神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)臨床教學(xué)方式實(shí)踐

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神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡手術(shù)的基本原理一致，都是將內(nèi)鏡通過微小切口送達(dá)病變，將手術(shù)區(qū)域通過成像系統(tǒng)傳導(dǎo)到監(jiān)視器屏幕，術(shù)者通過觀看監(jiān)視器完成手術(shù)操作。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代內(nèi)鏡照明更加完善，專門為內(nèi)鏡設(shè)計(jì)的器械也不斷增加，輔之以導(dǎo)航、神經(jīng)監(jiān)測、血管超聲等技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域的使用越來越廣。和顯微鏡一樣，內(nèi)鏡作為一種手術(shù)工具，在現(xiàn)代神經(jīng)外科中的作用極其重要。目前，國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院有許多針對醫(yī)學(xué)研究生使用的顯微鏡系統(tǒng)培訓(xùn)方法和教程，但是針對神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師的內(nèi)鏡系統(tǒng)培訓(xùn)方法仍然缺乏。因此，這些神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師對于神經(jīng)內(nèi)鏡非常陌生，也決定了他們在診治過程中必然會忽略內(nèi)鏡這一重要手術(shù)工具的應(yīng)用，從而在針對神經(jīng)外科疾病的武器庫中缺少了一個(gè)非常重要的工具。

神經(jīng)內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭[1]，因?yàn)椴僮餍枰鶕?jù)屏幕進(jìn)行，無論是手眼配合還是對二維平面的適應(yīng)，無論是內(nèi)鏡解剖、手術(shù)操作理念還是內(nèi)鏡儀器、器械的組成等，都是和顯微鏡、肉眼下手術(shù)完全不同的操作體系。所以，內(nèi)鏡手術(shù)操作的初級培訓(xùn)是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，傳統(tǒng)的手術(shù)圖譜結(jié)合多媒體的教學(xué)方法很難讓神經(jīng)外科研究生和神經(jīng)外科醫(yī)師理解和掌握這一領(lǐng)域的基本理論和操作技能。我院神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組為衛(wèi)生部神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)基地，在長期的教學(xué)過程中，結(jié)合理論和操作的教學(xué)實(shí)踐，形成了一套系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)體系。迄今為止，使用該教程培訓(xùn)神經(jīng)外科研究生20余名、神經(jīng)內(nèi)鏡?？漆t(yī)師近70名，積累了較豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并取得了較傳統(tǒng)教學(xué)方法更好的效果，總結(jié)如下。

1神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)概述

神經(jīng)內(nèi)鏡主要由鏡體、光源、成像系統(tǒng)、監(jiān)視器及圖像記錄裝置構(gòu)成。另外在手術(shù)中，還需要專門的沖水泵、內(nèi)鏡支撐臂等附件以及內(nèi)鏡專用手術(shù)器械。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢分為以下幾點(diǎn)：（1）對患者的手術(shù)創(chuàng)傷小。（2）在較深的術(shù)野，顯微鏡的光亮度已出現(xiàn)衰減，而神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離觀察病變，不受術(shù)野深度影響，可以為深部術(shù)野提供更好的觀察精細(xì)度，更利于精細(xì)手術(shù)。（3）內(nèi)鏡可以伸入手術(shù)野，把外科醫(yī)生的“眼睛”帶到以前無法想象能夠清晰看到的手術(shù)區(qū)域，對病變及其周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度觀察，手術(shù)視角觀察范圍和顯微鏡比較更為廣闊，并且可以通過變換方向和更換不同角度鏡體看到顯微鏡或肉眼無法看到的手術(shù)盲區(qū)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)專業(yè)性很強(qiáng)，對人員素質(zhì)、器械設(shè)備要求很高，與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)有很大的區(qū)別：（1）與顯微鏡下的三維圖像不同，內(nèi)鏡所見為二維圖像，需要長期的訓(xùn)練適應(yīng)（見圖1）；（2）內(nèi)鏡手術(shù)中術(shù)者需觀察監(jiān)視器屏幕手術(shù)，內(nèi)鏡下手眼分離操作需要長期的訓(xùn)練和重復(fù)才能得心應(yīng)手；（3）內(nèi)鏡手術(shù)器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，與腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等其他內(nèi)鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結(jié)構(gòu)更多，對器械精細(xì)程度要求更高，如果沒有足夠的訓(xùn)練難以熟練掌握；（4）光線從內(nèi)鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡頭端后方的區(qū)域，操作時(shí)不能利用視野后的解剖標(biāo)志，也需要進(jìn)行適應(yīng)。

