循證醫(yī)學心血管教學分析
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循證醫(yī)學是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據(jù)科學指導臨床實踐［2］。循證醫(yī)學理念引入我國已近17年，有組織地推廣和應用已逾13年。循證醫(yī)學具體包括五個步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準確地收集證據(jù)；③找出當前最佳證據(jù)；④應用最佳證據(jù)，指導臨床實踐；⑤后效評價循證實踐及其結(jié)果。其目的是以臨床流行病學為學術(shù)基礎，將最新最佳的研究成果應用于臨床醫(yī)療實踐，促進臨床醫(yī)療決策的科學化，提高醫(yī)療質(zhì)量。這是一種把臨床實踐建立在已知事實或證據(jù)基礎上的方法，是明確、明智而且審慎地應用最佳證據(jù)作出臨床決策的方法。強調(diào)醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當前可獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗和來自患者的臨床資料，并尊重患者的選擇意愿，以保證患者得到當前最佳的治療效果［3］。目前心血管疾病的診斷和治療觀念日新月異，其重要的原因就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機對照臨床試驗數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的循證醫(yī)學概念。所以在心內(nèi)科教學中引入循證醫(yī)學理念尤為重要。
二、循證醫(yī)學在心內(nèi)科臨床研究生教學的方法
1．查房中始終貫徹循證醫(yī)學理念
循證醫(yī)學發(fā)展迅速，特別是在心血管疾病的防治領域，其主導地位愈發(fā)突出。目前，在國外幾乎每一種心血管疾病都有相對應的治療指南，甚至一些重要的心血管藥物也有其使用指南或?qū)＜夜沧R，而且這些指南或?qū)＜夜沧R在不斷地進行更新。所以在查房中，我們不但要讓學生講解疾病的發(fā)病機制以及正確處理，更重要的也是更高層面的，我們要講解疾病診斷和治療的循證醫(yī)學證據(jù)以及相關(guān)指南，每天查房都時刻灌輸循證醫(yī)學理念，使學生潛移默化地受到影響，并自覺地去了解疾病的循證醫(yī)學證據(jù)，以及運用循證醫(yī)學正確處理病人。以心血管內(nèi)科常見疾病冠心病為例，在醫(yī)學教科書中研究生系統(tǒng)地學習了該病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。但他們卻可能不了解該病的4個治療指南，具體來指導如何治療穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、以及ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的治療。他們不會主動地去學習指南，這樣會大大影響他們的學習效果。所以在查房中我們要講解指南，組織學習指南，并進行考試督促學生主動去學習指南，使他們醫(yī)學職業(yè)生涯有一良好開端。
2．應用網(wǎng)絡教學平臺，培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學理念
以多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)為核心的信息技術(shù)廣泛應用到現(xiàn)代醫(yī)學教育領域，信息技術(shù)與醫(yī)學教育相結(jié)合已成為醫(yī)學教育模式發(fā)展的趨勢［4］。我們科室正在建立和完善一個循證醫(yī)學網(wǎng)絡教學平臺，以擴大心內(nèi)科循證醫(yī)學的教學舞臺，進一步豐富循證醫(yī)學教學的內(nèi)容，增加教學的靈活性、生動性和趣味性。根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)疾病的教學內(nèi)容，及其與基礎知識緊密聯(lián)系的部分進行重新整合，并采用立體化教學模式對學生進行創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。平臺的構(gòu)建遵循教學并重的原則，不僅具有課件、課件開發(fā)和網(wǎng)絡學習，及個性化、自主式、協(xié)作式助學功能、而且能幫助教師循證醫(yī)學教學培訓，使教師能利用網(wǎng)絡資源，制作多媒體課件和網(wǎng)絡課程，使他們在較短的時間內(nèi)就能初步將循證醫(yī)學知識整合于心內(nèi)科的教學工作。此外，還可以借助教學平臺進行教學互動，師生之間不僅可以進行一對一的網(wǎng)絡交流，而且可以借助視頻進行一對多的網(wǎng)上學術(shù)討論和集中授課。該平臺的初步應用表明，能明顯改善教師的授課方式，提高學生的學習積極性，教學效果得到了較大的提高。
3．基于問題的學習方式與循證醫(yī)學教學相結(jié)合
