淺談透視醫(yī)學(xué)存在的問(wèn)題
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1影像醫(yī)師角色的定位與錯(cuò)位
以往，人們對(duì)于醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的關(guān)注集中在倫理道德層面的居多。熱點(diǎn)話題包括影像醫(yī)師的職業(yè)操守；選擇檢查的必要性與合理性；患者隱私保護(hù)和知情權(quán)；輻射劑量的安全性等等。實(shí)際上，在醫(yī)療實(shí)踐中，還存在著一個(gè)被人們長(zhǎng)期忽視的問(wèn)題，那就是醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師的定位。影像醫(yī)師實(shí)際承擔(dān)了臨床醫(yī)師的部分職能，多數(shù)三級(jí)醫(yī)院放射科均已設(shè)置了介入治療病房和護(hù)理單元；但在體制和管理上，絕大多數(shù)醫(yī)院，依然將醫(yī)學(xué)影像納入醫(yī)療技術(shù)部門(mén)。名不正則言不順，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在放射科開(kāi)展已有多年，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于肺內(nèi)實(shí)質(zhì)或間質(zhì)性病變的確診價(jià)值極大。但影像醫(yī)師為此要面對(duì)的困難是多方面的，比如，術(shù)前的麻醉藥品獲得使用；當(dāng)術(shù)中發(fā)生氣胸或出血等并發(fā)癥。作為影像科醫(yī)師身份，能不能制定緊急處置方案？能不能下?lián)尵人幤肥褂冕t(yī)囑？再比如，當(dāng)增強(qiáng)掃描中，發(fā)生碘過(guò)敏反應(yīng)后，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救預(yù)案，第一時(shí)間通知相關(guān)臨床科室人員參與搶救。這無(wú)疑是正確的。但在執(zhí)行中，在搶救人員未到場(chǎng)的這段時(shí)間，影像醫(yī)師進(jìn)行急救措施的權(quán)限是什么？其行為有沒(méi)有超越執(zhí)業(yè)內(nèi)容而失去合法性？目前在很多醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理上，并沒(méi)有明確規(guī)定。從而給患者和術(shù)者均帶來(lái)了不必要的診療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的隱患。對(duì)此，有人提出，應(yīng)參考臨床專(zhuān)業(yè)在這一問(wèn)題解決上的成功經(jīng)驗(yàn)。將影像醫(yī)師的影像診斷資質(zhì)，有創(chuàng)操作資質(zhì)與治療處置資質(zhì)區(qū)別化管理；心內(nèi)科醫(yī)師，從事心臟介入治療需要專(zhuān)門(mén)的認(rèn)證，影像醫(yī)師從事有創(chuàng)性診療活動(dòng)，也可以給予專(zhuān)門(mén)的認(rèn)證，并且與醫(yī)院等級(jí)管理相結(jié)合，建立更為嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)審查與準(zhǔn)入制度。影像醫(yī)師所提供的診斷意見(jiàn)，臨床醫(yī)師有甄別的權(quán)利，也有不予采納或提出質(zhì)疑的選項(xiàng)，這種防火墻式的安排十分必要，它清晰界定了兩者在診療環(huán)節(jié)中的權(quán)力和責(zé)任。因此，任何對(duì)影像醫(yī)師臨床化管理持有的擔(dān)心是不必要的。同樣，如果對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像臨床屬性認(rèn)識(shí)不足，就不能有效調(diào)動(dòng)影像醫(yī)師的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，不能充分激發(fā)影像醫(yī)師的進(jìn)取心和責(zé)任感?，F(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備發(fā)揮的作用就會(huì)大打折扣，從而導(dǎo)致消極后果。醫(yī)學(xué)影像與臨床間普遍缺乏有效的溝通、聯(lián)系和反饋機(jī)制，在一定程度上導(dǎo)致了兩者在診斷流程間的“錯(cuò)位”。影像診斷區(qū)別于其他醫(yī)療技術(shù)診斷的一個(gè)重要特征，就是它的形成過(guò)程并不局限在影像分析本身，還要結(jié)合患者的個(gè)人資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等多種信息，最終形成診斷結(jié)論。