循證護理在肝癌介入術(shù)后預防中的應用
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［摘要］目的探討循證護理教學法在原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥預防教學中的應用效果。方法選取2017年1－12月進行臨床實習的93名護理?？婆o生作為研究對象，其中，1－6月48名護生作為對照組，7－12月45名護生作為實驗組。對照組采用傳統(tǒng)護理教學方法，實驗組在對照組基礎上采用循證護理教學方法，對比2組護生學習反思報告評分、護理臨床實習評分及患者滿意度評分。結(jié)果實驗組學習反思報告評分、臨床護理實習評分及患者滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。結(jié)論針對原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥預防的循證護理教學有助于提高護生循證思維與循證實踐能力，完善知識結(jié)構(gòu)，提高護理教學和臨床護理質(zhì)量。
［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學；臨床護理研究；原發(fā)性肝腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；教育，醫(yī)學
1資料和方法
1．1一般資料
選取2017年1－12月進行臨床實習的93名護理?？婆o生作為研究對象，其中，1－6月48名護生作為對照組，平均年齡（20．24±1．06）歲；7－12月45名護生作為實驗組，平均年齡（20．68±1．09）歲。2組護生均分為6個小組輪轉(zhuǎn)，每小組6～8人，實習時間4周。2組護生性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1教學方法
對照組由帶教教師根據(jù)實綱、基礎護理教材、專科護理順序，結(jié)合科室具體情況及教師的經(jīng)驗制定教授內(nèi)容，并進行小講課及教學查房1次，即實行傳統(tǒng)護理教學。實驗組則在對照組基礎上進行循證護理教學，具體如下。1．2．1．1實習前準備護生學習了解原發(fā)性肝癌介入術(shù)的運用目的、適應證、具體操作方法、術(shù)后可能并發(fā)癥及護理要點，以及術(shù)后患者的特點及身體狀況，要求護生復習所涉及疾病的相關(guān)知識。帶教教師向護生講授循證護理的具體過程，包括實習前準備、提出循證問題、文獻搜索、證據(jù)篩選與運用、效果評價、學習綜合與反思等，并學會應用互聯(lián)網(wǎng)檢索資料。1．2．1．2提出循證問題在實習的第1～2天主要熟悉和觀察病房內(nèi)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者的病情，每個實習小組選定一個主要觀察到的術(shù)后并發(fā)癥問題，然后引導護生進行思考，提出循證問題，主要包括：（1）腹痛、發(fā)熱、惡性嘔吐；（2）穿刺部位出血；（3）肝腎功能損害；（4）消化道出血；（5）心理煩躁、擔心、免疫力改變等問題。護生觀察到這些臨床表現(xiàn)后，教師引導護生思考問題：介入術(shù)后患者為什么會出現(xiàn)這些表現(xiàn)？發(fā)生的機制是什么？一般什么時候發(fā)生？護理策略是什么？如何與患者溝通交流及健康教育？1．2．1．3文獻檢索在帶教教師指導下，運用中國知網(wǎng)、維普、Medline、PubMed等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，如在維普中文數(shù)據(jù)庫中輸入“肝癌；介入治療；并發(fā)癥”，時間限定為2001－2017年，期刊范圍限定為核心期刊，然后進行搜索，下載打印文章，分析文獻內(nèi)容，評價文獻質(zhì)量，完成與循證問題相關(guān)的文獻摘要目錄的收集。1．2．1．4證據(jù)篩選與運用在帶教教師指導下，根據(jù)證據(jù)可靠性、干預方法的優(yōu)點和局限性、使用注意事項等對文獻進行篩選，根據(jù)篩選出的文獻資料制定護理對策。（1）發(fā)熱的循證護理。介入治療后早期發(fā)熱的原因是化療藥物注入腫瘤供血動脈引起腫瘤壞死及重吸收、短期內(nèi)肝細胞水腫、炎癥及對栓塞劑的反應等，多發(fā)生在術(shù)后當日或次日，體溫37．