高職臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革研究

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一、臨床實踐教學(xué)中反映的問題

（一）學(xué)生層面

第一，對醫(yī)學(xué)理解不深、認(rèn)識不足、缺乏信心和興趣。現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育偏重自然科學(xué)的成分更多些，大多教得晦澀難懂，學(xué)得自然無味無趣。殊不知，醫(yī)學(xué)還廣泛涉及社會、經(jīng)濟、政治、文化等社科領(lǐng)域，適應(yīng)社會、知法懂法、人文修養(yǎng)、人際溝通等也是醫(yī)學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會的本領(lǐng)。否則，就會更多地出現(xiàn)“白眼狼”“、只見病，不見人”等現(xiàn)象。第二，醫(yī)學(xué)生前期準(zhǔn)備不夠，學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，法律意識薄弱，與患者的交際溝通能力不足，學(xué)生與醫(yī)生轉(zhuǎn)換角色不及時、不充分、不到位，均導(dǎo)致實踐機會失去，或?qū)嵺`效果不佳。第三，學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃欠缺?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生不再把醫(yī)生作為今后職業(yè)的唯一選擇，很多畢業(yè)生進入相關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域、甚至改行。因此，他們在早期的理論學(xué)習(xí)和后期的臨床實踐中均要求較低，以過關(guān)為原則，學(xué)習(xí)沒有動力。

（二）教學(xué)組織、管理層面

第一，相關(guān)實踐教學(xué)激勵政策缺乏、資金投入不夠。在很多醫(yī)療機構(gòu)，依然是“重醫(yī)療、輕教學(xué)”，認(rèn)為兩者是“產(chǎn)出與付出”的邏輯關(guān)系。重視教學(xué)不夠、支持力度及措施不盡人意。第二，教學(xué)管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備不當(dāng)。大多醫(yī)院教學(xué)管理機構(gòu)設(shè)置均為兼職，如醫(yī)教科、護理部兼管醫(yī)生護士的實踐教學(xué)。人員水平參差不齊，有的非醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)，多為年老體衰人員或護理等專業(yè)轉(zhuǎn)行。沒有正規(guī)的教學(xué)管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，教學(xué)管理只是應(yīng)付，何談發(fā)展創(chuàng)新提高！第三，沒有建立和完善臨床實踐教學(xué)管理體系。一是缺乏科學(xué)的臨床實踐教學(xué)模式；二是還沒有建立針對實踐教學(xué)研究室、帶教老師、學(xué)生規(guī)范化的考核評價體系。