它與臨床診斷往往具有高度的一致性。而實(shí)際工作中，影像醫(yī)師面臨的，往往只有一張不夠詳實(shí)的申請(qǐng)單，臨床信息的收集十分困難；臨床醫(yī)師拿到的，也只有一紙?jiān)\斷結(jié)論和經(jīng)過(guò)處理、取舍后的圖像膠片，影像資料的閱讀不夠全面。其實(shí)，高度專(zhuān)科化的臨床醫(yī)師，往往認(rèn)為原始的影像信息更有價(jià)值。筆者所在醫(yī)院的許多心內(nèi)科醫(yī)師，會(huì)經(jīng)常來(lái)到放射科，對(duì)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computedtomographyangi－ography，CTA）數(shù)據(jù)，自己動(dòng)手進(jìn)行重建和重組處理，完成介入手術(shù)前的準(zhǔn)備。其實(shí)，解決這一問(wèn)題的方案并不復(fù)雜：將影像科的圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）和臨床科室電子病歷管理系統(tǒng)（electronicmedicalrecord，EMR）進(jìn)行有限的開(kāi)放和授權(quán)，以消除兩者間在信息流上的障礙；將電子病歷中影像診斷部分納入到病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而使影像醫(yī)師努力提高診斷的質(zhì)量和診斷報(bào)告符合率；將手術(shù)，病理結(jié)果與出院診斷實(shí)時(shí)傳輸至PACS，幫助影像醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)總結(jié)和持續(xù)性改進(jìn)。
2影像診斷主體的越位和失位
質(zhì)量取決于多方面因素的影響。除去技術(shù)水平外，診斷工作者持有的工作理念尤為重要。影像診斷者肩上有雙重的責(zé)任，一是對(duì)患者負(fù)責(zé)，二是對(duì)臨床負(fù)責(zé)。兩者必須兼顧。所謂越位，就是忽視了對(duì)臨床的責(zé)任，表現(xiàn)為診斷中的主觀性較大，過(guò)度凸顯了影像診斷的作用；在沒(méi)有充分證據(jù)的情況下，輕易排除可能性稍小的診斷；或輕率得出了唯一性的診斷；甚至對(duì)臨床診斷路徑形成干擾和誤導(dǎo)，并導(dǎo)致誤診發(fā)生。查閱影像診斷報(bào)告，診斷部分諸如“左腎透明細(xì)胞癌”，“右頂葉彌漫型膠質(zhì)瘤（三級(jí)）”的“準(zhǔn)病理式”用語(yǔ)比比皆是；描述部分類(lèi)似“左上肺可見(jiàn)一腫塊影”的“純主觀式”的詞匯屢見(jiàn)不鮮。何為失位，就是漠視了對(duì)患者的責(zé)任，其認(rèn)知尚停留在影像是輔助性診斷的觀念，表現(xiàn)為自身不愿承受壓力或過(guò)度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，反映在診斷報(bào)告中往往莫衷一是，含糊其辭，內(nèi)容空洞，推卸責(zé)任。將檢出的一些有價(jià)值的征象簡(jiǎn)化處理。其結(jié)果是，延緩了診療流程，或增加了患者的負(fù)擔(dān)。因此才有了超聲報(bào)告建議做CT檢查，CT報(bào)告建議做MRI檢查，MRI報(bào)告請(qǐng)結(jié)合臨床這樣的情景模式在許多患者身上反復(fù)上演。從表面看，這兩種現(xiàn)象反映了不同的極端，看似矛盾。實(shí)際上，二者本質(zhì)上卻沒(méi)有什么不同。影像醫(yī)師的工作態(tài)度與當(dāng)前的行醫(yī)環(huán)境惡劣也存在一定的關(guān)系。作為醫(yī)院和科室管理者，應(yīng)該給影像醫(yī)師打造更為寬松的工作氛圍，健康的學(xué)科文化。把握好技術(shù)失誤與責(zé)任失誤的尺度，引導(dǎo)青年醫(yī)師既有認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的責(zé)任感，又有大膽探索、科學(xué)求證、不斷完善的進(jìn)取心。在實(shí)際工作中，診斷的越位和失位除了外部因素的影響，還受醫(yī)師自身能力限制。影像醫(yī)師欠缺系統(tǒng)的臨床知識(shí)背景，需要在工作中加以學(xué)習(xí)和充實(shí)，影像征象辨識(shí)等基本功也需要在實(shí)踐中不斷積累和強(qiáng)化。影像醫(yī)學(xué)生從學(xué)校教育到入科后培訓(xùn)間缺乏有效銜接。新分配人員沒(méi)有系統(tǒng)化專(zhuān)項(xiàng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行不到位，甚至有一部分還停留在口授心傳的層面。這一現(xiàn)象在基層醫(yī)院猶為突出。上述問(wèn)題的解決，除了持續(xù)崗位培訓(xùn)，規(guī)范績(jī)效考核等手段外，現(xiàn)實(shí)的措施是要落實(shí)雙簽字制度，對(duì)夜間或急診報(bào)告的再審核制度。加強(qiáng)對(duì)低年資醫(yī)師報(bào)告的審核和監(jiān)督，保障醫(yī)療單位影像質(zhì)量的穩(wěn)定性。
