整合醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)在關(guān)系
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1整合醫(yī)學(xué)相關(guān)理論
1.1整合醫(yī)學(xué)的提出背景
就人類的醫(yī)學(xué)發(fā)展史而言，已經(jīng)歷了3000余年。前期醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出“合”的特點(diǎn)，可叫做“最初的整合醫(yī)學(xué)”。在探討生命科學(xué)領(lǐng)域以及現(xiàn)代化醫(yī)療迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)學(xué)亦呈現(xiàn)出分科日益細(xì)化的格局。由原始的基礎(chǔ)、臨床以及預(yù)防性的主要醫(yī)學(xué)區(qū)分，逐步地過渡至三級的醫(yī)學(xué)科，當(dāng)前，又出現(xiàn)了更加細(xì)致的區(qū)分。?？频募?xì)化在一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)治的效率及其精準(zhǔn)度，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，然而，也導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)學(xué)科知識日益瑣碎化、零散化，從而加大了臨床學(xué)診斷的難度。同時(shí)，醫(yī)學(xué)范式的變革、民眾的健康觀念持續(xù)性地強(qiáng)化，診治開支的遞增，致使愈來愈多的醫(yī)學(xué)工作者意識到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)再次進(jìn)行“合”的改善。
1.2整合醫(yī)學(xué)的概念問世
17世紀(jì)時(shí)的西方“整體論”哲學(xué)觀念可以說替整合醫(yī)學(xué)的提出打下了理論的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)范疇主要體現(xiàn)出多個(gè)學(xué)科的醫(yī)治情況?！疤娲t(yī)學(xué)”（alternativemedicine）通過“關(guān)鍵詞”的方式首次發(fā)表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世紀(jì)80年代晚期，《柳葉刀》（Lancet）刊登了題為“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的論著，在醫(yī)學(xué)界引起了廣泛的討論，由此，替代式醫(yī)學(xué)日漸普及開來。不久，美國的醫(yī)學(xué)界便通過官方平臺了此概念，并成立了“美國補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)國家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通過現(xiàn)代化主流的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)精華加以有效性地整合，從而沖破醫(yī)學(xué)界發(fā)展過程中所受到的束縛，進(jìn)而獲取防治各類慢病效果的目標(biāo)。美國整合醫(yī)學(xué)委員會(huì)（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促進(jìn)了整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)度。國內(nèi)整合醫(yī)學(xué)概念起源于上個(gè)世紀(jì)的90年代。其后，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》刊物在2009年的11月倡議、國內(nèi)六家學(xué)會(huì)共同創(chuàng)辦了第一屆“醫(yī)學(xué)整合”的相關(guān)主題大會(huì)，鮮明地公布了醫(yī)學(xué)整合的概念，主要涉及到臨床學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防性醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等不同學(xué)科之間的整合，另外，也將醫(yī)學(xué)和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京舉辦了有關(guān)整合醫(yī)學(xué)的論壇會(huì)議，構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的思想逐漸成型，同時(shí)，還提出了整體整合醫(yī)學(xué)（holisticintegrativemedicine，HIM）的定義，即基于人的整體性視角，把醫(yī)學(xué)范疇中最為領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容以及臨床學(xué)各個(gè)?？