二、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)反思

（一）臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和模式的轉(zhuǎn)變

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)該把實踐教學(xué)的目標(biāo)和內(nèi)涵貫穿于教學(xué)全過程，使學(xué)生的綜合素質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)得到提高。不能把理論教學(xué)和實踐教學(xué)截然割裂開來。醫(yī)學(xué)生在前期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)中，很多就應(yīng)該與臨床實踐教學(xué)掛上鉤，如病理生理、組織解剖、診斷學(xué)等，這些基礎(chǔ)知識今后必將于應(yīng)用臨床。涉及臨床診斷思維程序構(gòu)建，詢問病史、體格檢查、綜合分析、診治措施決策及實施等動手能力的培養(yǎng)和應(yīng)用。另外，在前期的學(xué)習(xí)中，還應(yīng)該溶入相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章制度的了解、熟悉或掌握，以明了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，強化醫(yī)療糾紛防范、法律意識、自我保護意識及能力的養(yǎng)成。還要訓(xùn)練人際溝通、醫(yī)患溝通的技能技巧。只有這樣，讓學(xué)生明確早期基礎(chǔ)知識與今后專業(yè)課程、將來職業(yè)要求是密切相關(guān)聯(lián)的，明白其中的利害關(guān)系，他們才會對比較枯澀難懂的醫(yī)學(xué)理論知識有學(xué)習(xí)的興趣和動力，有目的、有目標(biāo)的學(xué)習(xí)才能有效果。同時，這也對老師提出更高的要求，一是要強化理論知識、形成體系；二是實踐經(jīng)驗也要善于歸納、整理、提煉、提高，使理論和實踐互相融通，有針對性的、有關(guān)聯(lián)性的課程講授更生動、更有趣、更能吸引學(xué)生聽課和思考。這就形成了臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式：理論知識傳授和實踐能力的培養(yǎng)貫穿于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)全過程。基礎(chǔ)理論知識的傳授與專業(yè)、實踐相結(jié)合符合認(rèn)識論規(guī)律，學(xué)生學(xué)得明白、目標(biāo)明確，學(xué)得有趣，學(xué)有所獲，能在臨床實踐運用。臨床實踐的教學(xué)、訓(xùn)練也是不間斷的，貫穿于醫(yī)學(xué)教學(xué)全過程，它有別于傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)模式?；诰歪t(yī)流程、臨床診治過程，進行人際交流和溝通的訓(xùn)練、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，融合醫(yī)患關(guān)系、明確醫(yī)患法律關(guān)系；進行病史詢問、體格檢查、提出輔檢意見、綜合分析信息資料、應(yīng)用臨床診斷思維程序提出疾病診斷依據(jù)和鑒別診斷、提出治療方案或?qū)嵤霸\斷性治療”。這種“理論聯(lián)系實踐—實踐驗證理論”、“理論—實踐—再理論—再實踐，實踐—認(rèn)知—再實踐—再認(rèn)知”雙循環(huán)進程的真實臨床過程訓(xùn)練加深了學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論和實踐操作、實際工作能力要求的直觀理解，減少了學(xué)生對臨床工作的陌生感、盲目感和不熟練，盡量避免了“生手”、“學(xué)徒”所引起的患者的反感、拒絕檢查配合和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（二）建立科學(xué)規(guī)范的教學(xué)考核評價體系

前述基于臨床過程的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)（雙循環(huán)進程）模式，也對教學(xué)考核評價體系提出新的思路和要求。這種體系的建立應(yīng)該是全過程、全方位、全員性。即從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)到見習(xí)實習(xí)實踐的全教學(xué)過程；從人文科學(xué)到自然科學(xué)的各知識、技能領(lǐng)域；從臨床科室各研究室到教師、學(xué)生全體相關(guān)人員，均納入教學(xué)考核評價體系。形成制度上有保證、指標(biāo)上有重點、程序上嚴(yán)格執(zhí)行，結(jié)果能掛鉤兌現(xiàn)。各司其職、履職盡責(zé)、具體明確、考評到位到人。

（三）創(chuàng)造條件，改善實踐教學(xué)環(huán)境，滿足實踐教學(xué)要求

我國的醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革正如火如荼，眼前的問題和困難都是暫時的。只有想方設(shè)法，爭取各級各類資金投入，改善教學(xué)醫(yī)院基礎(chǔ)條件、強化教學(xué)實訓(xùn)實習(xí)基地建設(shè)，讓學(xué)生早期接觸社會、體驗臨床，增加學(xué)生實踐機會，遵循認(rèn)識論規(guī)律，在學(xué)中做、在做中學(xué)、教學(xué)做一體化，保證生產(chǎn)實習(xí)實踐效果。

（四）政策配套和傾斜

新型臨床教學(xué)（實踐）模式及其教學(xué)（實踐）考核評價體系必須有政策支持和制度保證，才能強力推進。第一，醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)出臺后，應(yīng)有教學(xué)醫(yī)院相應(yīng)的教學(xué)實習(xí)見習(xí)的配套法規(guī)文件，以便實踐中有遵循執(zhí)行的依據(jù)。第二，醫(yī)學(xué)既是精英教育，也涉及職業(yè)教育問題，國家政府部門投入理所當(dāng)然，還應(yīng)該有政策鼓勵行業(yè)、企業(yè)、及其他資本的介入、投資。第三，就業(yè)政策的導(dǎo)向。

作者：曾智勇 單位：襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院