3診斷與技術(shù)的移位與換位
區(qū)別于傳統(tǒng)放射學(xué)的重要變化，就是強(qiáng)調(diào)從對(duì)患者的準(zhǔn)備，到圖像的采集、重建、重組處理，直至傳輸、打印各個(gè)環(huán)節(jié)均要與診斷工作有效結(jié)合。由于多數(shù)情況下，圖像的價(jià)值既取決于質(zhì)量控制指標(biāo)，同時(shí)還必需符合診斷的需要。這就要求診斷工作必須盡早介入，全程參與。因此，技術(shù)與診斷在實(shí)際工作中，也在不斷發(fā)生著移位與換位。技術(shù)人員必須具備一定的診斷知識(shí)基礎(chǔ)，診斷人員也應(yīng)掌握設(shè)備運(yùn)行原理和圖像采集方法。流程中，兩者之間的對(duì)接存在的任何縫隙都是產(chǎn)生問(wèn)題的隱患。非但如此，還要求彼此間有一定程度的重疊和穿插，也就是我們所說(shuō)的換位。從工作流程上看，處于醫(yī)學(xué)影像主體部分的診斷人員，其工作品質(zhì)在相當(dāng)程度上，受到上游技術(shù)人員的制約，形成了做什么樣的圖像就出什么的結(jié)果的局面。因?yàn)?，影像中的新技術(shù)非常多，何時(shí)應(yīng)用，怎么應(yīng)用，技術(shù)人員確實(shí)很難把握。筆者前幾天還碰到這樣一個(gè)病例，一位患者行顱腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉有一個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶，這樣的征象可以是腦膿腫，也可以是腫瘤囊性變。實(shí)際上，只要增加一個(gè)彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）序列就可以進(jìn)行鑒別。但當(dāng)進(jìn)入診斷環(huán)節(jié)時(shí)，患者已離開(kāi)多時(shí)。只能是再次預(yù)約，到第二天，才最終完成診斷。即便不考慮提高工作效率和降低檢查成本，在這一段時(shí)間里，如果患者發(fā)生了意外，是多么令人痛心的一件事?，F(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，由于檢查流量過(guò)大，檢查過(guò)程和患者停留時(shí)間都大大縮短，有些醫(yī)院在MR檢查時(shí)，為了節(jié)約上下檢查床時(shí)間，甚至讓下一位檢查者，提前進(jìn)入檢查室，在高磁場(chǎng)與高噪聲的環(huán)境中，目睹前一位患者檢查，提前“候診”。MRI檢查中，基本上是掃描程式化、菜單化，欠缺個(gè)體性和差異性。值得注意的是，在基層醫(yī)院和檢查量較小的醫(yī)院，由于普遍采用醫(yī)師值機(jī)，這種現(xiàn)象反而很少見(jiàn)，醫(yī)師值機(jī)就是在技師操作時(shí)，有醫(yī)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)和觀察。只是近年來(lái)，這種好的工作模式?jīng)]有得到重視和落實(shí)。實(shí)際上，這是強(qiáng)化醫(yī)技配合的最為有效的手段。其他的舉措還應(yīng)包括：增加環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)師或?qū)徍酸t(yī)師不僅要對(duì)報(bào)告質(zhì)量提出評(píng)價(jià)，同時(shí)還要對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行考核，對(duì)存在的質(zhì)量缺陷要隨時(shí)給予反饋。新版的PACS二線審核界面上，都增加了圖片質(zhì)量評(píng)價(jià)的選項(xiàng)。強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)配合意識(shí)，對(duì)技術(shù)人員進(jìn)行常態(tài)化診斷理論學(xué)習(xí)，對(duì)診斷人員增加技術(shù)培訓(xùn)。各種業(yè)務(wù)交流活動(dòng)要統(tǒng)一安排，不能各自為陣。在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，影像技術(shù)和影像診斷的融合應(yīng)該是一種趨勢(shì)，因?yàn)樗厢t(yī)學(xué)影像發(fā)展的潮流，有利于給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
作者：劉照紅 單位：延安大學(xué)附屬醫(yī)院