新型農村合作醫(yī)療探討

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一、調研分析

1.調查目的及對象

為了對新農合逐漸完善的過程有進一步的了解，從政策制定者的角度看新農合的實施狀況，對猇亭區(qū)、當陽市、長陽縣衛(wèi)生局及定點醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生院相關負責人進行了訪談?？紤]到訪談內容較多且白話居多，在此僅提取關鍵點，對訪談內容不做贅述。

2.對當陽市新農合相關負責人的訪談

據當陽市衛(wèi)生局相關負責人介紹，當陽市醫(yī)療機構主要是公立醫(yī)院，分市、鎮(zhèn)，村三級，另外有部分個體診所，暫無民營醫(yī)院。在基本藥物制度方面，藥品種類和藥物供銷方面都是一個不斷調整與完善的過程。用藥目錄會逐步和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險靠攏。藥物供銷會逐漸讓市場參與，并建立和完善監(jiān)督檢查機制，對招投標的企業(yè)進行考核，以提高藥物供給的及時性、安全性和有序性。在疾病預防方面，目前當陽市實行了基本公共衛(wèi)生服務均等化：老年人每年必須體檢一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織，并建立健康檔案；慢性病人每年要體檢四次；0～6歲的小孩要免疫接種，孕產婦需去衛(wèi)生部門或計生部門體檢。在衛(wèi)生局的職能上，對此有明確的定位：衛(wèi)生局是政府的組成部門，是為老百姓的生命健康著想的，醫(yī)療衛(wèi)生機構只是實現這一目標的手段，是供方，老百姓是需方，政府的職責就是在供需雙方找到平衡點，實現效用最大化。

3.對長陽縣新農合相關負責人的訪談

據長陽縣新農合相關負責人介紹，湖北省的醫(yī)療衛(wèi)生信息化是走在全國前面的。湖北省衛(wèi)生廳有衛(wèi)生信息中心，各個市有衛(wèi)生信息平臺，縣里有數據中心，各醫(yī)療點、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院都是終端。湖北省推廣的居民健康一卡通就是個很好的范例。個人的健康信息、繳費報銷、體檢看病都會得到記錄，而不像醫(yī)保卡，只能用于醫(yī)保報銷。針對“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現象，負責人指出，這其實也是個世界性的難題。難點在于怎樣把握供需雙方所謂的“合理”，需求是無限的，資源是有限的，這其中的矛盾很難調和。加之衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，對醫(yī)生來說，開大處方、過度用藥可以減少自身風險，何樂而不為。如何界定“大病”，如何保障報銷的合理性和公平性，還需要尋找解決之道。

4.對基層村衛(wèi)生室相關負責人的訪談

衛(wèi)生室主任介紹，衛(wèi)生室主要承擔基本的醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康教育宣傳等。實施新農合以來，村衛(wèi)生室的條件改善了許多，新建的衛(wèi)生室都按照“六室一房兩間”的統(tǒng)一標準，設備配備相較于以前完整了許多。在基本藥物制度方面，還有很多常用藥品不在目錄中，患者和醫(yī)務人員的用藥習慣都得改，給基本診療帶來了影響。5.對村醫(yī)的訪談“是村醫(yī)，也是農民?！贝遽t(yī)介紹說，村醫(yī)的職責除了開藥治病，還要承擔村里的預防保健、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等?，F在面臨著沒有接班人的情況。年輕人嫌工資太少，不愿意到村里來。另外，實行新政策后，藥品都是由政府統(tǒng)一采購的，村衛(wèi)生室又不能賣基本藥物以外的藥，補助也很少，所以很多老村醫(yī)也不干了。有的干脆在家坐診，還能拿到更多的收入。

二、新農合實施評價與經驗總結

在新農合的改革浪潮中，各個試點地區(qū)都展現出不同的特色，以自己的經驗與教訓為改革鋪路。當陽市每千人擁有的醫(yī)生，護士，人數、病床位數是很高的，體現了出色的民生保障水平；長陽縣的醫(yī)療一體化信息平臺是今后發(fā)展的一項重要內容，順應了歷史發(fā)展的浪潮；而猇亭區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室的建設方面積極努力，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境取得了不錯的改觀。總結三地的經驗，信息化建設獨樹一幟，可謂為湖北省的新農合改革畫上了濃墨重彩的一筆，也是全國醫(yī)改的一項重要內容。醫(yī)療一體化信息平臺、居民一卡通的建設與推廣，其實已經在逐步與發(fā)達國家靠攏了。發(fā)達國家由于實現了醫(yī)院和個人信息的全國聯(lián)網，農民參加醫(yī)療保險之后，可以在許多定點醫(yī)院之間實現跨院轉診。我國應進一步推動信息化建設，盡快使全國的新農合機構進行聯(lián)網，使參合農民身份易于識別，消除在定點醫(yī)療機構間進行轉診的障礙，并建立各定點醫(yī)療機構就診時病例、檢查結果、醫(yī)療費用單據互認制度，減少參合農民的就醫(yī)成本。

三、完善新農合制度的建議

（一）實施有效的供方控費策略和需方制約措施

目前門診和住院補償大多采用“先由病人自付，再到固定機構報銷”的模式。這種方式對醫(yī)療機構幾乎沒有制約力，因此，“開大處方”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現象屢見不鮮。改革目前醫(yī)院的“按項目收費”的方式，形成“總額預算+按服務量”組合收費方式，醫(yī)療機構減少不必要的診療項目，使用價廉質優(yōu)的藥品，遏制醫(yī)療消費的過度供給，同時也減輕農民就醫(yī)的經濟負擔。

（二）引入市場機制，采取計劃與市場手段相結合的模式

公立醫(yī)院職能分工不明，城市大醫(yī)院發(fā)展過度。原有的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)院）承擔初級衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療，縣市醫(yī)院（二級醫(yī)院）承擔常見病、多發(fā)病診治，省市及大學附屬醫(yī)院等大城市醫(yī)院（三級醫(yī)院）承擔疑難危重疾病診治的三級醫(yī)療分工格局被淡化。這樣一來，一有病就往大醫(yī)院送，資源配置嚴重不合理。另外，新農合基本藥物經過省級采購效率低下，供應企業(yè)出于利潤考慮配送不及時。這些都需要計劃手段與市場手段的合作。一方面，可以采取定點醫(yī)療機構市場化，讓私立醫(yī)院加入醫(yī)療服務供給方，引入競爭機制，提高服務效率；另一方面，加強對配送企業(yè)的監(jiān)督和管理，實行問責制和淘汰制，讓市場手段有序發(fā)揮作用。

作者：張文璇