循證護理在高血壓病人的應(yīng)用

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摘要：［目的］探討循證護理結(jié)合思維導(dǎo)圖在社區(qū)簽約家庭高血壓病人中的應(yīng)用效果。［方法］隨機抽取我院家庭醫(yī)生（團隊）簽約社區(qū)服務(wù)對象中的90例高血壓病人作為研究對象，采用循證護理結(jié)合思維導(dǎo)圖對其進行干預(yù)，比較干預(yù)前后病人血壓控制、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、低鹽飲食、合理飲食、適量運動、戒煙、限酒、規(guī)律作息、定時自我監(jiān)測血壓及定時服藥情況。［結(jié)果］健康教育和行為干預(yù)后病人血壓控制良好，BMI處于非正常范圍的病人減少，健康行為依從性明顯提高（P＜0．05）。［結(jié)論］采用循證護理結(jié)合思維導(dǎo)圖進行干預(yù)，有助于增強高血壓病人健康意識及預(yù)防措施執(zhí)行能力。

關(guān)鍵詞：思維導(dǎo)圖；循證護理；高血壓；社區(qū)護理；體質(zhì)指數(shù)；健康行為；依從性

1對象與方法

1．1研究對象

于2017年8月隨機抽取我院家庭醫(yī)生（團隊）簽約社區(qū)服務(wù)對象中已由醫(yī)療機構(gòu)確診的90例高血壓病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①給予常規(guī)藥物進行控制治療，降壓藥服用時間＞1年且＜4年；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴重臟器性疾??；②患有惡性腫瘤；③存在聽力及視力障礙；④患有精神行為障礙。90例高血壓病人中，男46例，女44例；年齡38～72（46．2±4．4）歲；高血壓Ⅰ期42例，Ⅱ期43例，Ⅲ期5例；合并冠心病3例，合并糖尿病18例，合并外周動脈粥樣硬化2例，無并發(fā)癥67例；本科及以上23例，專科25例，高中26例，初中及以下16例。

1．2干預(yù)方法

1．2．1信息核查

通過發(fā)放調(diào)查問卷了解病人家庭情況、飲食習(xí)慣及不適癥狀，發(fā)放記錄表，囑病人連續(xù)記錄10d行為、飲食、精神狀態(tài)、生活作息等。收集問卷后，首先對研究對象進行各項指標(biāo)的全面對照評估，根據(jù)護理實踐過程中的實際情況，針對不同病人確定其護理重點項目和內(nèi)容；再次利用上門服務(wù)或者病人到醫(yī)院候診機會進行調(diào)查核實，依據(jù)高血壓危險因素，如高脂、高熱、高鹽、吸煙、酗酒、肥胖、精神狀態(tài)差、服藥依從差等，面對面核實研究對象存在的不良生活行為。

1．2．2循證問題

通過分析收集到的基礎(chǔ)資料，歸納總結(jié)出8個主要循證問題：①高血壓病人血壓不穩(wěn)定的主要原因及其控制措施；②體重超重對高血壓的影響；③煙酒與高血壓的影響；④適量運動對高血壓的影響；⑤高鹽飲食對高血壓的影響；⑥合理飲食對高血壓的影響；⑦情緒波動、無規(guī)律作息對高血壓的影響；⑧治療依從性差對高血壓的影響。

1．2．3文獻檢索及評價

根據(jù)上述問題在萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中以“循證護理、高血壓、腦卒中、不良行為、服藥依從性、煙酒”等為關(guān)鍵詞進行相關(guān)文獻檢索，閱讀全文獲取信息后，通過實踐對信息實用性和可推廣性進行評價，最終確定：高血壓病史是腦卒中發(fā)病高危因素，血壓水平與年齡相關(guān)，高血壓病人更容易發(fā)生腦卒中［5－8］；病人服藥時間、服藥依從性、就診規(guī)律性以及健康知識掌握程度是高血壓控制的重要因素，其中病人服藥依從性與年齡、受教育程度、經(jīng)濟因素、疾病病程、有無癥狀表現(xiàn)、用藥種類和次數(shù)以及自我管理能力有關(guān)［9－11］；吸煙、飲酒已成為高血壓的主要危險因素［12－13］；負面生活事件、情緒波動、精神緊張、負面心理刺激、焦慮失望以及不良行為等都是誘發(fā)或加重高血壓疾病的重要因素，也是腦卒中發(fā)生的危險因素［14－15］；肥胖與高血壓發(fā)病率呈正相關(guān)，控制體重可以使高血壓發(fā)生率降低28％～40％，同時，根據(jù)康軍等［16－18］研究結(jié)果“高血壓發(fā)病與食鹽攝取量相關(guān)”可見，超量攝入食鹽直接影響降壓藥服用效果；在病人健康行為改變的可能性中，循證護理可以適時發(fā)揮督導(dǎo)與幫助作用，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率［19－20］。

