tǒng)一”工作，實現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景
在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉(xiāng)居民享受國家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調發(fā)展。2002年，國務院將運城市轄區(qū)內河津市確定為新型農村合作醫(yī)療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫(yī)療管理工作，新農合基金實行縣級統(tǒng)籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參?；颊咿k理直報工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實行市級統(tǒng)籌，同年我院開設醫(yī)保結算窗口，開始參?；颊咦≡褐眻蠊ぷ?。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫(yī)療同人力資源與社會保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我院逐步實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現(xiàn)了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫(yī)保基金安全運行。
2市級公立醫(yī)院的局限性
所謂的市級公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機構，也不屬于上級醫(yī)療機構，按衛(wèi)生部門醫(yī)院等級劃分，我市市級公立醫(yī)院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。
3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問題
3.1對醫(yī)療保險新形勢認識的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務項目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對醫(yī)療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。
3.2醫(yī)保實際支付與醫(yī)院支付金額差距過大
3.2.1醫(yī)保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報銷模式沿用居民醫(yī)保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門針對所有醫(yī)院采取總額預付支付方式，但醫(yī)保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫(yī)保支付金額差距過大。
3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)保總額預付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費用，經常發(fā)生推諉患者，導致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質醫(yī)療資源大量浪費，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。
3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶患者過度醫(yī)療、過度保障等問題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。
3.3藥品、耗材和重點監(jiān)控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監(jiān)控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫(yī)療費用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過大。
4對策及建議
4.1建章立制，強化監(jiān)督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫(yī)療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫(yī)療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監(jiān)控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優(yōu)價廉的國產耗材。完善科室協(xié)作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進的工作格局。
第6篇：醫(yī)保基金管理存在的問題范文
【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-202-01
近期社會上有一種說法：社會醫(yī)療保險機構，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農合，普遍對定點醫(yī)療機構實行總額預付的費用控制方法，致使醫(yī)院因負擔不起超過總控標準的資金，而不得己推諉參保病人，使患者有病得不到及時治療，導致新的看病難現(xiàn)象，損害了群眾利益。這種說法的來源一般都是直接或間接出自醫(yī)保定點醫(yī)院。
總額預付制度是醫(yī)保機構為解決現(xiàn)階段醫(yī)?；鸩蛔阋詿o限度滿足全社會醫(yī)療需求、從促使定點醫(yī)院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法。總額控制下的支付方式改革旨在促進醫(yī)院控制不合理費用過快增長，提高服務性價比，針對的是醫(yī)院，而不是患者。從現(xiàn)實中看，醫(yī)療保險總額控制的支付改革不存在限制患者及時治療的主觀意思及客觀表現(xiàn)，更沒有發(fā)展到普遍化程度。某些地方確有存在的醫(yī)院推諉病人現(xiàn)象，完全是個別現(xiàn)象，責任在于這些醫(yī)院，構不成社會問題。現(xiàn)階段醫(yī)?；鹗怯邢薜模m然也每年有所增長，其中主要是財政補助的增長；而同時醫(yī)療服務需求的增長幅度要遠大于基金的增長，特別是隨著近年醫(yī)保的全面覆蓋、報銷標準的逐步提高，群眾就醫(yī)需求得到空前釋放，再加上客觀存在的患者過度醫(yī)療需求（醫(yī)院的誘導從中起主要作用）和醫(yī)院過度提供，使醫(yī)療服務需求幾近無限性。醫(yī)保基金和醫(yī)療需求二者之間存在著較大矛盾，而總額控制是為了在盡最大能力滿足群眾醫(yī)療需求的同時做到醫(yī)保基金收支平衡，避免基金的濫用甚至導致的破產。任何支付方式皆有利弊，推諉病人是預付制支付方式可能存在的不足之處，但總額預付制是公認的可操作性強、效果比較好的醫(yī)保制度，很多地區(qū)乃至很多國家都在采用，并未因此而普遍導致看病難。
近年我國實現(xiàn)全民醫(yī)保后，就醫(yī)人次呈快速上升態(tài)勢，在一定程度上給本來資源不足的醫(yī)療衛(wèi)生機構增加較大壓力。但說因醫(yī)保實行總額控制的支付改革而導致醫(yī)院推諉病人，造成看病難，是把個別醫(yī)院的錯誤推給醫(yī)保，是不合邏輯、不合實際的。各地醫(yī)保經辦機構在確定總控水平時，都遵循以下原則：一、堅持?；镜姆结槪Ｕ匣踞t(yī)療需求；二、承認現(xiàn)實的支付水平；三、堅持以收定支、收支平衡的基金管理原則；四、總控指標經醫(yī)院與醫(yī)保雙方談判協(xié)商確定，并簽約認可。醫(yī)保實行的總控標準是理性而非任意的，尊重歷史運行事實，一般以三年或有可比性的一段時期的實際數(shù)據(jù)為基礎，認可醫(yī)療費用合理增長，實行同級同病同費用，對管理規(guī)范的醫(yī)院給予鼓勵。對超總控指標的合理部分，醫(yī)保基金如果有結余的還會根據(jù)情況適當給予醫(yī)院補償，醫(yī)、保合理分擔。應該說，總控水平是相對合理的，只要醫(yī)院加強自身管理、合理施治，完全可以將醫(yī)療費用控制在總控標準之內，不超或少超。需要醫(yī)療機構控制的是不合理的費用，通過合理引導患者、合理檢查、合理用藥、合理選擇治療方式，大力壓縮過度醫(yī)療，很多醫(yī)院是有空間在不影響治療效果的同時降低醫(yī)療費用的。很多地區(qū)實行總額預付的實踐已經證實，醫(yī)院完全可以在總控供給水平下給患者提供良好的醫(yī)療服務?？傤~預付制對參保群眾來說，其帶來的好處遠多于帶來的負面影響，最大的好處在于，由于促使醫(yī)療服務行為轉到了因病施治的正常軌道，過度醫(yī)療和高額費用將大大減少，參保人可以得到相對合適、價廉和質優(yōu)的醫(yī)療服務。
綜上所述，醫(yī)保對定點醫(yī)院實行總額控制不會也不應該由此產生看病難的現(xiàn)象。如有發(fā)生，是個別醫(yī)院的個別行為，往往是這些醫(yī)院在前期存在著過度醫(yī)療行為，造成年度限額提前用完。推諉病人是醫(yī)保政策所不允許的違規(guī)現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)會受到懲處。推諉病人的根本原因是另外的醫(yī)療體制問題造成的，需針對問題進行相應配套的改革逐步加以解決，而醫(yī)保制度的合理實施也將在相關改革中發(fā)揮重要作用。
第7篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