目前適合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病主要有：腦室腦池疾病（包括腦積水、顱內(nèi)囊腫以及腦室與腦室旁腫瘤）、顱底疾?。òㄇ?、中、后顱窩諸如垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、膽脂瘤以及顱頸交界區(qū)等部位的病變）、脊柱脊髓疾病（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病以及脊髓空洞、脊髓栓系等疾病）以及其他病變（例如硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等）。

2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)

2.1基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)

要求掌握內(nèi)鏡操作系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術(shù)器械、內(nèi)鏡使用方法以及內(nèi)鏡儀器設(shè)備的組成及基本工作原理。熟悉適合神經(jīng)內(nèi)鏡治療的常見疾病如腦積水、顱內(nèi)囊腫、垂體瘤等的手術(shù)適應(yīng)證和相關(guān)基礎(chǔ)知識。

2.2基本技能學(xué)習(xí)

要求掌握神經(jīng)內(nèi)鏡常規(guī)器械的基本操作技能，主要目的是提高內(nèi)鏡下眼手分離協(xié)同操作的能力，熟悉常規(guī)器械的操作方式，適應(yīng)二維圖像與三維圖像的轉(zhuǎn)換。

2.3實(shí)踐技能學(xué)習(xí)

要求掌握基本內(nèi)鏡入路如經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)額角側(cè)腦室入路的操作步驟，了解某些常見適合神經(jīng)內(nèi)鏡治療疾病的手術(shù)操作步驟，并掌握內(nèi)鏡下局部解剖知識。

3神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級培訓(xùn)教學(xué)方法

針對神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的上述特點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的初級教學(xué)培訓(xùn)包括理論知識教學(xué)、基本技能教學(xué)、實(shí)踐技能教學(xué)三個(gè)方面的內(nèi)容。

3.1基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)

3.1.1神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)的基本構(gòu)成及使用

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡基本設(shè)備的原理、技術(shù)特點(diǎn)：如Hopkins系統(tǒng)的構(gòu)成、原理等；硬性內(nèi)窺鏡的光學(xué)性能參數(shù)包括視場角、視向角、分辨率等的定義和意義等；（2）基本附件的識別和基本功能：現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越復(fù)雜，附件也更加專業(yè)化。了解不同附件的功能、特點(diǎn)，掌握正確使用的方法，是成功進(jìn)行內(nèi)鏡操作的關(guān)鍵，所以對附件的學(xué)習(xí)和掌握必不可少；（3）不同類型神經(jīng)內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡手術(shù)器械的識別及使用方法：包括顱底內(nèi)鏡、腦室腦池內(nèi)鏡、脊柱脊髓內(nèi)鏡等；硬鏡和軟鏡；專用的磨鉆、雙極、顯微剪刀等。

3.1.2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)室設(shè)置

包括手術(shù)床、麻醉機(jī)、內(nèi)鏡系統(tǒng)相對位置關(guān)系、患者體位、術(shù)者位置等；不同類型、不同品牌神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及其附件在無菌條件下的連接方法。

3.1.3神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)理論

常見疾病內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)勢。

3.1.4基本內(nèi)鏡手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)操作過程

包括經(jīng)鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)、經(jīng)額角側(cè)腦室入路三腦室底造瘺手術(shù)。了解不同手術(shù)入路的內(nèi)鏡解剖特點(diǎn)及操作的基本步驟。

3.1.5神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢。

3.2基本技能教學(xué)與訓(xùn)練

主要分為模擬器、青椒模型、訓(xùn)練模型、動物模型操作，要求熟練掌握內(nèi)鏡專用抓鉗、剪刀、吸引器等常規(guī)器械的操作[2]。要求器械始終處于內(nèi)鏡視野的中央，著重提高內(nèi)鏡與器械協(xié)同操作的能力。

3.2.1適應(yīng)性練習(xí)

（1）干燥環(huán)境中取物（抓鉗使用練習(xí)）：模擬器中置黃豆、綠豆和小米，要求快速將三種物品分離，需全程在內(nèi)鏡下操作，動作要協(xié)調(diào)、穩(wěn)定（見圖2）；（2）水中取物（抓鉗使用練習(xí)）：內(nèi)容同上，但需在水中操作；（3）水中吸取物體（使用吸引器從水中吸取黃豆等物體）。

