慢性下肢靜脈性水腫中醫(yī)治療研究

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摘要:慢性下肢靜脈性水腫作為周圍血管科常見疾病，近年來發(fā)病率增高，西醫(yī)治療療效欠佳。中醫(yī)治療方法在臨床應(yīng)用中取得顯著療效，能顯著減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量，前景較為廣闊。本文按照現(xiàn)代醫(yī)家辨證論治、內(nèi)治法、外治法為主體結(jié)構(gòu)對慢性下肢靜脈性水腫中醫(yī)治療的各種方法進行總結(jié)，中醫(yī)內(nèi)治基于辨證靈活運用，外治方法豐富、簡便效廉，但在臨床研究設(shè)計上有不足之處。未來慢性下肢靜脈性水腫的中醫(yī)治療可應(yīng)用各種手段綜合治療。

關(guān)鍵詞:慢性下肢靜脈性水腫;中醫(yī);內(nèi)治法;外治法;綜述

1現(xiàn)代醫(yī)家辨證論治本病

關(guān)于分型論治，現(xiàn)代諸家之間的觀點存在一定差異。國醫(yī)大師尚德俊將本病分為4型:(1)濕熱下注型，治以清熱利濕，活血化瘀，方用四妙勇安湯加減;(2)血瘀濕重型，治以活血化瘀，利濕通絡(luò)，方用活血通脈飲或丹參活血湯加減;(3)痰瘀互結(jié)型，治以活血化瘀，軟堅散結(jié)，方用舒脈湯加減;(4)脾腎陽虛型，治以溫腎健脾，利濕通絡(luò)，方用溫陽健脾湯及補腎活血湯加減［6］。陳淑長教授將本病分為3型:(1)脈絡(luò)濕熱型，治以清熱利濕，活血通絡(luò)，方用清利通絡(luò)湯加減，藥用銀花藤、蒲公英、丹參、炮甲珠、車前子、生薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、黃柏加減;(2)脈絡(luò)濕瘀型:治以活血化瘀，利濕通絡(luò)，藥用銀花藤、赤芍、土茯苓、當歸、川芎、赤小豆、生薏苡仁加減;(3)脾虛濕阻型:治以健脾滲濕，活血化瘀，藥用生黃芪、黨參、雞血藤、丹參、川牛膝、炮甲珠、生薏苡仁、茯苓、車前子、姜片、白術(shù)、扁豆加減［7－8］。龐鶴教授將慢性下肢靜脈性水腫的病機總結(jié)為3個方面:(1)脾虛濕滯，治以健脾燥濕溫脾，方用五苓散或防己黃芪湯加減;(2)血痹虛勞，治以益氣溫經(jīng)、和營通痹，方用黃芪桂枝五物湯加減;(3)肝失疏泄，治以調(diào)肝氣、補肝血，方用桂枝茯苓丸和當歸芍藥散加減［9］。閆英教授認為慢性下肢靜脈性水腫應(yīng)分為3型:(1)濕邪阻滯，治以健脾利濕通絡(luò);(2)濕邪瘀阻，治以健脾利濕，活血通絡(luò);(3)濕毒瘀熱，治以健脾利濕，活血清熱［10］。

2中醫(yī)內(nèi)服法

2．1專病專方

2．1．1經(jīng)典方劑

隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，有越來越多治療水腫的經(jīng)典方劑涌現(xiàn)，對這些方劑的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，使得下肢靜脈性水腫的治療有跡可循。柳國斌教授認為下肢脈絡(luò)瘀滯是形成本病的關(guān)鍵，辨證多血脈瘀阻證型，提出通絡(luò)活血化瘀為基本治療原則。方用復(fù)原通絡(luò)方。藥用紅花、雞血藤、路路通、伸筋草加減，方中四味藥均具有活血祛瘀通絡(luò)功效及抗炎、抗氧化、抗菌等藥理作用，對改善患者下肢腫脹、沉重等癥狀有明顯效果。并將60例患者隨機分為2組，對照組30例給予消脫止(每日3次，每次2片)，治療組30例患者加用復(fù)原通絡(luò)方，療程8周，結(jié)果治療組治愈1例，顯效15例，總有效率達93．3%，高于對照組83．3%的臨床有效率［11－12］。張蒼以益氣活血法治療本病，方用防己黃芪湯合當歸芍藥散加減，方中重用生黃芪，黨參助其益氣，以茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、防己助其利水;重用當歸，增丹參助其活血，佐以桂枝及甘草以通陽，兩方相合，四物、四君、桂枝甘草湯、桂枝茯苓丸之功俱蘊于其中，共奏益氣活血之功，取得一定療效［13］。張建強提出了以升宗氣，五臟同調(diào)法治療下肢靜脈性水腫，方用升陷湯加減，藥物組成:炙黃芪40g，人參、麥冬、五味子、柴胡各10g，桔梗、炒枳實各12g，山萸肉、益母草各30g，茯苓、炒白術(shù)20g，地龍15g，炙甘草6g。方中重用黃芪既補氣又行氣為君藥;生脈散益氣強心，人參、白術(shù)、茯苓共用以培脾氣之本，加五味子、山萸肉以固腎元之氣，柴胡、桔梗，引下陷之宗氣上升。治療患者126例，用藥后15、30、60天，2組腓腸肌周徑均較治療前明顯減小(P＜0．05)［14］。