2～39．5℃，持續(xù)1周左右；1周后的發(fā)熱要考慮與合并骨髓抑制或機體抵抗力降低引起的感染有關(guān)［3－4］。若出現(xiàn)明顯畏寒、高熱（＞39℃），考慮是否合并肝膿腫。童雅萍等［5］顯示，合并糖尿病的肝癌介入術(shù)后患者是并發(fā)肝膿腫的高危因素。對于介入術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱的患者，首先給患者說明發(fā)熱是介入術(shù)后常見的表現(xiàn)及可能的原因，安慰患者不用緊張。評估患者體液丟失情況，采取措施維持體液平衡，體溫在38℃以下時，可不做降溫處理，在腎功能允許的情況下，鼓勵患者大量飲水，保證攝水量在3000mL／d［6］；體溫達38．5℃以上時，及時給予物理降溫、溫水擦浴或冰敷，但不宜采用乙醇擦浴，以防止皮膚出血。對于1周后高熱患者，考慮合并感染時，遵醫(yī)囑給予退燒藥或抗菌藥物治療；考慮合并肝膿腫時，及時經(jīng)皮肝穿刺引流及抗菌藥物治療，每小時觀測體溫、脈搏，觀察降溫效果［5］。（2）腹痛循證護理。介入治療后由于腫瘤局部組織缺血、壞死，局部肝組織急劇水腫，刺激肝包膜或腹膜引起腹痛，一般在術(shù)后1～3d出現(xiàn)，3～5d可自行緩解，悲觀、焦慮等負性情緒可能加重患者的不適感。對于介入術(shù)后腹痛患者，首先觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及全身情況，結(jié)合患者主訴判斷有無腹膜刺激征、心慌、血壓下降等，排除穿孔、出血后，給患者講明腹痛是介入術(shù)后常見表現(xiàn)及其可能的原因，讓患者明白腫瘤血管栓塞越充分，腹痛可能相對重一些，但療效可能更好，從而打消患者顧慮。同時，進行心理護理、營造溫馨環(huán)境、面部的治療性觸摸、指導患者深呼吸及面部肌肉運動等護理方法，都可在一定程度上減輕患者的腹痛不適［3－4，6－7］。全小明等［8］認為，中西醫(yī)結(jié)合護理也可有效減輕肝區(qū)疼痛，如室溫偏暖，雙柏水密膏熱敷肝區(qū)，電針陽陵泉、肝俞、太沖等穴位可達到止痛目的。對疼痛耐受差的患者可遵醫(yī)囑給予止痛藥。（3）惡心、嘔吐的循證護理［3，6－8］。介入術(shù)后，由于對比劑、化療藥物、栓塞劑等可反射性刺激引起迷走神經(jīng)興奮性增高，從而引起惡心、嘔吐，同時憂郁等負性情緒會降低患者對惡心、嘔吐的耐受力，且多發(fā)生于術(shù)后4～8h，24h后逐漸減輕。對介入術(shù)后惡心、嘔吐明顯的患者，首先說明惡心嘔吐發(fā)生的原因，緩解其緊張情緒，加強飲食指導，少量多餐易消化食物，輔以新鮮水果；惡心、嘔吐嚴重者，遵醫(yī)囑禁食、補液，給予止吐劑治療，同時指壓足三里、內(nèi)關(guān)等可達止嘔作用。（4）穿刺部位出血的循證護理［3－4］。介入術(shù)后，由于肝癌凝血功能不良、拔管時壓迫止血不充分、肝素用量過大，以及術(shù)后活動過早、過頻等均可引起穿刺部位出血甚至形成血腫，且多發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)。因此，術(shù)后指壓穿刺點15min后氣囊繃帶加壓包扎12h以上，最適合的壓力是18～20kPa，穿刺側(cè)肢體嚴格制動6h，密切觀察穿刺點有無出血、滲血，穿刺下肢皮膚溫度、顏色有無變化等。其余小組分別選定免疫功能改變［9］、肝腎功能損害、消化道出血等護理問題進行循證護理，獲取豐富的護理證據(jù)。
1．2．2教學評價方法
1．2．2．1學習反思報告評價護生出科前要按袁浩斌［1］制定的學習反思報告評核表內(nèi)容獨立完成學習反思報告，帶教教師根據(jù)評分標準進行評分。學習反思報告主要內(nèi)容和評分標準包括：前言（闡述循證探究的目的、意義與方法）5分；問題陳述（闡述臨床情景或有爭議的問題及關(guān)鍵性問題）20分；問題搜尋與評鑒（30分）；證據(jù)篩選與運用（20分）；效果評價（15分）；建議（10分）。1．2．2．2臨床護理實習評價帶教教師通過對護生臨床實習的觀察，根據(jù)袁浩斌［1］制定的以問題為基礎的循證護理臨床實習評核表對護生進行評分，評分內(nèi)容和分值分別是：專業(yè)及學習態(tài)度（5分）；自導式學習（搜尋證據(jù)、分析信息、同伴教學）（20分）；護理評估（癥狀評估、身體檢查、異常體征識別、病史詢問、護理評估等）（20分）；制定護理計劃（20分）；護理干預及效果評價（20分）；患者教育（解釋病情、囑咐注意事項、溝通語言、關(guān)注患者等，15分）；小組合作（5分）。1．2．2．3患者滿意度評價患者對本次護理過程的滿意程度以0～10分進行評分。
