循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸專業(yè)的應(yīng)用

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1循證口腔正畸學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果，從而指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。作為循證醫(yī)學(xué)的一個重要分支，循證口腔正畸學(xué)旨在將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)口腔正畸醫(yī)師臨床實踐,既強調(diào)臨床經(jīng)驗,又強調(diào)采用最佳研究依據(jù)，只有將經(jīng)驗與證據(jù)完美結(jié)合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發(fā)育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術(shù)治療?正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病的關(guān)系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結(jié)合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。但這些因素都可能會產(chǎn)生一定的偏差，缺乏科學(xué)驗證。只有在可行條件下進行隨機臨床對照實驗,進而做出系統(tǒng)評價，這樣得出的結(jié)論、制訂的矯治計劃才是相對較科學(xué)、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據(jù)、判斷證據(jù)的真實性和質(zhì)量并據(jù)此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生獨立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路,而循證口腔正畸學(xué)為我們提供了一種全新的臨床教學(xué)理念,能夠有效指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問題,以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點

口腔正畸學(xué)是研究錯畸形的病因機制、診斷分析及預(yù)防治療的一門口腔醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，是近30年來口腔醫(yī)學(xué)最具活力的學(xué)科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)階段，口腔正畸學(xué)課程學(xué)時少、教學(xué)內(nèi)容主要是具體治療技術(shù)的理論和應(yīng)用，實驗教學(xué)與理論及臨床聯(lián)系較少，一般不安排臨床實習(xí)。所以對于本科學(xué)生來講，掌握正畸學(xué)錯畸形病例的治療并能獨立開展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過進修或研究生教育來進一步進行口腔正畸?？茖W(xué)習(xí)，其中主要是通過研究生教育進行口腔正畸臨床和基礎(chǔ)研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國家對碩士研究生招生結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整，提高了專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應(yīng)用型人才，以適應(yīng)社會需要?？谇徽麑W(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，對臨床能力要求高?？谇徽麑I(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有臨床實際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學(xué)專門人才。在此背景下，采取新學(xué)習(xí)方式，引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生，不斷促進口腔正畸臨床專業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；

（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；

（5）對以上措施進行綜合評價。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生來講，在新學(xué)習(xí)方式下,循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標來評價干預(yù)的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內(nèi)搜索所有的臨床實驗，進而得出針對特定問題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

3.2檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻?！癋unctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫以及中文全文數(shù)據(jù)庫進行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

3.3對證據(jù)進行評價

指導(dǎo)學(xué)生對所得文獻資料的真實性、可靠性及實用性進行評價。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關(guān)文獻，對其進行臨床證據(jù)水平分級，并做系統(tǒng)評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標準的優(yōu)缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評估當(dāng)前狀況，針對要解決的問題提出相應(yīng)對策，最終形成有價值的書面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專題的綜述。

3.5指導(dǎo)臨床實踐

用歸納總結(jié)納的成果指導(dǎo)臨床實踐，是循證醫(yī)學(xué)實踐中最重要的一步。其原則是在考察證據(jù)科學(xué)性、重要性及可行性基礎(chǔ)上，結(jié)合個人經(jīng)驗和患者治療需求制定最佳臨床決策，這有利于學(xué)生拓寬臨床和科研思路?？傊聦W(xué)習(xí)方式下，循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用打破了傳統(tǒng)教學(xué)中導(dǎo)師的權(quán)威地位，改變了以往簡單的“授—受”教學(xué)模式，教會學(xué)生主動獲取知識。同時，導(dǎo)師在病例準備、問題設(shè)計、參與討論、回答問題等活動中，促使自己不斷學(xué)習(xí)，查閱文獻，更新知識，并能在與學(xué)生的討論中受到有益的啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長。

作者：李永明 戴娟 楊振華 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室