浦凶罹邔?shí)效性的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有機(jī)的整合，且基于現(xiàn)實(shí)性的人的心態(tài)、社會(huì)環(huán)境等多個(gè)維度展開整修、調(diào)和，從而使其與人類的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是說，整合醫(yī)學(xué)不單單提出如何看“病”，而且更應(yīng)是看“患者”的一種方法論。它的理論前提為基于醫(yī)學(xué)觀、整體觀以及整合觀等多個(gè)視角，把人看作自足完整體，且把人放置于更為宏觀的總體境遇下（涉及到社會(huì)環(huán)境以及人的心態(tài)等維度）展開分析，從而把研究醫(yī)學(xué)所獲得的數(shù)據(jù)及其證據(jù)還原為本相，把診療實(shí)踐所獲取的結(jié)果提煉、總結(jié)為臨床的經(jīng)驗(yàn)，把臨床的探索過程中形成的技藝凝練為醫(yī)術(shù)，通過實(shí)際、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)術(shù)等領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)性的臨床實(shí)踐，據(jù)此構(gòu)建起整合醫(yī)學(xué)體系[1]。
2整合醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系及其價(jià)值分析
2.1源于急診醫(yī)學(xué)的整合醫(yī)學(xué)
從當(dāng)前學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)來看，廣泛性的共識是整合醫(yī)學(xué)應(yīng)起源于急診醫(yī)學(xué)[2]。不管是病理的生理學(xué)領(lǐng)域，抑或是臨床學(xué)癥狀，病癥的急性期和慢性期均存在著差異。很多病癥的預(yù)后情況均決定于起初的幾個(gè)小時(shí)時(shí)間段的診斷效果。不少的病癥類型有醫(yī)治的時(shí)間窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行溶栓或是12h之內(nèi)開展干預(yù)式醫(yī)治所達(dá)到的療效會(huì)更加明顯，超出醫(yī)治的時(shí)間窗，則會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)壞死了的心肌無法復(fù)原；腦梗死患者則應(yīng)在3h之內(nèi)及時(shí)將血管打通，不然患者容易發(fā)生終身偏癱的后果。從歷史的發(fā)展來看，早在一戰(zhàn)之際，學(xué)術(shù)界即已出現(xiàn)了拯救急性病創(chuàng)的“黃金一個(gè)小時(shí)”的聲音。又如各種休克等疾病，都要求醫(yī)護(hù)工作人員盡可能地爭分奪秒。實(shí)際上，從醫(yī)療的角度而言，搶救急性式心肌梗死患者即是在進(jìn)行“整合”，即將導(dǎo)管室、急診科以及心內(nèi)科等加以整合起來處理，從而確保診治心肌梗死患者處于無縫隙式的最短流程狀態(tài)之中，不拖延救治的寶貴時(shí)間，盡可能地規(guī)避出現(xiàn)壞死的心肌進(jìn)一步惡化的后果。又如，患有急性高血壓病癥的患者，也許他原先便患有冠心病、腎衰以及腦出血?jiǎng)用}夾層等數(shù)項(xiàng)癥狀，至少關(guān)涉到3個(gè)?？疲t(yī)治的對策依照基礎(chǔ)病變的類型而出現(xiàn)一定的差異，部分病癥諸如動(dòng)脈夾層以及腦出血等類型若無法盡快地降低患者體內(nèi)的血壓，那么預(yù)后效果是極為不盡人意的；對于患有急性缺血性卒中的患者而言，過度降低患者血壓的話，也許會(huì)造成腦缺血癥狀加重的后果。急性階段的病癥類型大部分和危重病屬于并發(fā)癥，而治療這一類患者始終都并非屬于全科式醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，而從屬于更為高層次的醫(yī)學(xué)類型。對急診醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合主要是在病癥的緊急危重階段，把最為領(lǐng)先的醫(yī)療理論內(nèi)容及其措施加以合理地整合，最終達(dá)到院前—院內(nèi)以及急診ICU的三個(gè)流程的無縫式連接的診療模式，從而為整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的構(gòu)建提供了可行性的借鑒范式