一是抓好了各科室的業(yè)務審核工作。今年以來，審計科重點對基金結算科和醫(yī)?？平涋k業(yè)務進行了審核。對基金結算科經辦的社保金補繳、基數(shù)錄入、在職管理等進行檢查，主要查看其業(yè)務操作是否正確，是否符合政策規(guī)定，并反饋核查結果，共檢查1500余份。對醫(yī)保科經辦的醫(yī)療結付、生育結付、工傷保險正確性與規(guī)范性進行檢查，主要查看是否屬于應報范圍，看報銷時提供材料是否齊全，萬元以上報銷分管主任是否簽字等并反饋核查結果，共檢查1500余份。我們每月進行審核檢查一次，在審核前先制定計劃，報分管主任批準后，再進行審核。審核結束后，將審核結果書面告知科室及分管主任。同時，對相關七個科室日常業(yè)務工作量、工作內容等進行了匯總。
二是做好了城鎮(zhèn)企業(yè)社會保險征繳情況分析編寫工作。每月將城鎮(zhèn)企業(yè)社會保險的參保人數(shù)、收繳情況、欠費情況等進行分析編寫，經科室主任過目后，發(fā)送給局領導，為領導決策提供參考。
三是做好了特殊業(yè)務的辦理工作。每月初審各科送交的在業(yè)務經辦中出現(xiàn)的不能按現(xiàn)行規(guī)定正常操作的特殊業(yè)務。對各科決定先受理的，我們審計科出具意見，再交于副主任出具意見，最后交主任審批。
四是做好了各類參保證明的開具工作。特別是對戶籍在外地、在我區(qū)參保的人員，我們熱情為他們辦理參保證明，使其父母憑其參保證明可享受新農保待遇、工傷鑒定等。
五是做好了服務手冊的修訂和發(fā)放工作。我們根據(jù)新出臺的政策，重新修改了2009年的服務手冊，涵蓋各科日常業(yè)務，并發(fā)給前來辦事的人員，使其熟悉辦理流程及所需要的各項手續(xù)，為參保人員提供了方便。
第8篇：醫(yī)保基金管理存在的問題范文
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經營與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內部信息,有時企業(yè)為了減少生產成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫(yī)療機構方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。
在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經辦機構領取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。
4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規(guī)章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當?shù)毓C機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫(yī)療保險經辦機構內部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規(guī)定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。
第9篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的意義
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性
新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補償待遇低，這樣就會出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。兩者整合后能做到七個統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統(tǒng)重復建設等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，提高服務質量；基金數(shù)量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫(yī)?；鸬钟L險的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合前，各級醫(yī)療機構均設置了兩套報銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫(yī)療機構只需設置一套報銷管理系統(tǒng)，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經辦機構的數(shù)據(jù)實時聯(lián)網，又能完善指標運行分析體系。醫(yī)療機構設置一套報銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報銷時出現(xiàn)因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機構的滿意度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于定點醫(yī)療機構對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后我院將所有的醫(yī)保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現(xiàn)一站式服務。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
目錄對應前（見表1）：
目錄對應后（見表2）：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫(yī)療機構實施醫(yī)療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫(yī)療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點醫(yī)療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫(yī)院如何應對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合
（一）程序改造
醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負責。整合后醫(yī)保信息負責人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實現(xiàn)了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。
（二）工作模式
整合后醫(yī)院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫(yī)院醫(yī)保科及時組織全院醫(yī)務人員學習新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)?？七€邀請臨沂市人社局的領導給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險工作現(xiàn)場推進會在醫(yī)院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫(yī)院醫(yī)?？品e極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫(yī)?？聘鶕?jù)居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫(yī)保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。
（五）基金管理
醫(yī)院醫(yī)保科根據(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)?？傤~控制指標，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫(yī)保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)?？茖Ｈ素撠煵榉浚瑢τ趩栴}科室進行全院通報并扣罰科室績效。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費用控制措施
（一）加強監(jiān)督，納入績效考核
醫(yī)院自2017年實現(xiàn)綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境
醫(yī)院從組織、指標、檢查、反饋四個環(huán)節(jié)進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費”六個規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）采取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統(tǒng)計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據(jù)招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。
（五）加強臨床路徑管理，規(guī)范診療
臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標準，也是控制醫(yī)療費用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動臨床路徑數(shù)字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫嘁?。
（七）探索DRGs付費方式與醫(yī)院管理與運營的關系