1．2．4制作思維導(dǎo)圖

①根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出問題，通過文獻和護理實踐尋找護理實證，初步評估病人護理治療需求；②與研究對象面對面查找其影響血壓的各種不良行為和不良生活方式；③針對發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合文獻查詢結(jié)果，對病人進行科學(xué)宣教，內(nèi)容包括人體器官血壓控制機制、藥物控制血壓的原理、高血壓并發(fā)癥及其預(yù)防、危險因素的危害及其控制原則、控制目標(biāo)的制訂等；④以穩(wěn)定血壓和避免出現(xiàn)并發(fā)癥為最終目標(biāo)，與病人共同制訂預(yù)防措施思維導(dǎo)圖。醫(yī)護人員和病人各保存1份思維導(dǎo)圖以利于指導(dǎo)。

1．2．5加強循證信息應(yīng)用，及時更新思維導(dǎo)圖

于2017年9月—2018年10月有針對性地對病人進行定期健康行為指導(dǎo)，主要包括：建立微信群，加強醫(yī)護患聯(lián)系；進行血壓計使用培訓(xùn)，指導(dǎo)病人使用鹽勺和油壺；實時監(jiān)督服藥、監(jiān)測記錄情況，避免藥物多服或漏服；開展高血壓相關(guān)主題活動，采用團隊信念激勵療法、音樂分享療法、關(guān)愛療法等改善病人心態(tài)；社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)護士開展高血壓疾病并發(fā)癥預(yù)防、治療相關(guān)知識講座，加強疾病預(yù)防管理，改善疾病預(yù)后；通過微信、電話等方式掌握病人心理狀態(tài)與治療進展情況，鼓勵病人在微信群分享活動、運動記錄和治療結(jié)果、心得，同步建立健康檔案，定期（1周）巡視病人和進行護理效果評估，有針對性地采取新的護理干預(yù)方案，及時更新思維導(dǎo)圖以指導(dǎo)病人不健康行為；改善病人高危因素，達到高血壓防治最佳效果。

1．3評價指標(biāo)

①血壓控制：以干預(yù)結(jié)束后（2018年10月）病人血壓較干預(yù)前降低情況作為血壓控制指標(biāo)。良好：收縮壓降低＞10％或舒張壓降低＞5％或降至正常值范圍；一般：收縮壓降低5％～10％或舒張壓降低2％～5％；無效：收縮壓降低＜5％或舒張壓降低＜2％。如測評的收縮壓和舒張壓控制效果不同，則以較差者計數(shù)。血壓控制有效例數(shù)＝血壓控制良好例數(shù)＋血壓控制一般例數(shù)。②體質(zhì)指數(shù)（BMI）：計算高血壓病人干預(yù)前及干預(yù)后（2018年10月）BMI。評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國人群肥胖判定推薦標(biāo)準(zhǔn)［16］制定：18．5～＜24．0kg／m2為正常范圍，其他為非正常范圍。③低鹽飲食：要求高血壓病人合理降低每日食鹽攝入，干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束前10d分別對病人攝鹽食入量進行評估，取10d平均值進行評估對比，＜6g／d評價為低鹽飲食達標(biāo)（世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽不超過6g［16］）。④合理飲食：根據(jù)身高計算病人理想體重，根據(jù)體重計算其工作活動程度的標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃抗?yīng)量后確定食譜，食譜制訂原則：膳食脂肪產(chǎn)熱＜25％，其中飽和脂肪酸應(yīng)＜10％；60％～65％熱量來源于糖類；10％～15％熱量來源于蛋白質(zhì)，且以豆類為主；多食用富含鈣、鉀、鎂的食物；每日蔬菜攝入量≥400g，水果攝入量100～200g，適當(dāng)增加海產(chǎn)品；粗細和葷素搭配合理。根據(jù)以上原則，結(jié)合病人飲食行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人修正飲食行為習(xí)慣，并在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間統(tǒng)計病人每日攝入食物量，根據(jù)食物成分含量表［21］，計算出各種食物熱量和營養(yǎng)素含量，以算術(shù)平均值來評價，不偏離以上原則者，評價為合理飲食。⑤適量運動：針對病人體質(zhì)指數(shù)和運動行為制定運動指導(dǎo)方案，以能出汗的有氧運動為主要形式，每天運動連續(xù)時長45～60min。分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間填寫每日運動量，并據(jù)此進行評估，每日能堅持運動，評價為運動達標(biāo)。⑥戒煙：吸食者以戒煙為達標(biāo)。⑦限酒：飲酒者以攝入量＜100g／d為達標(biāo)。⑧規(guī)律作息：根據(jù)病人生活習(xí)慣，主動改變其生活方式，飲食定時定量，勞逸結(jié)合，心態(tài)平和，每日有效睡眠時間累計6～8h，分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間填寫每日作息情況并據(jù)此進行評價，符合上述原則，評價作息為達標(biāo)。⑨定時自我監(jiān)測血壓：高血壓病人可自備（若需要可以發(fā)放）血壓計，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)病人正確測量血壓，要求其每日定時監(jiān)測并記錄。于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間檢查病人血壓記錄情況，能做到定時監(jiān)測者評價為定時自我監(jiān)測血壓達標(biāo)。⑩定時服藥：根據(jù)病人服藥情況有針對性地向其分析擅自停藥危害性及按時、按量服藥重要性，并于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間評估病人服藥記錄，能按醫(yī)囑要求做到定時、定量服藥者，評價為定時服藥達標(biāo)。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計學(xué)助手（V4．05）對采集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后血壓控制情況比較