2.2串聯(lián)式、并聯(lián)式、交聯(lián)式的多元化關(guān)系及其價(jià)值
2.2.1將癥狀還原成疾病，將器官還原成患者，強(qiáng)化串聯(lián)式的整合價(jià)值
病癥與體征被視作診療的關(guān)鍵性線索，然而，病癥和疾病并不是等同的。急診醫(yī)學(xué)體系中，還須將其還原為病癥。急診醫(yī)學(xué)須充分地意識到器官出現(xiàn)的畸變可能僅僅為全身病癥的局部性體現(xiàn)，受到體內(nèi)外數(shù)項(xiàng)因子的影響，因此，還須把器官還原成患者[3]。在臨床學(xué)中，病癥—體征—體檢—診治—醫(yī)治—預(yù)防形成了串聯(lián)式整合模式，而此模式又是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐最為頻繁的一類整合模式。比如，胸悶且氣急的患者，也許患有氣胸、肺炎或是胸腔的積液等癥狀，然而，也許還患有急性冠脈的綜合征、休克式微循環(huán)受到障礙時(shí)對應(yīng)的酸中毒患者機(jī)體出現(xiàn)代償式反應(yīng)[4]。急危且病情嚴(yán)重的患者一般急性癥狀比較多，變化迅速，臨床的癥狀多元化，這就對急診科醫(yī)生提出了相關(guān)的要求，即不可以僅僅診治局部性的病變，同時(shí)還須從患者多樣性的病癥之中，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵性的癥狀以及核心的問題，展開全方位的診療，據(jù)此展開辨證施治方案，及時(shí)地實(shí)施有效性的對策緩解患者的病痛程度。
2.2.2由檢查至臨床，由藥師至醫(yī)師，強(qiáng)化并聯(lián)式的整合價(jià)值
急診醫(yī)護(hù)工作人員在診治患者時(shí)，不可以僅僅借助于化驗(yàn)以及影像的檢查情況，須基于患者的病史、疾病、體征以及輔助性檢查的結(jié)果展開綜合化的研究，且針對性地加以取舍。同時(shí)，亦不可以只是開藥方與處方。和前文所提及的串聯(lián)式整合相比，采取并聯(lián)式的整合方式所關(guān)涉到的因子更加多，關(guān)系亦更加復(fù)雜化，因此，急診處的醫(yī)護(hù)工作人員須具備更全方面的思維系統(tǒng)，診治的對策也應(yīng)更具有層次性，如此才能夠體現(xiàn)出整合醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)中的價(jià)值[4]。比如，在診治急性凝血功能障礙患者時(shí)，須綜合性地顧及到某個(gè)血?dú)獾难芯恐笜?biāo)是否出現(xiàn)了異常現(xiàn)象，所體現(xiàn)出的是患者機(jī)體的功能變化，且基于整體的層面上對呼吸的功能及其病理情況加以分析，據(jù)此精確地發(fā)現(xiàn)測試報(bào)告內(nèi)存在著錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，在綜合研究后，確定適宜的臨床方案。急診醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化臨床學(xué)的程度，必須強(qiáng)化具體看病時(shí)的幾個(gè)核心步驟，包括看、摸、叩與聽等最為基本的臨床學(xué)基礎(chǔ)功，做好必要的培訓(xùn)和實(shí)踐工作，尤其是新手必須跟著上級醫(yī)生認(rèn)真地學(xué)習(xí)。潛心研讀醫(yī)學(xué)教材以及最新的學(xué)術(shù)界的研究成果，積極思索，通過臨床的實(shí)踐切實(shí)地提高自己，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納和總結(jié)，真正地形成整合醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維[5]。另外，循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生須意識到把數(shù)據(jù)還原為現(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵作用，在臨床實(shí)踐中保持著思考的態(tài)勢，把零碎化狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為能夠參考和借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，且總結(jié)為經(jīng)驗(yàn)指南，再通過更高層次的實(shí)踐、思索，形成良性循環(huán)，構(gòu)建全方位的理論知識系統(tǒng)[6]?？梢?，通過并聯(lián)式能夠凸顯出整合醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在。