2．1．2自擬方劑

在對下肢靜脈性水腫治療的不斷探索中，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗及對該病的認識，總結(jié)出了諸多行之有效的自擬方劑。李求兵教授從水瘀理論解釋慢性下肢靜脈性水腫，認為水濕和瘀血相互影響最終導(dǎo)致水腫，方用當歸桂枝湯，茯苓丸等，并根據(jù)寒熱、氣血辨證適當加減［15］。鄭碩運用健脾利濕、活血通絡(luò)法治療患者30例，每日口服消腫沖劑(組成為生黃芪20g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤蘭15g，益母草10g，地龍10g，桂枝10g，桑白皮10g，牛膝20g)，療程為8周，最終治愈4例，顯效18例，總有效率達90．0%，遠高于對照組使用邁之靈的72．7%。方中黃芪益氣健脾利水;白術(shù)、茯苓有健脾利濕之功效;澤蘭、益母草、地龍、桂枝、桑白皮活血利水通絡(luò)，配合牛膝為使藥，更加強活血利水，引藥下行的作用，療效顯著［16］。閆英教授認為下肢水腫病位在局部脈絡(luò)，單純健脾利濕收效甚微，提出了益氣健脾利濕，活血通絡(luò)化瘀相結(jié)合的方法。將50例下肢靜脈性水腫患者隨機分為兩組，活血組30例服用祛濕消腫膠囊，健脾組20例服用參苓白術(shù)丸，療程均為8周，活血組中痊愈11例，顯效9例，總有效率86．67%;健脾組痊愈5例，顯效2例，總有效率60．00%。活血組療效明顯優(yōu)于健脾組［17］。

2．2中藥提取物

治療下肢靜脈性水腫的藥物中最常見的有邁之靈、地奧斯明和消脫止，其中邁之靈和消脫止都屬于中藥提取物［18－19］。邁之靈是一種以歐洲馬栗樹籽提取物為主要成分的藥品，其作用為:降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈瘀血癥狀、增加血管彈性、增加血管張力、抗氧自由基作用［18，20］。消脫止是從豆科植物草木犀中提取的，和邁之靈有著相同的作用［21］。黎容克用邁之靈治療患者37例，療程為3周，主觀有效率和客觀有效率均達100%［22］。吳慶華教授對消脫止治療靜脈性水腫的作用進行了多中心開放、隨機臨床研究，治療180例患者，其30天臨床有效率達50%以上，60天臨床有效率超90%［23］。

3中醫(yī)外治法

3．1中藥纏敷法

柳國斌教授應(yīng)用中醫(yī)纏敷法治療慢性下肢靜脈性水腫，即將沾有外用中藥的紗布平鋪下肢后，醫(yī)用彈力繃帶包扎固定下肢，自遠端到近端壓力遞減形成壓力梯度以改善下肢靜脈回流［11］。

3．2中藥泡洗法

中藥泡洗根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則選擇中藥，通過藥物泡洗方式刺激腧穴從而達到治療疾病的目的［24］。吳玉泉應(yīng)用中藥泡洗法聯(lián)合西藥治療34例患者，方藥組成:桃仁30g，三棱15g，莪術(shù)15g，雞血藤15g，木通15g，漢防己20g，杏仁20g，生牛膝25g，冬瓜仁20g，白鮮皮30g，每日2次，療程3個月，治療后痊愈1例，好轉(zhuǎn)32例，總有效率94．12%。方中以桃仁、三棱、莪術(shù)活血逐瘀，以木通、防己、冬瓜仁利水消腫，雞血藤活血養(yǎng)血，佐以杏仁養(yǎng)血潤膚、白鮮皮清熱利濕、生牛膝引藥下行，全方共奏養(yǎng)血活血、利水消腫、清熱利濕之功效，對下肢水腫消退有奇效［25］。

3．3中藥烘烤綁扎法

崔公讓教授改良烘烤綁扎法結(jié)合中藥內(nèi)服治療下肢靜脈性水腫，取得較好療效。烘烤療法的治療原理是利用持續(xù)熱輻射，使患肢皮膚血管擴張，大量出汗，局部組織間隙內(nèi)的液體回流入血液，改善循環(huán)。屬于中醫(yī)“汗法”的范疇，內(nèi)服方采用崔公讓教授經(jīng)驗方祛濕化瘀湯:當歸20g，赤芍30g，薏苡仁30g，土茯苓30g，澤瀉20g，陳皮15g，兩頭尖12g，甘草10g［26］。