2．2社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后BMI比較

2．3社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后健康行為依從性比較

3討論

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征的疾病，目前已從老年人向中青年發(fā)展。降壓治療可以降低40％～50％的腦卒中風(fēng)險、15％～20％的心肌梗死風(fēng)險、＞50％的心力衰竭風(fēng)險［22］。做好高血壓預(yù)防和控制工作是我國遏制心腦血管疾病流行的核心策略［1］。尤其是社區(qū)高血壓較為常見，有效開展高血壓疾病預(yù)防知識宣傳，規(guī)范社區(qū)高血壓疾病預(yù)防、治療與護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容［23］。循證護理因其較好的理論、實踐指導(dǎo)意義在護理領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用［24－26］。本研究中，護理人員為減少護理計劃、實施過程中可能存在的盲目性和主觀性，依據(jù)循證護理理念對高血壓病人進行觀察、對話、檢查、監(jiān)測等，總結(jié)出病人目前存在或潛在的疾病個性特征及護理內(nèi)容，通過尋找科學(xué)實證對病人實施針對性護理干預(yù)，將護理研究與實踐工作有機結(jié)合，有利于避免護理過程的盲目性與主觀性，有利于改善高血壓病人存在的危險因素。病人通過接受護理人員科學(xué)、全面的一對一宣教，特別是共同閱讀高血壓相關(guān)文獻資料，對護理人員建立起較好的信任感，同時，其對自身疾病及接受的干預(yù)表示深刻理解，為后續(xù)護理干預(yù)措施的順利實施創(chuàng)造了較好前提。思維導(dǎo)圖是英國心理學(xué)家、教育學(xué)家托尼•巴贊提出的一種思維工具，是以問題為中心有機整合和利用形象思維與邏輯思維，并對它們之間的關(guān)系通過彩色圖像分層表示出來［27－28］，作用是將人們解決問題、學(xué)習(xí)知識和創(chuàng)造想象的思路、方法以及對它們的有效配置通過圖像表示出來。本研究將思維導(dǎo)圖與循證護理結(jié)合應(yīng)用于高血壓病人循證護理管理后，病人血壓控制有效率從75．56％提高到93．33％（P＜0．01），BMI處于非正常范圍的病人減少（P＜0．01），健康行為依從性均有提升（P＜0．05）。說明思維導(dǎo)圖聯(lián)合循證護理有利于加強對病人危險因素的干預(yù)效果。本研究利用思維導(dǎo)圖將病人高血壓產(chǎn)生的原因及措施一一對應(yīng)列出，制作出適合病人個體的思維導(dǎo)圖，并根據(jù)定期收集數(shù)據(jù)資料及時更新思維導(dǎo)圖內(nèi)容，使護理人員、病人牢固掌握相關(guān)知識，思維導(dǎo)圖中的圖片可以給病人直接的感官沖擊，幫助其將碎片化的預(yù)防治療知識進行整理和歸納，增強病人理解能力和記憶能力，避免理解偏差，從而提高其高危因素防范意識；當(dāng)前期癥狀出現(xiàn)時，病人及家屬能及時識別和預(yù)防疾病，并采取相應(yīng)措施進行積極防御；此外，本研究在利用思維導(dǎo)圖傳遞健康知識的同時，也積極對病人進行情感支持，采取措施鼓勵病友之間交流，有利于幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予病人積極面對人生的動力［29］。本研究在社區(qū)高血壓護理中應(yīng)用循證護理模式結(jié)合思維導(dǎo)圖對病人進行整個治療周期的健康教育和行為干預(yù)，問題和護理措施通過圖片予以展示，減少了無關(guān)信息干擾，使病人對相關(guān)知識的記憶進一步加深，從而有利于指導(dǎo)、規(guī)范病人日常行為。

參考文獻：

［1］國家心血管病中心．國家基層高血壓防治管理指南（2017）［M］．北京：北京聯(lián)合出版公司，2017：1．

［2］胡雁．循證護理實踐：護理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢［J］．中國護理管理，2013，13（1）：3－5．

［3］李佩竹，陶曙．循證護理概況及臨床應(yīng)用意義［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（1）：92－93．

作者：羅孟蘭 羅蝶華 鄧利萍 單位：佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院