2.2.3密切觀測，快速行動(dòng)，強(qiáng)化交聯(lián)式的整合價(jià)值
急診醫(yī)學(xué)通常會(huì)碰到病情非常復(fù)雜化的患者，尤其是急危病例時(shí)，對病癥所產(chǎn)生影響的各個(gè)因子會(huì)出現(xiàn)一定的改變，主要體現(xiàn)在復(fù)雜性，甚至可以說是雜亂的，此時(shí)，即要求急診醫(yī)護(hù)工作人員擁有一定的交聯(lián)式整合能力，盡可能地強(qiáng)化形象方面的思維能力。這也是整合醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要價(jià)值[7]。事實(shí)上，只有這樣，才可以掌握搶救的流程，從而確保診斷的成功，此可以說是整合醫(yī)學(xué)所達(dá)到的最高程度。出于實(shí)時(shí)提供便捷而又高效性的急救方面的資源，當(dāng)下國內(nèi)不少急救機(jī)構(gòu)中心處都設(shè)置監(jiān)護(hù)危重疾病的病房。至于國外很多發(fā)達(dá)的國家地區(qū)醫(yī)院所安排的急診室復(fù)蘇床單元均設(shè)置了系統(tǒng)完善的監(jiān)護(hù)型設(shè)施，可以同步地對患者的重要體征及其器官展開監(jiān)護(hù)及評價(jià)[8]。根據(jù)相關(guān)的研究表明，危重疾病醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)如下[9]：①若患者患病程度嚴(yán)重，應(yīng)在“黃金時(shí)間段”內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的診療，盡可能地規(guī)避殘疾甚至是病亡的后果；②與內(nèi)、外專科的工作者相比，通過危重疾病的特殊訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)工作者，能夠更為迅速而又高效地處置危重疾病的患者。急診患者病情具有多樣性，同時(shí)處于多變的狀態(tài)，而急診搶救本身強(qiáng)調(diào)的是時(shí)限性，即盡量地要縮短院前以及院內(nèi)進(jìn)行診療時(shí)間上的延誤。因此，醫(yī)護(hù)工作者須密切地關(guān)注患者病情的改變情況，快速地采納高效性的診治方案，在開展串聯(lián)式或是并聯(lián)式思維之際，應(yīng)在頭腦里快速地構(gòu)建起患者的結(jié)局及其總體性的形象，據(jù)此采納高效性的措施來挽救患者的生命。
2.3整體性的醫(yī)學(xué)架構(gòu)體系及其功能價(jià)值觀
人體中所有的器官是一個(gè)互相影響與協(xié)調(diào)的統(tǒng)一整體[10]。臨床學(xué)上不少的綜合征與病癥均會(huì)關(guān)涉到不少的組織器官，若無法基于整體的視角來對病癥的實(shí)質(zhì)進(jìn)行認(rèn)知的話，極有可能造成診療上的遺漏、錯(cuò)誤甚至是診療時(shí)間的貽誤。以往醫(yī)學(xué)的專科區(qū)分前提為解剖體系。形成對比的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)區(qū)分愈來愈細(xì)致，但是，分得過細(xì)又會(huì)弱化不同體系病癥內(nèi)部的交叉關(guān)系，必然導(dǎo)致專業(yè)醫(yī)學(xué)理念與思維模式存在著欠缺，即基于各個(gè)專科來分析急危病重并不能促進(jìn)醫(yī)療的質(zhì)量[11]。在化解急危重癥疾病比較復(fù)雜化的醫(yī)療難題之際，急診醫(yī)生須凸顯出理論和實(shí)踐相聯(lián)系的特征，借助于綜合化的分析填補(bǔ)?？菩歪t(yī)生診斷所存在的不足。多個(gè)器官就功能方面本身而言，存在著欠缺綜合征，其病亡率非常高，因此，須積極地進(jìn)行醫(yī)治，從而挽救患者的生命健康。這也為急診醫(yī)生提出了樹立整體觀的要求，盡量全方位地進(jìn)行精確推斷。醫(yī)治時(shí)，醫(yī)生應(yīng)基于患者具體的病情程度進(jìn)行對癥下藥，應(yīng)有重點(diǎn)地展開，規(guī)避顧此失彼從而加重患者的病情。比如，檢查急性胰腺炎時(shí)，除卻腹部的體征、血鈣以及胰酶等一系列指標(biāo)之外，還須對肝臟、心血管、肺部以及腎臟等主要的臟器功能進(jìn)行評價(jià)。
