靜脈輸液臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料及其方法
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長(zhǎng)期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術(shù)適應(yīng)癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復(fù)肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經(jīng)患者和家屬簽字同意后，植入手術(shù)由專業(yè)心血管醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行。病人術(shù)前有三項(xiàng)常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時(shí)間以及血常規(guī)。經(jīng)X線透視引導(dǎo)經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,通過導(dǎo)絲或者導(dǎo)管鞘引入導(dǎo)管（BARD公司所制造的BARD2PORT導(dǎo)管,4.0F）。具體操作:①患者采取體位為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向?qū)?cè);②穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術(shù)局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對(duì)刺右鎖骨下靜脈進(jìn)行試穿，操作順利完成之后由導(dǎo)絲導(dǎo)引靜脈留置導(dǎo)管;⑤行穿刺點(diǎn)下長(zhǎng)約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導(dǎo)管尾端經(jīng)過穿刺點(diǎn)置入囊袋里;⑦借助于X線引導(dǎo)，將導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細(xì)縫合、留置引流條。
1.3術(shù)后常規(guī)處理
術(shù)后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術(shù)后換藥在1-2d之內(nèi)，10-14d后可拆線。
2結(jié)果
本組15例手術(shù)植入均十分成功，并行術(shù)后放射檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管位置及走行良好。在對(duì)患者及其家屬的細(xì)心的健康教育以及人性化的管理、維護(hù)下，2例轉(zhuǎn)科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術(shù)及取出術(shù)，余病例經(jīng)對(duì)癥處置后均恢復(fù)正常。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理方面的護(hù)理
植入式靜脈輸液港目前是一項(xiàng)比較前沿的靜脈治療技術(shù)?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)其沒有充分的認(rèn)識(shí)，因?yàn)樾枰褭C(jī)械裝置長(zhǎng)時(shí)間埋植入體內(nèi)，所接受治療患者均會(huì)有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護(hù)士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對(duì)埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術(shù)操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)預(yù)防措施，達(dá)到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來配合安裝。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點(diǎn)。因此，在植入術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，評(píng)估患者手術(shù)配合程度及右側(cè)鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對(duì)右側(cè)上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側(cè)鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對(duì)患者生命體征變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
3.2術(shù)中護(hù)理
在植入過程中，護(hù)士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導(dǎo)患者配合手術(shù)醫(yī)生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動(dòng)，防止對(duì)穿刺定位的手術(shù)安全造成負(fù)面影響。同時(shí)密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術(shù)完成后，再次行DSA檢查以確認(rèn)導(dǎo)管確切位置。
3.3植入后對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持手術(shù)周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時(shí)不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術(shù)之上肢避免做劇烈外展活動(dòng)。術(shù)后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現(xiàn)皮下血腫，與病人躁動(dòng)、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關(guān)，后經(jīng)取出藥盒，重新埋置后好轉(zhuǎn)。
3.3.2感染
某些免疫機(jī)能較差和或合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間以激素治療的那些患者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期手術(shù),術(shù)后要對(duì)各項(xiàng)感染指標(biāo)實(shí)施定期監(jiān)測(cè)[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導(dǎo)管夾閉綜合征（“Pinch-off”現(xiàn)象）
這種現(xiàn)象是因?yàn)閷?dǎo)管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進(jìn)入到鎖骨下靜脈的過程中，同時(shí)受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導(dǎo)致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對(duì)輸液產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至可能致導(dǎo)管損傷或斷裂。[3]臨床表現(xiàn)：病人胸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象,但外展時(shí)卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導(dǎo)管末端位置不夠恰當(dāng)，血管內(nèi)膜受到很大損傷等，都能使導(dǎo)管末端產(chǎn)生纖維活瓣樣結(jié)構(gòu)，引發(fā)向內(nèi)打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應(yīng)用與臨床護(hù)理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內(nèi)朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對(duì)注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對(duì)注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進(jìn)針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲(chǔ)液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準(zhǔn)位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導(dǎo)管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應(yīng)將穿刺針固定在恰當(dāng)?shù)牡胤?不可隨意擺動(dòng),防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應(yīng)注意事項(xiàng)
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標(biāo)本;3采血完成之后的維護(hù):迅速?zèng)_洗導(dǎo)管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進(jìn)行）；4沖管后要迅速關(guān)閉導(dǎo)管鎖,同時(shí)連接肝素帽,以透明敷貼膜對(duì)穿刺部位妥善固定,并標(biāo)注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項(xiàng)
1回抽:見回血進(jìn)而找準(zhǔn)位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導(dǎo)管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標(biāo)出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時(shí)，當(dāng)以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導(dǎo)管頭部血液回流或?qū)Ч芏氯l(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項(xiàng)
1將無菌操作落到實(shí)處，嚴(yán)格消毒、戴無菌手套;2由專人負(fù)責(zé)，定期更換無損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時(shí)所用到的透明敷貼膜上標(biāo)出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時(shí)，要第一時(shí)間更換;4以無損傷穿刺針穿刺時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強(qiáng)行進(jìn)針,否則針尖和注射座推磨而導(dǎo)致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內(nèi)被確認(rèn)無誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現(xiàn)象則會(huì)出現(xiàn)；6注射壓力應(yīng)當(dāng)小于25pst,以免讓導(dǎo)管瓣膜受到損傷,絕對(duì)禁止以10ml以下注射器來注藥;7在對(duì)穿刺針進(jìn)行固定之時(shí)，若穿刺針過短，會(huì)使針尖從儲(chǔ)液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過長(zhǎng)，則難以固定。在使用中，若出現(xiàn)輸液港堵管的現(xiàn)象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當(dāng)以肝素生理鹽水正壓1次封管。
四、小結(jié)
植入式靜脈輸液港是一種全新的植入皮下、長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可用于治療藥物輸注、補(bǔ)充液體、輸血、血樣采集、營(yíng)養(yǎng)支持治療等多方面，在感染發(fā)生率、安全性以及患者對(duì)該種輸液裝置的認(rèn)可程度方面，明顯高于PICC和其他一些方法，目前正在慢慢受到醫(yī)患雙方的共同認(rèn)可。在國外該裝置的應(yīng)用已有多年歷史，但在國內(nèi)還未得到廣泛應(yīng)用。此次研究中15例臨床應(yīng)用，很好的說明了該技術(shù)不僅能夠解決普通中心靜脈管不能長(zhǎng)期留置的難題，還能夠減少傳統(tǒng)方式下的外周靜脈輸液中因患者日常生活中較大幅度的活動(dòng)所導(dǎo)致的滲透以及對(duì)血管的損傷，在很大程度是減輕了病患痛苦，并且該技術(shù)減少了臨床護(hù)士的日常護(hù)理的工作量和穿刺難度，使治療得以順利完成。CVPAS是一項(xiàng)有發(fā)展前景的新技術(shù)，為了讓CVPAS能夠得到長(zhǎng)期安全的使用，植入后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理、做好輸液港的管理以及維護(hù)工作，積極宣傳健康知識(shí)，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥。防止不良后果的發(fā)生。