4針灸療法

針刺指運用各種不同的針具刺入腧穴，或刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，以達到防治疾病的方法［27］。劉瑩瑩將40例脊髓損傷后出現(xiàn)下肢靜脈性水腫的患者隨機分為2組，對照組20例使用低分子肝素鈣針4100U皮下注射，每天2次;治療組20例加用針刺血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴，諸穴相配，針而溫之達到溫通血脈、疏通氣血、活血化瘀、疏筋活絡(luò)的功效。得氣后針柄套用2cm左右的艾條行溫針灸，1次30min，每日1次，療程為20d。經(jīng)治療后治療組治愈9例，有效9例，總有效率達90%，遠高于對照組的60%［28］。張水生使用溫針治療下肢深靜脈血栓形成致水腫患者11例，取穴沖門、急脈、血海、陰市、委中、承山、足三里、丘墟，兩療程共17次后痊愈4例、顯效5例，總有效率達81．82%，溫針灸有溫陽驅(qū)寒、散瘀通絡(luò)的作用，對陽虛及血瘀所致水腫可起到較為明顯的治療作用［29］。

5其他中醫(yī)健體法

張磊教授通過外科長期實踐經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，總結(jié)出一套無創(chuàng)經(jīng)絡(luò)功以鍛煉下肢靜脈功能，從而起到預(yù)防和治療下肢靜脈性水腫的作用。其原理是沿經(jīng)絡(luò)走向，在特定穴位上進行點壓、揉搓，有效調(diào)節(jié)血液的黏性和發(fā)揮心泵、呼吸泵、肌肉泵的節(jié)律性作用。治療患者54例，每天2次，每次30min，療程3個月。治療后患者下肢周徑較前明顯變小(P＜0.05)［30］。陳換峰應(yīng)用無創(chuàng)經(jīng)絡(luò)功治療患者35例，治療后患者下肢腫脹癥狀體征均得到明顯改善(P＜0.05)［31］。

6結(jié)語

中醫(yī)藥治療慢性下肢靜脈性水腫在近代取得了較快的進展。特別是通過辨證，分析患者水腫最根本的病因病機，綜合運用中藥、外治、針灸等方法，不僅能阻斷病情的發(fā)展，更能極大減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。這都是西藥治療所不能及的。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥提取物和專病專方理念的出現(xiàn)也是現(xiàn)代中醫(yī)得到發(fā)展的表現(xiàn)，使得中藥在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。從本次研究的結(jié)果可以看出，中醫(yī)內(nèi)治法的主要表現(xiàn)形式為專病專方，而自擬方劑的大量出現(xiàn)更是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家對于下肢靜脈性水腫獨到的認識，從氣虛、血瘀、水濕論治下肢靜脈性水腫已經(jīng)逐漸成為主流的觀點。中醫(yī)外治法在形式上則更加豐富多樣，無論是中藥泡洗、針灸，還是基于中醫(yī)理論的健體療法，無一不體現(xiàn)著中醫(yī)外治法簡便效廉的特點。綜上所述，中醫(yī)內(nèi)治法和外治法各有其特點，在臨床上只有基于辨證、考慮實際情況、尊重患者意愿選擇相對合適的治療方法，才能真正發(fā)揮中醫(yī)的特色。雖然中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢，但仍存在一些發(fā)展上的問題。(1)各家辨證學(xué)說雖然大同小異，但仍未取得真正的統(tǒng)一，這對于中醫(yī)治療慢性下肢靜脈性水腫診斷治療的進一步規(guī)范是極大的障礙;(2)辨證論治和辨病論治如何得到更好的結(jié)合，在臨床上依然存在一定難度;(3)中藥提取物的臨床療效對比中藥方劑仍有一定差距，如何減小甚至消除這樣的差距是中醫(yī)進一步發(fā)展推廣的一個關(guān)鍵點。(4)中醫(yī)外治法的操作應(yīng)得到一定的規(guī)范，以減少對后期大樣本研究和系統(tǒng)評價的不利影響。在本次研究文獻檢索和資料整理過程中我們同樣發(fā)現(xiàn)針對慢性下肢靜脈性水腫的中醫(yī)研究更多停留在經(jīng)驗總結(jié)、理論探討階段，能夠作為臨床證據(jù)出現(xiàn)的高質(zhì)量臨床研究和基礎(chǔ)實驗數(shù)量不足，這也為下一步的研究提供了方向。

參考文獻:

［1］張柏根．慢性下肢靜脈功能不全的診治進展［J］．中華普通外科雜志，2003，18(9):3－4．

［2］吳沛田．水腫變治三法［J］．中醫(yī)研究，1988(1):24．

作者：樊煒靜 付常庚 李鵬 王品一 楊寶鐘 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院