3.2.2內(nèi)鏡基本操作技能訓(xùn)練

（1）水中膜性結(jié)構(gòu)穿孔：模擬器中將保鮮膜用持物鉗和剪刀造瘺；（2）剪橡膠手套；模擬器中用持物鉗和剪刀將橡膠手套剪出特定形狀；（3）青椒操作（見圖3）：包括內(nèi)鏡下取青椒籽，剪除青椒隔膜，并注意周圍結(jié)構(gòu)的保護(hù)；（4）磨鉆使用練習(xí)：首先在肉眼下練習(xí)磨鉆使用，利用磨鉆在雞蛋殼上打磨，以不磨破雞蛋為佳，訓(xùn)練對磨鉆的控制，掌握磨鉆使用的力度和手感（見圖4）；利用動物骨標(biāo)本，磨出預(yù)定的圖案；然后在內(nèi)鏡下練習(xí)磨鉆使用，在模擬器中用磨鉆打磨，練習(xí)內(nèi)鏡下狹窄空間內(nèi)對磨鉆的控制；（5）訓(xùn)練模型：使用鼻竇內(nèi)窺鏡訓(xùn)練模型練習(xí)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)操作，熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和操作特點(diǎn)；腦室鏡操作訓(xùn)練模型練習(xí)三室底造瘺術(shù)的手術(shù)操作；（6）動物模型：大鼠腹腔注水后，練習(xí)腦室鏡下止血、分離等操作。

3.3實(shí)踐技能教學(xué)與訓(xùn)練

3.3.1尸頭示教與操作

取新鮮尸頭標(biāo)本，灌注后，額部Kocher點(diǎn)鉆孔，腦針穿刺腦室，引入導(dǎo)尿管，緩慢、多次注入約60ml生理鹽水，靜置一周后腦室擴(kuò)大即成腦積水標(biāo)本[3]。（1）尸頭示教內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路：主要包括：①鏡下剪鼻毛；②顯露下鼻甲、中鼻甲、咽后壁和咽鼓管咽口；③分離并顯露蝶篩隱窩、上鼻甲和蝶竇開口；④切開鼻中隔黏膜，磨除蝶竇前壁；⑤磨除蝶竇間隔，顯露鞍底、視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩和斜坡凹陷（見圖5）；⑥磨除鞍底，顯露鞍底硬膜，⑧切開硬膜，顯露垂體。內(nèi)鏡下側(cè)腦室入路：經(jīng)冠狀縫前1cm，旁開3cm為中心，切開頭皮，顱骨鉆孔，向兩外耳孔假象聯(lián)線穿刺腦室置入內(nèi)鏡觀察側(cè)腦室、室間孔、脈絡(luò)叢和第三腦室底等結(jié)構(gòu)。（2）尸頭操作同上順序練習(xí)內(nèi)鏡下操作，辨認(rèn)入路相關(guān)的解剖標(biāo)志。結(jié)合理論加深對于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作的理解。學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本操作，包括腦室穿刺、內(nèi)鏡外鞘穿刺、內(nèi)鏡置入等。

3.3.2觀摩手術(shù)

內(nèi)鏡的手術(shù)特點(diǎn)之一是術(shù)者觀看屏幕操作，這一特點(diǎn)非常有利于進(jìn)行手術(shù)觀摩教學(xué)（見圖6）。神經(jīng)內(nèi)鏡初級技術(shù)培訓(xùn)的觀摩手術(shù)主要有：①第三腦室底造瘺術(shù)，②經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，③鞍上囊腫－腦室－腦池造瘺術(shù)，④蛛網(wǎng)膜囊腫－腦池造瘺術(shù)?？梢赃M(jìn)一步增強(qiáng)對神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作的感性認(rèn)識。

4神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級培訓(xùn)教學(xué)的效果

使用該教程對20余名神經(jīng)外科研究生以及近70名神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行初級培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月，均能達(dá)到上述教學(xué)目標(biāo)。

總之，通過我們的系統(tǒng)初級神經(jīng)內(nèi)鏡教學(xué)方法，可以使得年輕神經(jīng)外科醫(yī)生對內(nèi)鏡體系、內(nèi)鏡手術(shù)模式、內(nèi)鏡基礎(chǔ)理論、常見內(nèi)鏡疾病內(nèi)鏡手術(shù)方法和內(nèi)鏡手術(shù)的適用疾病種類等有一個(gè)完整和清晰的認(rèn)識，并通過實(shí)踐操作初步掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)器械使用的方法和技巧，對于初級神經(jīng)外科醫(yī)師的臨床手術(shù)技能教學(xué)大有益處，值得有條件的醫(yī)學(xué)教學(xué)單位推廣普及。