與傳統(tǒng)教學模式相比，基于問題的學習方式（簡稱PBL）將“以教師為中心，學生被動的學習模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W生為中心，學生主動的學習模式”，激發(fā)了學生學習的興趣和熱情，增加了獲得大量應用知識的機會，培養(yǎng)了學生掌握并運用知識和與他人相處的能力，提高了分析解決問題的技能，學習了隱含于構(gòu)建問題背后的學科知識［5］。PBL教學模式能很好地訓練研究生的臨床思維，培養(yǎng)其構(gòu)建問題、綜合分析、文獻檢索、語言表達和探索創(chuàng)新等方面的能力，全面提高循證醫(yī)學課教學質(zhì)量［6］。我們在循證醫(yī)學教學中采用PBL教學模式，即實施以問題為中心的自我教育式的循證醫(yī)學教學法，核心內(nèi)容是調(diào)動學生的主觀能動性，自己去尋找解決問題的方法，提高學生的綜合能力。這種教學方法既符合循證醫(yī)學的要求，也很好地培養(yǎng)了學生的循證醫(yī)學思維［6］。實施PBL教學，我們應用了各種教學手段、方法，創(chuàng)設不同的問題情境，最大限度地調(diào)動學生的積極性和主動性，有效地組織和引導學生自主學習，投入小組活動，鼓勵學生大膽質(zhì)疑問題，激活思維。此外，在PBL教學過程中，學生打破了學科界限，重新整合相關(guān)學科的基礎與臨床知識，在有限的時間內(nèi)學到與問題相關(guān)的學科知識，構(gòu)建解決問題所需的知識結(jié)構(gòu)體系，同時變單向思維方式為多向思維方式，有利于學生獨立思考問題，了解指南背后的知識體系，靈活運用知識。在過去3年中我們運用此法帶教，取得良好的效果。
4．鼓勵學生系統(tǒng)地學習循證醫(yī)學知識以及撰寫循證醫(yī)學文章
近年來，除了在臨床教學中運用循證醫(yī)學知識外，我們還鼓勵學生系統(tǒng)地學習循證醫(yī)學知識，并讓他們自己選擇內(nèi)容，來撰寫循證醫(yī)學文章。這樣可以強化研究生的主體意識和主動學習的精神，教會學生利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學期刊、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡資源等來查找最佳證據(jù)。要系統(tǒng)地學習循證醫(yī)學知識一定要了解循證醫(yī)學的相關(guān)機構(gòu)和網(wǎng)絡。目前世界上與循證醫(yī)學有關(guān)的組織包括臨床流行病學（CE）網(wǎng)、循證醫(yī)學中心／循證實踐中心、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、臨床試驗中心、衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)等。Cochrane協(xié)作網(wǎng)包括50個專業(yè)協(xié)作組，近乎覆蓋了整個臨床醫(yī)學領域。許多國家建立了Cochrane中心，1999年中國循證醫(yī)學中心（四川大學華西醫(yī)院）經(jīng)國際Co－chrane協(xié)作網(wǎng)正式批準注冊為第14個Cochrane中心。我院依據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學教育標準，與四川大學華西醫(yī)學院聯(lián)合，每年專派一定數(shù)量的研究生到華西醫(yī)學院系統(tǒng)地學習循證醫(yī)學知識，并且研究生自主定題，撰寫系統(tǒng)評價的循證醫(yī)學論文。目前我們科室研究生已發(fā)表多篇SCI以及中文的系統(tǒng)評價的論文。作為我院的重點學科，我們科室積極響應醫(yī)院號召，組織人員參加衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心培訓，為加快發(fā)展我院循證醫(yī)學研究和建設中國循證醫(yī)學中心廣西地區(qū)實踐中心平臺而努力［7］。
三、循證醫(yī)學教學效果
近幾年我們科室通過以上方法的教學，取得了非常好的教學效果。進行循證醫(yī)學教學激發(fā)了學習積極性，能使學生從被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃友芯亢蛯W習，既可提高其分析問題、解決問題的能力，又培養(yǎng)了學生致力于醫(yī)學事業(yè)的信念，使他們能夠在終身的醫(yī)學事業(yè)中不斷地繼續(xù)學習，完善知識結(jié)構(gòu)，這對提高醫(yī)學教學有重要意義；進行循證醫(yī)學教學也增強了老師的循證醫(yī)學理念，促進臨床醫(yī)療決策科學化；進行循證醫(yī)學教學，發(fā)現(xiàn)了許多心內(nèi)科的臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究；進行循證醫(yī)學教學，促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質(zhì)良好的人才。我們科室近幾年發(fā)表了關(guān)于循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價論文近10篇，包括SCI文章3篇?？傊?，由于心血管疾病的循證醫(yī)學證據(jù)和指南較多，所以對心內(nèi)科來說，在教學中一定要貫徹循證醫(yī)學理念，調(diào)動學生的學習積極性，使學生對疾病有個全面的認識，培養(yǎng)學生良好的臨床思維習慣，這對提高醫(yī)學教學有重要意義。
