現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

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摘要：近幾年，隨著醫(yī)保結(jié)算方式的改革，各地醫(yī)保管理部門(mén)紛紛實(shí)施總額預(yù)付制，分配給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金被壓縮，醫(yī)院需要積極應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，以確保醫(yī)保資金總額預(yù)算控制下醫(yī)院效率最優(yōu)化。本文從醫(yī)院面臨的政策要求出發(fā)，結(jié)合工作實(shí)際剖析問(wèn)題并提出對(duì)策，期望為突破醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展瓶頸提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算方式；醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；縣級(jí)醫(yī)院；問(wèn)題；對(duì)策

隨著新醫(yī)改的不斷深入，國(guó)家逐步推進(jìn)實(shí)施總額預(yù)算這種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。在這個(gè)背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方，只有給群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)，才能合理獲得醫(yī)保資金，醫(yī)院才會(huì)得到可持續(xù)發(fā)展。

一、縣級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)

首先，在我國(guó)現(xiàn)行的省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，縣級(jí)醫(yī)院處于中間環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用，對(duì)上級(jí)醫(yī)院它是基礎(chǔ)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)它是龍頭。其次，縣級(jí)公立醫(yī)院作為一個(gè)縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，要提供24小時(shí)急危重癥醫(yī)療服務(wù)。最后，當(dāng)前形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入不足現(xiàn)象比較普遍，特別是由同級(jí)地方財(cái)政配套的資金往往不能到位，醫(yī)院的發(fā)展資金主要還是靠自身盈余。在財(cái)政補(bǔ)償未形成長(zhǎng)效機(jī)制的情況下，醫(yī)院未來(lái)會(huì)面臨巨大的財(cái)務(wù)壓力。

二、研究醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的必要性

1.轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展模式的客觀(guān)要求隨著公立醫(yī)院改革不斷進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保籌資增長(zhǎng)幅度放緩，醫(yī)院發(fā)展模式面臨重大挑戰(zhàn)，群眾的就醫(yī)需求與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡、不充分的矛盾比較明顯。面對(duì)這種需求的變化，迫切要求醫(yī)院的服務(wù)能力要從滿(mǎn)足群眾的基本需求向適應(yīng)優(yōu)質(zhì)化、高效化的服務(wù)需求轉(zhuǎn)變，從追求增長(zhǎng)速度為主轉(zhuǎn)向以提升質(zhì)量水平為主。

2.提升醫(yī)院盈余率的有效途徑從目前看，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系和醫(yī)保政策的變化，依靠投入檢查、化驗(yàn)設(shè)備增加收入的潛力已經(jīng)不大。而優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，一是可以減少支出，壓縮單位成本；二是可以增加醫(yī)療服務(wù)性收入，提高資產(chǎn)效率，增加單位資產(chǎn)收益；三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，深挖醫(yī)療資源利用潛力，做到醫(yī)療資源有效利用。

3.合理控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段作為縣級(jí)醫(yī)院，它的服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)村居民，普遍收入不高，看病貴問(wèn)題也困擾著許多家庭。醫(yī)院目前面臨著藥品、耗材價(jià)格虛高，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)等問(wèn)題。而通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，可以減少藥品、耗材成本高的病種或項(xiàng)目，增加技術(shù)含量高的手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)騰籠換鳥(niǎo)，降低次均費(fèi)用，減輕居民負(fù)擔(dān)。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題

一般的縣級(jí)醫(yī)院是公立二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、康復(fù)、教學(xué)、急救和預(yù)防保健的職能，走的是小綜合、大專(zhuān)科發(fā)展路子。作為公立醫(yī)院所特有的公益屬性，就要求為病人提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，不能以各種理由拒收病人，醫(yī)保資金超支的風(fēng)險(xiǎn)要由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。在這種機(jī)制下，定點(diǎn)醫(yī)院大多會(huì)采取將指標(biāo)分解到科室，作為績(jī)效考核項(xiàng)目與獎(jiǎng)金分配掛鉤，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作壓力增大，在保證正常的醫(yī)療服務(wù)工作同時(shí)，還要計(jì)算醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保資金情況，這會(huì)造成人員思想不穩(wěn)定，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)就有人才流失的風(fēng)險(xiǎn)。

