循證醫(yī)學(xué)超聲診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐

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一、強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)教育觀念，提高教師素質(zhì)

教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢，并通過各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點(diǎn)以及文獻(xiàn)評價(jià)方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評價(jià)的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中。

二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識

以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實(shí)踐方法，使其認(rèn)識到:

1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。

2．循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括5個(gè)步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐;⑤后效評價(jià)臨床實(shí)踐及結(jié)果。

3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來源、科學(xué)性和可靠性分為5個(gè)等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗(yàn);Ⅱ級，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;Ⅲ級，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn);Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。

4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫。并教會(huì)他們怎樣用主題詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會(huì)學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評價(jià)和二次摘要文庫，正確評價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和不足，及時(shí)更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系。

四、在實(shí)習(xí)帶教中貫穿循證醫(yī)學(xué)理念

“授之與魚不如授之與漁”是循證思想在教學(xué)應(yīng)用中的最好詮釋。訓(xùn)練實(shí)習(xí)學(xué)生如何在臨床超聲診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使其掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為終身的自我教育者是超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的最終目的。在臨床實(shí)習(xí)中將學(xué)生隨機(jī)分組，每個(gè)實(shí)習(xí)小組有3～4名學(xué)生，由1名初級醫(yī)師和1名中/高級醫(yī)師承擔(dān)實(shí)習(xí)監(jiān)督和指導(dǎo)工作。首先，由每組的中/高級醫(yī)師結(jié)合臨床工作中所遇到的典型、疑難病例，向?qū)W生提出相關(guān)的超聲診療問題，然后初級醫(yī)師組織、指導(dǎo)學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索查找最新、最佳證據(jù)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對獲取的研究證據(jù)進(jìn)行分析、評價(jià)，再結(jié)合病例的具體情況和所學(xué)的專業(yè)知識，闡述每個(gè)病例的超聲診斷和鑒別診斷思路，提出最終診斷，并根據(jù)隨訪的手術(shù)和病理結(jié)果對診斷結(jié)果做進(jìn)一步評價(jià)。最后，由中/高級醫(yī)師對學(xué)生的檢索策略和途徑是否系統(tǒng)、全面，是否能夠正確評價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，是否能將文獻(xiàn)結(jié)果與具體情況相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題等方面進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)，幫助學(xué)生理順?biāo)悸?。這種教學(xué)方法使得學(xué)生在討論和自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過程中，能夠比較系統(tǒng)、全面地將所學(xué)到的理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)際中，同時(shí)又能夠結(jié)合最新、最客觀的臨床研究結(jié)果進(jìn)行超聲診療實(shí)踐，變被動(dòng)接受知識為主動(dòng)求索，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)客觀地評價(jià)其正確性、實(shí)用性，為臨床決策服務(wù)。在超聲診斷臨床實(shí)習(xí)中貫徹循證醫(yī)學(xué)教育，不但能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和分析能力，鍛煉他們的語言表達(dá)和交流能力，還能拓展視野、擴(kuò)大知識面，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、自學(xué)能力、創(chuàng)新意識和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，這些都是21世紀(jì)超聲醫(yī)學(xué)人才必須具備的素質(zhì)。