2.4與時(shí)俱進(jìn)地凸顯出醫(yī)療的技能價(jià)值
當(dāng)前，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)出日新月異的趨勢。民眾愈來愈深刻地認(rèn)識到了疾病內(nèi)在的規(guī)律，同時(shí)醫(yī)學(xué)界也不斷地研發(fā)出了效果更佳的臨床治療方案，其中，部分診療措施甚至可以說是完全顛覆了原先的理念[12]。比如，在傳統(tǒng)的觀念看來，若患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)輸入的是等張晶體液或是膠體液，目的在于在較短的時(shí)間內(nèi)盡快地恢復(fù)有效的血容量，從而讓患者的血壓盡快地恢復(fù)到正常的水平，從而確保臟器與組織的及時(shí)、必要灌注，規(guī)避出現(xiàn)休克的進(jìn)一步惡化。然而，在臨床學(xué)實(shí)踐日益深入的背景下，醫(yī)學(xué)界又有新的認(rèn)識，即前期迅速而又大量地輸進(jìn)晶體液之后，會(huì)進(jìn)一步地加大患者呼吸功能上的障礙，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)紊亂，造成出血量遞增，從而誘發(fā)氧輸送欠缺以及低溫等一系列的并發(fā)癥。液體的復(fù)蘇比沒有復(fù)蘇或是積極性復(fù)蘇能夠顯著地降低傷員再出血量及其死亡率。此即要求急診醫(yī)護(hù)人員在自己的工作之余自覺地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識及其技能，更新自己的醫(yī)學(xué)觀，以整合醫(yī)學(xué)理念來取代以往的醫(yī)學(xué)觀，凸顯出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)療技能價(jià)值。
2.5基于組織的管理渠道借助于整合醫(yī)學(xué)促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展
從以上分析可知，整合醫(yī)學(xué)具有突出的價(jià)值，因此，應(yīng)大力倡導(dǎo)急診科室設(shè)置多個(gè)學(xué)科聯(lián)合式的會(huì)診體制，組織各個(gè)專業(yè)的專家學(xué)者共同開會(huì)探討，化解存在著的醫(yī)學(xué)難題，把醫(yī)學(xué)的?？萍捌鋵I(yè)區(qū)分過于細(xì)化以及醫(yī)學(xué)的理論內(nèi)容過于瑣碎化的格局加以扭轉(zhuǎn)。例如，某家醫(yī)院在急救多人砷中毒的案例時(shí)，醫(yī)教科通過急診科的會(huì)診機(jī)構(gòu)中心，聯(lián)系多個(gè)學(xué)科的專家學(xué)者一同會(huì)診，涉及到消化科、急診科、呼吸科、神經(jīng)科、血液科、檢驗(yàn)科等多個(gè)科室的討論，同時(shí)還包括病理生理研究室、院外的有色金屬研究所的相關(guān)專家，通過大家的齊心協(xié)力，在較短的時(shí)間內(nèi)確定了一整套完備的檢測醫(yī)療的計(jì)劃，進(jìn)而由急診科室的醫(yī)護(hù)人員馬上采取急救的措施，從而盡快地挽救了大家的生命[13]。可見，整合醫(yī)學(xué)的價(jià)值是不可小覷的。
3結(jié)語
整合醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的是整體性和局部性的統(tǒng)一，關(guān)注多個(gè)因素以及多種方式之間的有機(jī)融合，從而為化解臨床的醫(yī)學(xué)難題提供了創(chuàng)新式的觀念。本論文基于整合醫(yī)學(xué)的視角對整合醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)在關(guān)系及其價(jià)值展開了系統(tǒng)化的分析。作為以往醫(yī)學(xué)理念的革新，整合醫(yī)學(xué)在整個(gè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，由?？苹^渡至整體化的新發(fā)展時(shí)期，應(yīng)大力在急診醫(yī)學(xué)范疇中有意識地融入整合醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論內(nèi)容。
作者：馬雪 翟桂蘭 周世輝 單位：錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院