1.門(mén)診收入占醫(yī)療收入比重低門(mén)診是醫(yī)院面向患者的主要窗口，一個(gè)醫(yī)院的門(mén)診量可以直觀(guān)反映整體醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度，沒(méi)有足夠的門(mén)診人次支撐，就會(huì)面臨整體業(yè)務(wù)增長(zhǎng)動(dòng)力不足的局面。該縣級(jí)醫(yī)院在近三年內(nèi)的門(mén)診收入占比雖有所提高，截至2019年末達(dá)到28.11%，但是2018年全國(guó)公立二級(jí)醫(yī)院平均門(mén)診收入3935.4萬(wàn)元，平均醫(yī)療收入11091.2萬(wàn)元，門(mén)診收入占比35.48%，二者相比，差距比較大。

2.醫(yī)保病人占比過(guò)高，制約醫(yī)院發(fā)展隨著全民醫(yī)保程度的不斷提高，群眾的就醫(yī)需求得到進(jìn)一步滿(mǎn)足，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院就診人群的主體。該縣級(jí)醫(yī)院近三年醫(yī)保病人平均醫(yī)療收入占醫(yī)院醫(yī)療收入約60%，對(duì)醫(yī)保的依賴(lài)度越來(lái)越大，醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展受醫(yī)?？傤~預(yù)算的影響程度和對(duì)醫(yī)院管理行為及醫(yī)療行為的影響也就越大。

3.健康體檢業(yè)務(wù)量小，相關(guān)收入占比重較低近幾年，伴隨國(guó)民生活水平整體提高，健康體檢產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)需求旺盛。該縣級(jí)醫(yī)院近三年體檢收入增長(zhǎng)幅度近60%，遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院其他業(yè)務(wù)平均醫(yī)療收入增長(zhǎng)水平，但是相關(guān)收入所占比重僅1.06%，因此有很大上升空間。4.藥品收入和材料收入占比高隨著公立醫(yī)院改革的要求，縣級(jí)醫(yī)院取消了藥品加價(jià)，實(shí)施耗材零加價(jià)，其差價(jià)損失通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和政府財(cái)政補(bǔ)助來(lái)彌補(bǔ)。目前，該縣級(jí)醫(yī)院藥占比30.6%，材料收入占比14.6%，百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)33.2元，與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)藥占比30%以下、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)20元相比，還有較大差距。再者，從醫(yī)院盈余角度來(lái)看，這兩項(xiàng)收入不能給醫(yī)院帶來(lái)任何利潤(rùn)，卻還要承擔(dān)倉(cāng)儲(chǔ)、物流、損耗、人力、資金等成本。

四、優(yōu)化縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的對(duì)策

1.增加門(mén)診收入權(quán)重針對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)只是實(shí)施住院醫(yī)保資金總額控制，增加門(mén)診業(yè)務(wù)量顯得尤為重要。一是將提升門(mén)診業(yè)務(wù)能力作為醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)的門(mén)診重點(diǎn)工作小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院的技術(shù)力量；二是實(shí)行門(mén)診和病房一體化管理模式，安排各病區(qū)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的人員定期到門(mén)診坐診，進(jìn)一步充實(shí)門(mén)診技術(shù)力量，每天由醫(yī)務(wù)科安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)考核專(zhuān)家的坐診時(shí)間和頻次，將門(mén)住比指標(biāo)納入科室平衡計(jì)分卡，每月將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤；三是制定加分獎(jiǎng)勵(lì)政策，如將開(kāi)展門(mén)診手術(shù)、門(mén)診輸液作為加分獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目。