1．3統(tǒng)計學處理
采用SPSS21．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0．05為有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
實驗組學習反思報告評分、臨床護理實習評分及患者滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。
3討論
3．1循證護理教學能夠有效培養(yǎng)護生的循證思維能力，改善知識結(jié)構(gòu)
在目前的護理本、?？平虒W中，以課堂灌輸為主的填鴨式教學方法仍然是主要的教學方式。傳統(tǒng)的教學方法強調(diào)教師的傳授和護生的聽、記和接受，護生的學習積極性不高，而且臨床護理問題眾多，護理理念和護理技術(shù)日新月異，帶教教師的知識儲備和臨床護理經(jīng)驗也常常不能完全滿足教學的需要。循證護理教學方法體現(xiàn)了“授人魚不如授人漁”的教學思想，即教會護生獲取新知識的方法，這比直接傳授知識給護生更加重要。循證護理教學可充分激發(fā)護生的學習動機，調(diào)動護生的學習積極性［10－11］，并使護生的循證思維能力得到訓練。有研究認為，循證護理教學是影響護生評判性思維（即對護理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷及反思過程）形成的主要因素之一［12－13］。本研究通過對肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥預防的循證護理教學，實驗組護生學習反思報告評分明顯高于對照組，表現(xiàn)在實驗組護生對護理循證問題的陳述、問題搜索與評鑒、證據(jù)篩選與運用等問題的分析思維更加清晰，循證思維能力得到極大提高，知識結(jié)構(gòu)得到進一步完善。比如對肝癌介入術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)熱的護理，通過循證探究認識到不同時段的發(fā)熱機制不同，其處理方式也不同，掌握常規(guī)物理降溫注意事項及藥物降溫的原則等。
3．2循證護理教學能夠有效提高護生的循證實踐能力，提高臨床護理質(zhì)量
傳統(tǒng)護理帶教模式下，護生的臨床護理計劃的制定及實施主要在教師的傳授下進行，常常沒有弄清楚為什么要這樣做，以至于護理效果不如意。比如觀察到發(fā)熱時，只知道物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，而對降溫過程中應該注意的事項不清楚；同時，由于不了解發(fā)熱的機制，也無法給患者進行有效的健康教育及心理護理。通過循證護理教學，護生親歷了問題的提出到資料的檢索和分析、篩選及護理計劃的制定，加深了護生對護理知識點的認識［14］，從而在實施護理計劃時能夠準確地進行護理評估和護理干預，對患者能耐心解釋病情、囑咐注意事項，重視語言溝通及關(guān)注患者。本研究結(jié)果顯示，實驗組護生的臨床護理實習評分和患者滿意度評分均明顯高于對照組，說明通過循證護理教學，護生的臨床護理質(zhì)量得到明顯提高。
3．3循證護理教學能夠促進教學相長，提高教學質(zhì)量
在循證護理教學過程中，護生在帶教教師的指導下提出護理問題、搜索資料、評鑒和運用資料等，這是一個積極主動的學習過程。在這個過程中，教師與護生積極的交流互動，鼓勵護生提出護理問題，指導其運用評判性思維尋求實證，從而促使護生不斷獲取新的知識。由于不斷提出問題、解決問題，這也要求帶教教師不斷學習，擴大知識面。同時，護生所查閱文獻資料的新知識也能給帶教教師帶來新的思路，不斷完善教師的知識結(jié)構(gòu)。通過循證護理的教與學，可有效促進教學相長［15－16］，促進教學質(zhì)量的進一步提高。綜上所述，針對原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥預防的循證護理教學，有助于提高護生循證思維與循證實踐能力，從而完善知識結(jié)構(gòu)，提高護理教學和臨床護理質(zhì)量。
作者：陶明珠 劉聲梅 趙柱蓮 單位：西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院