2.積極開(kāi)展醫(yī)保目錄外特許服務(wù)隨著人民群眾生活水平的不斷提高，大家對(duì)醫(yī)療需求不再滿(mǎn)足于治病，還要不斷提高生活質(zhì)量。為了適應(yīng)新需求，醫(yī)院在牙齒正畸、人工種植牙、醫(yī)學(xué)整形、人工耳蝸配置、線(xiàn)上診療、家庭醫(yī)護(hù)等提高群眾生活質(zhì)量的服務(wù)項(xiàng)目方面，積極想辦法，利用醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮合作共建的作用，將上級(jí)專(zhuān)家請(qǐng)進(jìn)來(lái)指導(dǎo)工作，派業(yè)務(wù)骨干到高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提升診治水平，擴(kuò)大服務(wù)半徑，吸引更多的非醫(yī)?；颊?。

3.大力開(kāi)展群眾健康體檢隨著大健康理念逐步深入人心，人們健康體檢的意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，不斷從治病向治未病轉(zhuǎn)變，要做好健康保障、健康管理、健康維護(hù)，幫助大家提高健康素養(yǎng)，引導(dǎo)群眾接受科學(xué)的健康指導(dǎo)和正確的健康消費(fèi)。在這個(gè)環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院具有明顯的專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，一是可以采取進(jìn)農(nóng)村開(kāi)展健康教育、免費(fèi)義診、入戶(hù)隨訪(fǎng)、到企業(yè)機(jī)關(guān)講座等多種形式，做好健康宣教工作，增強(qiáng)居民慢病管理意識(shí)；二是針對(duì)健康體檢篩查出的陽(yáng)性體征或亞健康人群，建立隨訪(fǎng)檔案，定期做健康指導(dǎo)，形成醫(yī)院潛在的客戶(hù)群體。

4.降低藥品、材料收入比重首先，堅(jiān)持騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，一是采取制定藥占比、住院人均藥品費(fèi)用、耗材占比等控制指標(biāo)，結(jié)合工作實(shí)際分解到各科，每月考核，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤；二是限制冠脈支架植入比例，進(jìn)口人工晶體使用比例，控制人工關(guān)節(jié)置換例數(shù)；三是增加中醫(yī)治療、康復(fù)鍛煉等治療類(lèi)設(shè)備，鼓勵(lì)開(kāi)展提升醫(yī)療服務(wù)性收入的新技術(shù)、新項(xiàng)目；四是嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保病人出院帶藥，以第一診斷病情所需藥物（限口服藥）為主，一般不超過(guò)7天用量，其中西藥不超過(guò)3種，中成藥不超過(guò)2種，中草藥不超過(guò)7副。其次，落實(shí)國(guó)務(wù)院確保群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品要求的重要舉措，藥品集中帶量采購(gòu)，醫(yī)院將執(zhí)行帶量采購(gòu)情況納入臨床科室績(jī)效考核，建立鼓勵(lì)使用中選藥品的激勵(lì)機(jī)制和傾斜措施，對(duì)于優(yōu)先使用的臨床科室和醫(yī)師，在評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)評(píng)定予以?xún)A斜。最后，利用好分級(jí)診療，一是開(kāi)展新技術(shù)可申請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，幫助開(kāi)展工作，提高手術(shù)類(lèi)收入；二是針對(duì)病情穩(wěn)定，診療方案變化不大的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)門(mén)診或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可降低藥品費(fèi)用。

五、結(jié)語(yǔ)

實(shí)施總額預(yù)付制的醫(yī)保結(jié)算方式改革后，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展會(huì)起到很好的引導(dǎo)作用，具有深遠(yuǎn)的意義。本文從縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的必要性入手，闡述縣級(jí)醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題，并提出相關(guān)對(duì)策。在當(dāng)前形勢(shì)下，作為縣級(jí)公立醫(yī)院，要不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高工作效率，合理控制費(fèi)用，積極探索臨床路徑管理，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，保證醫(yī)院發(fā)展的活力和可持續(xù)性，才能實(shí)現(xiàn)群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得滿(mǎn)意的多贏(yíng)目標(biāo)。

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作者：王建杰 單位：河南省溫縣第二人民醫(yī)院